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| Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 028/019 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Bei Jugendlichen und Erwachsenen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome zeigen, kann die Diagnose nach DSM-IV durch den Zusatz "in partieller Remission" spezifiziert werden. ICD-10 macht folgende Unterscheidungen:
Informationen vom Kindergarten/von der Schule
mit Einverständnis der Eltern (telefonisch, direkter Kontakt, Berichte oder Fragebogen)
Verhaltensbeobachtung
des Kindes/Jugendlichen während der Exploration sowie während körperlicher und psychologischer Untersuchungen hinsichtlich des Auftretens hyperkinetischer Symptomatik (Symptome der hyperkinetischen Störung müssen jedoch nicht unbedingt beobachtbar sein).
Informationen vom Kindergarten bzw. der Schule über den Störungsverlauf, soweit beurteilbar.
Abb. 34: Entscheidungsbaum für die Diagnose hyperkinetischer Störungen
Exploration der Eltern, Informationen vom Kindergarten/von der Schule und Exploration des Patienten
Intelligenz-, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik zur Abklärung von Intelligenzminderung, umschriebenen Entwicklungsstörungen oder Lernstörungen, soweit indiziert (s. Kap. 2.5).
Informationen vom Kindergarten/von der Schule
Körperliche Untersuchung des Patienten
Apparative Labordiagnostik
Zu achten ist auf mögliche begleitende körperliche Erkrankungen, z.B. Störungen des Schilddrüsenstoffwechsels sowie akute und chronische zerebrale Erkrankungen. Gegebenenfalls. sind bildgebende Verfahren bei fraglichen Hinweisen auf einen raumfordernden Prozess oder eine EEG-Ableitung zur Differenzialdiagnostik bezüglich. epilepsiebedingter Aufmerksamkeitsstörungen indiziert.
Zur Behandlung der komorbiden Störungen
können ergänzend Interventionen durchgeführt werden, vor allem:
Multimodale Behandlung bei Schulkindern und bei Jugendlichen
Grundlage der multimodalen Behandlung ist die Aufklärung und Beratung der Eltern und des Kindes/Jugendlichen (ab dem Schulalter), die immer durchgeführt wird. Die anderen Interventionen werden bei entsprechenden Indikationen durchgeführt, die dem Entscheidungsbaum für die multimodale Therapie bei Schulkindern und Jugendlichen (s. Abb. 35) entnommen werden können:
Abb. 35: Hierarchie des therapeutischen Vorgehens bei hyperkinetischen Störungen
Multimodale Behandlung von Kindern im Vorschulalter
Bei der multimodalen Behandlung von Kindern im Vorschulalter sind folgende Abweichungen zu beachten:
Die Aufklärung und Beratung der Eltern und der Erzieher/Lehrer oder anderer wichtiger Bezugspersonen (III) umfasst:
Bei der Beratung der Eltern müssen die konkreten familiären Bedingungen und Belastungen berücksichtigt werden.
Die Aufklärung und Beratung des Kindes/Jugendlichen (III) wird ab dem Schulalter entsprechend dem Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen durchgeführt und umfasst:
Information hinsichtlich der Symptomatik, der vermuteten Ätiologie und des vermutlichen Verlaufes sowie der Behandlungsmöglichkeiten
Anleitung zur Selbstbeobachtung und Selbststeuerung.
Elterntraining und Interventionen in der Familie (I) (einschl. Familientherapie) zur Verminderung externaler (hyperkinetischer/aggressiver) Symptomatik in der Familie:
Interventionen im Kindergarten/in der Schule (I) (einschl. Platzierungs-Interventionen) zur Verminderung externaler (hyperkinetischer/aggressiver) Symptomatik im Kindergarten/in der Schule:
Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen (II) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen und/oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens:
Pharmakotherapie zur Verminderung hyperkinetischer Symptome in der Schule (im Kindergarten), in der Familie oder in anderen Umgebungen.
Vor einer medikamentösen Behandlung sollten die Patienten körperlich untersucht werden, einschließlich Blutdruck- und Pulsmessung, sowie eine gründliche Anamnese erhoben werden, die explizit nach körperlicher Belastbarkeit fragt, nach Episoden von Müdigkeit und Erschöpfung oder Brustschmerzen unter Belastung, Herzerkrankungen des Patienten sowie nach Hinweisen auf ein Anfallsleiden. In der Familienanamnese sollten plötzliche und ungeklärte Todesfälle, Herzerkrankungen erfragt werden. Wenn Hinweiszeichen auf ein kardiales Risiko oder auf ein Anfallsleiden vorliegen, sollten weitergehende Untersuchungen erfolgen.
