Entscheidungen über eine sinnvolle gesundheitliche Versorgung im Einzelfall werden nicht allein durch Leitlinien und Empfehlungen determiniert, sondern beruhen in der Regel auf drei verschiedenen Säulen:

1. Leitlinienempfehlungen
2. Medizinische (ärztliche) Beurteilung des Einzelfalls (»clinical judgement«/»reasoning«)
3. Präferenzen des Patienten (»patient preferences«)

Dieses machen Gerlach et al. in den »Leitlinien in Klinik und Praxis« deutlich (Dt. Ärzteblatt 1995: A1014-21). Dennoch besteht gerade bei den Leitlinien eine hohe Nachfrage und ein aktuelles Interesse, auch vor dem Hintergrund des gesundheitspolitischen und wissenschaftlichen Druckes. Oberste Leitlinie des Arztes muß immer die gebotene Sorgfalt sein.

1. Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit
2. Wissenschaftliche Validität
3. Klinische Brauchbarkeit und Flexibilität in der Anwendung
4. Klarheit
5. Interdisziplinärer Ansatz und Zugang (K. N. Lohr, 1997)

Bei der Erstellung von Empfehlungen und Leitlinien, die immer Momentaufnahmen sind, tauchen verschiedene Probleme und Fragen auf:

Innerhalb der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) sind 121 medizinische Fachgesellschaften vertreten, die sich teilweise auch um die gleiche Problematik, Entität und Symptome bemühen.

Der Arbeitsausschuß »Klinisches Qualitätsmanagement« der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) erstellt in Kooperation mit den übrigen Arbeitsgemeinschaften und Arbeitsausschüssen, dem Beirat, dem Vorstand und der Mitgliederversammlung Empfehlungen und Leitlinien. So lautet der Auftrag.

Innerhalb der Profession der Nuklearmediziner sind aber auch der Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner und Nachbardisziplinen gefragt.

Nicht zuletzt fühlt sich die Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ), die sich aus Vertretern der Bundesärztekammer und der kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammensetzt, für Leitlinien zuständig.

Betrachtet man die Dauer der Erstellung von Leitlinien, so kann ein Minimum von zwei Jahren angenommen werden. Daraus resultiert beim bekannten Fortschritt der Wissenschaft, insbesondere auch in der Medizin, die Frage der Aktualität.

Die Erstellung der Leitlinien setzt die Durchführung von Konsensus- und Delphikonferenzen voraus. Nach niederländischen und amerikanischen Schätzungen kann man davon ausgehen, dass pro Leitlinie Kosten in Höhe von 150.000-200.000 Mark entstehen. Eine Finanzierung durch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist nicht möglich. Die Finanzierung durch ein einzelnes (federführendes) Institut schon gar nicht. Deshalb muss überlegt werden, inwieweit nicht die Patienten selbst über die Krankenkassen an den Kosten beteiligt werden können oder müssen.

Ein zu hohes wissenschaftliches Niveau vermindert die Akzeptanz im klinischen Alltag. Es geht deshalb auch darum, das Wünschenswerte mit dem Machbaren auszugleichen.

Auch wenn Leitlinien im Gegensatz zu Richtlinien keine direkte Gesetzeskraft haben, so hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass Leitlinien (guidelines) bei Gerichtsverfahren, besonders in den USA, haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich gezogen haben.

Bisher hat sich zwischen den Entwicklern und den Anwendern der Leitlinien keine Kultur der Kommunikation ergeben, die objektiv, transparent und nachweisbar ist. Diese ist aber notwendig, um eine Leitlinie am »Leben« zu erhalten, sie den Erfordernissen der klinischen Praxis anzupassen und eine retardierende Wirkung zu vermeiden.

Hier wird von der AWMF gefordert, dass Patienten und Krankenkassen schon bei der Entwicklung von Leitlinien beteiligt werden sollten. Dies würde die unter dem Punkt »Kosten« genannte Kostenbeteiligung sicherlich erleichtern.

Leitlinien zum selben Problemkreis durch verschiedene Fachgesellschaften, etwa bei Schilddrüsenerkrankungen, stellen ein überflüssiges, erhebliches Problem dar (»Kropf«).

Um Widersprüche zu vermeiden, muss schon frühzeitig bei der Entwicklung einer Leitlinie ein Konsens mit allen betroffenen Fachgesellschaften bzw. Organisationen gefunden werden.

Unter der Federführung des Arbeitsausschusses »Klinisches Qualitätsmanagement« der DGN sind die im Journal of Nuclear Medicine erschienenen »Procedure Guidelines« der Society of Nuclear Medicine übersetzt und an deutsche Gegebenheiten angepasst worden. Die Entwürfe sind mehrfach überarbeitet worden, beispielsweise auf der Leitlinienkonferenz im Januar 1999 in Münster.

O. Schober, G. Lottes; Münster

(Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin sind in gedruckter Form publiziert in:
Nuklearmedizin / Nuclear Medicine, 38. Jg. Heft 6a/99 Schattauer Verlag, Stuttgart - New York. )