Wenn medikamentöse Behandlung empfohlen wird, sind die Eltern über Nutzen und Risiken der Durchführung und Unterlassung der medikamentösen Therapie zu informieren. Die Information sollte folgende Aspekte beinhalten:
Bei medikamentöser Behandlung sind die Effekte in der Schule, zu Hause und während anderer Aktivitäten des Kindes zu kontrollieren. Das Kind ist als aktiver Teilnehmer in diesen Prozess einzubinden.
In Deutschland sind Methylphendiat und Atomoxetin zur Behandlung von Kindern (ab dem Alter von 6 Jahren) und Jugendlichen mit hyperkinetischen Störungen zugelassen. Amphetamin (d-/l-Amphetamin, Amphetaminsalze) ist zur Behandlung der Störung in anderen Ländern zugelassen und wird in Deutschland individuell rezeptiert. Die Wirksamkeit von Modafinil konnte in mehreren kontrollierten Studien nachgewiesen werden (Evidenzgrad I), die Substanz ist aber nicht zur Behandlung von ADHS wegen seltener ausgeprägter Nebenwirkungen (Steven Johnsons Disease) zugelassen. Trizyklische Antidepressiva und Bupropion sowie Alpha-Agonisten (Clonidin, Guanfazin) haben sich darüber hinaus in Studien als wirkungsvoll erwiesen; allerdings sind die Effektstärken in der Regel geringer als bei den zugelassenen Substanzen, und die Studien haben methodische Schwächen (II).
Psychostimulanzien (Methylphenidat, Amphetamin) sind am besten evaluiert, sehr wirkungsvoll (I) und im Allgemeinen die Medikation der Wahl. Schizophrenie, Hyperthyroidismus, kardiale Arrhythmien, Angina Pectoris und Glaukom werden als absolute Kontraindikationen betrachtet. Als relative Kontraindikationen, vor allem für eine initiale Behandlung, gelten:
Die Psychostimulanzientherapie sollte adaptiv bezüglich der Dosierung und der Tagesabschnitte, die durch die Therapie abgedeckt werden soll, eingesetzt werden; d.h. sie orientiert sich an den konkreten Symptomen, die in bestimmten Tagesabschnitten vermindert werden sollen. Bei einer Stimulanzientherapie zur Verminderung hyperkinetischer Auffälligkeiten in der Schule erfolgt die Gabe nur an Schultagen. Erfolgt die Medikation auch zur Verminderung von ADHS-Symptomen in der Familie, dann können täglich mehrfache Gaben von schnell freigesetzten Stimulanzien, auch an Wochenenden, notwendig sein. Eine Stimulanzienbehandlung kann auch während der Ferienzeit indiziert sein, wenn hierdurch die soziale Integration des Kindes in die Familie oder in die Gleichaltrigengruppen gewährleistet wird und keine Wachstumsverzögerungen auftreten. Mehrfache Gaben pro Tag sind indiziert, wenn längere Tagesabschnitte abgedeckt werden sollen oder wenn Rebound-Phänomene auftreten. Retard-Präparate können für eine kontinuierliche Wirkung über längere Tagesabschnitte besser geeignet sein, und sie können Probleme lösen, die mit Mehrfachgaben verbunden sein können (Stigmatisierung, unregelmäßige Einnahme). Stimulanzienpräparate mit schnell freigesetztem Methylphenidat sind jedoch in der Dosierung flexibler und lassen sich meist besser an das Tagesprofil der Anforderungen an den Patienten anpassen, sie sind darüber hinaus deutlich kostengünstiger. Daher werden Stimulanzienpräparate mit schnell freigesetztem Methylphenidat zur Austestung der Effekte einer Stimulanzientherapie häufig präferiert.
Eine individuelle Einstellung der optimalen Dosierung ist in kontrollierten Versuchen beginnend mit niedrigen Dosen notwendig. Die Tagesdosierungen von Methylphenidat liegen im Allgemeinen unter 1 mg/kg Körpergewicht bzw. überschreiten auch bei Jugendlichen selten eine Tagesdosis von 60 mg. Die Zulassung ist auf 60 mg/Tag begrenzt. Insbesondere bei Retard-Präparaten können allerdings höhere Dosierungen notwendig sein und bessere Wirkungen erzielen. Im individuellen Heilversuch können daher in Einzelfällen auch höhere Tagesdosierungen ausgetestet werden. Pulsfrequenz und Blutdruck sowie weitere Nebenwirkungen sollten in solchen Fällen besonders genau kontrolliert werden.
Eine Übersicht über die Dosierungen kann der Tabelle 7 entnommen werden.
Methylphenidat ist für das Vorschulalter nicht zugelassen, die Behandlung kann jedoch in einzelnen Fällen indiziert sein, nachdem eine intensive psychologische Therapie sich als nicht (hinreichend) wirkungsvoll erwiesen hat. Die vorliegenden Studien weisen darauf hin, dass Methylphenidat auch bei 3- bis 5-jährigen wirksam ist (II) und in diesem Altersbereich niedrige Dosen wirkungsvoll sein können, dass vorsichtiger aufdosiert werden sollte und die Nebenwirkungsrate (emotionale Labilität, Weinerlichkeit) erhöht ist.
Tab. 7: In Deutschland zugelassene Präparate zur Behandlung von ADHS
| Substanz | Handelsname (Handelsform) | Durch-schnittl. Wirkdauer/Dosis [h] | mg/kg KG | Dosierung/Tag ca. | Anzahl der Einzelgaben |
|---|---|---|---|---|---|
| Methylphenidat mit schneller Freisetzung | Ritalin (Tbl.,10 mg) | 3-4 | 0,3-1,0 | 10-40 mg max. 60mg | 1-3 |
| Medikinet (Tbl., 5, 10, 20 mg) | |||||
| Equasym (Tbl. 5, 10, 20mg) | |||||
| Methylphenidat Hexal/ratiopharm/TAD (Tbl. 5, 10, 20 mg) | |||||
| d-l-Amphetamin | Amphetaminsaft oder Kapseln (Rezeptur erforderlich) | 4-5 | 0,1-0,5 | 5-20 mg, max. 40mg | 1-3 |
| Methylphenidat mit modifizierter Freisetzung | Medikinet Retar (Tbl. 10, 20, 30, 40 mg) | 6-8 | 0,3-1,0 | max. 60mg | 1 |
| Concerta (Kps. 18, 36, 54 mg) | 8-10 | 0,3-1,0 | max. 54 mg | 1 | |
| Equasym Retard (Kps. 10, 20, 30 mg) | 6-8 | 0,3-1,0 | max. 60 mg | 1 | |
| Atomoxetin | Strattera (Kps. 10, 18, 25, 40, 60 mg) | 24 | 0,5-1,2 | 18-60 mg, max. 100 mg bei mehr als 70 kg KG | 1-2 |
Atomoxetin (Strattera) ist ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, der nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt und der sich in mehreren kontrollierten Studien als wirkungsvoll erwiesen hat (I). Bei Kindern und Jugendlichen bis zu 70 kg Körpergewicht sollte die Behandlung mit Atomoxetin mit einer Gesamttagesdosis von etwa 0,5 mg/kg begonnen werden. Diese Initialdosis sollte für mindestens 7 Tage beibehalten werden, bevor die Dosis entsprechend der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit auftitriert wird. Die empfohlene Tagesdosis während der Dauerbehandlung beträgt etwa 1,2 mg/kg.
Die maximale Wirksamkeit wird nach etwa 6 Wochen erreicht. Die in den placebokontrollierten Studien ermittelten Effektstärken sind jedoch eher geringer als die von Methylphenidat, und direkte Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von Methylphenidat bzw. von Amphetamin mit Atomoxetin weisen auf eine geringere Wirksamkeit hin. Atomoxetin scheint im Vergleich zur Methylphenidat weniger stark ausgeprägte Nebenwirkungen auf Appetit und Schlaf zu haben, allerdings können häufiger Übelkeit und Müdigkeit auftreten. Das Substanzmissbrauchspotenzial von Atomoxetin ist vermutlich geringer als das von Methylphenidat. Atomoxetin kann bei Patienten wirksam sein, die nicht auf Methylphenidat ansprechen.
Differenzielle Indikation
Die Studienlage und die klinische Erfahrung weisen darauf hin, dass Methylphenidat generell Medikation der ersten Wahl ist, vor allem wenn schneller Wirkungseintritt notwendig ist und wenn eine hyperkinetische Störung (bzw. Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung) oder eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens ohne weitere komorbide Störungen vorliegen. Atomoxetin kann als Medikation der ersten Wahl eingesetzt werden, vor allem bei Gefahr von Substanzmissbrauch durch den Patienten oder auch im Umfeld des Patienten und wenn eine Wirksamkeit über den gesamten Tag notwendig ist. Atomoxetin ist, möglicherweise auch bei komorbiden Angststörungen oder bei komorbider Tic-Symptomatik, als Medikation der ersten Wahl indiziert. Ist Methylphenidat wegen mangelnder Wirksamkeit oder starker Nebeneffekte nicht hilfreich, kann Atomoxetin Mittel der zweiten Wahl sein. Bei geringer/mangelnder Wirksamkeit von Methylphenidat kann alternativ auch Amphetamin gewählt werden, das allerdings bislang nicht als Fertigpräparat zur Verfügung steht.
Trizyklische Antidepressiva haben sich ebenfalls als wirkungsvoll erwiesen (II), allerdings liegt die Wirksamkeit unter der von Methylphenidat. Desipramin sollte mit großer Vorsicht verschrieben werden, da Berichte von plötzlichen Todesfällen vorliegen.
Die Risiken von Neuroleptika sind im Allgemeinen größer als ihr Nutzen bei der Behandlung hyperkinetischer Störungen, deshalb ist eine Behandlung mit Neuroleptika sorgfältig abzuwägen.
Risperidon hat sich bei der Behandlung v.a. impulsiv- aggressiven Verhaltens gut bewährt, weist eine gute Datenlage auf, auch die Kombination mit Methylphenidat kann sinnvoll sein.
Im Vorschulalter sollte die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien eine Ausnahme darstellen und nur dann erfolgen, wenn die Symptomatik die soziale Integration des Kindes verhindert, altersnotwendige Entwicklungsschritte nicht ermöglicht und verhaltenstherapeutische Interventionen nicht hinreichend erfolgreich waren.
Verlaufskontrolle
Besondere Aspekte
Bei Jugendlichen sind Hinweise für das Vorliegen von Störungen des Sozialverhaltens, affektiven Störungen, Drogen-/Medikamentenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen besonders zu beachten.
Wenn bei Jugendlichen neben der hyperkinetischen Störung auch Störungen des Sozialverhaltens oder Drogen-/Medikamentenmissbrauch vorliegen, ist die Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass der/die Jugendliche verschriebene Medikamente missbraucht oder verkauft. Andererseits existieren positive Erfahrungen hinsichtlich der Behandlung von Suchtkranken mit MPH. Atomoxetin kann in diesem Fall Medikament der ersten Wahl sein.
Bei hyperkinetischen Kindern mit Ticstörungen oder bei familienanamnestisch bekannten Ticstörungen wird die Stimulanzientherapie kontrovers diskutiert, ist jedoch nicht absolut kontraindiziert. Initial auftretende oder sich verstärkende Tics klingen häufig nach wenigen Wochen ab (II). Ticsymptome können sich unter Stimulanzientherapie auch verbessern (II). Wenn bei einer guten Response auf Stimulanzien ausgeprägte Tics persistieren, sollte eine Kombination mit Medikamenten erwogen werden, die gegen Tics wirksam sind. Eine Therapie mit Atomoxetin kann bei komorbider Tic-Symptomatik auch als primäre Therapie indiziert sein.
Jetzige Bearbeiter dieser Leitlinie
M. Döpfner, G. Lehmkuhl, R. Schepker, Jan Frölich
Korrespondenz an:
Prof. Dr. sc. hum. Manfred Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
Robert-Koch-Str. 10
50931 Köln
Redaktionskomitee:
federführend
Martin H. Schmidt, Mannmein
Fritz Poustka, Frankfurt/Main
Bernhard Blanz, Jena
Joachim Jungmann, Weinsberg
Gerhard Lehmkuhl, Köln
Helmut Remschmidt, Marburg
Franz Resch, Heidelberg
Christa Schaff, Weil der Stadt
Andreas Warnke, Würzburg
