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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie

 AWMF-Leitlinien-Register  Nr. 052/006   Entwicklungsstufe:  3 + IDA 

Radiotherapie des Mammakarzinoms

- Ein Beitrag zur Aktualisierung und Ergänzung der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau -
Version 2005

Vorbemerkung

  1. Maßnahmen vor Beginn der Radiotherapie

    2. 1.1 Diagnostik

    Minimalanforderungen an die Diagnostik sind:

    Die Aussagekraft der klinischen Untersuchung ist relativ eingeschränkt, dennoch gilt die klinische Tastuntersuchung als ein wesentlicher und bedeutender Bestandteil der Basisdiagnostik. Alle Patientinnen sollen hinsichtlich der Tumorausbreitung vollständig klinisch untersucht und entsprechend dem TNM-System der UICC klassifiziert werden (4). Dies entspricht Good Clinical Practice.

    Jede suspekte Mammaläsion sollte durch Biopsie bezüglich der Dignität geklärt werden. Vor der operativen Therapie sollte bei tastbaren Befunden in mehr als 90 % der Fälle eine histologische Sicherung erfolgt sein. Bei nicht tastbaren Befunden sollte dies in mehr als 80 % der Fälle erreicht werden. Ist eine primäre systemische antineoplastische Therapie geplant, ist die histologische Sicherung prätherapeutisch obligat.

    Statement 1

    Als notwendige Basisuntersuchungen gelten:
    Tastuntersuchung von Mamma und Lymphabflussgebieten
    (GCP)
    Mammographie in Standardaufnahmetechnik, cc = craniocaudal und mlo = mediolateral oblique = Schrägaufnahme
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (5,6) Ultraschalldiagnostik mit Hochfrequenzsonden
    (LOE 2b, Empfehlungsgrad B) (6,7)
    ggf. ergänzend: MRT zum lokalen Staging nach histologisch nachgewiesenem Tumor.
    (LOE 4, Empfehlungsgrad C) (6,8)

    Statement 2

    Bei Karzinomverdacht muss eine histologische Abklärung erfolgen.
    (LOE 1c, Empfehlungsgrad A) (9)
    Zur besseren Therapieplanung wird prätherapeutisch eine Stanzbiopsie empfohlen.
    (LOE 3b, Empfehlungsgrad B) (6)

    Statement 3

    Bereits prätherapeutisch sollte bei lokal fortgeschrittenem oder symptomatischem Karzinom ein Staging erfolgen mit folgenden Einzeluntersuchungen:
    Röntgen-Thorax-Untersuchung
    Lebersonographie
    Skelettszintigraphie
    (LOE 2b, Empfehlungsgrad B) (10,11)

    1.2 Notwendige Angaben über eine Vorbehandlung

    Operationsberichte müssen die wichtigen Details der Operationstechnik mit makroskopischem Tumorbefund, Nachbarschaftsbeziehung des Tumors, eventuell rekonstruktive Techniken, Anzahl der palpablen Lymphknoten, Markierung des Tumorbettes mit Clips, eventuell auffällige Blutungen etc. enthalten. Sollte eine Chemotherapie vorangegangen sein, sind die Substanzen, ihre Dosierung und der Zeitpunkt ihrer Applikation zu dokumentieren.

    1.3 Pathologie

    Der makroskopische pathologische Befund beschreibt:

    1.3.1 Primärtumor

    Der histologische Befund beschreibt:

    1.3.2 Lymphknoten

    Axilläre Lymphadenektomie oder Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Anzahl der metastatisch befallenen Lymphknoten in Relation zur Gesamtzahl der untersuchten Lymphknoten, maximale intranodale Tumorgröße und perinodale Infiltration.

    Statement 13

    Wenn die Entfernung des Sentinel-Lymphknoten durchgeführt wird, müssen die Qualitätskriterien der Fachgesellschaften eingehalten werden.
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (12,13)

    Statement 15

    Alle invasiven Karzinome werden histologisch klassifiziert (nach WHO 2003).
    (GCP)

    Statement 18

    Zur Abschätzung der Prognose ist die Erhebung
    des pTNM-Status (Tumorgröße, axillärer Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung)
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (14, 15, 16, 17, 18, 19),
    der R-Klassifikation, der Sicherheitsabstände
    (LOE 2b, Empfehlungsgrad B), (14, 20, 21),
    des histologischen Typs
    (LOE 2b, Empfehlungsgrad B) (22),
    des Gradings
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad A) (23)
    sowie die Bestimmung des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus obligat
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (24, 25).
    Beim nodal negativen Mammakarzinom können die Invasionsfaktoren uPA und PAI-1 weitere prognostische Informationen liefern
    (LOE 1a Empfehlungsgrad A) (26, 27)

    Statement 21

    Der Lymphknotenstatus wird anhand der histologischen Untersuchung aller entfernten Lymphknoten erhoben. Nach axillärer Dissektion sind anzugeben: Zahl entfernter und befallener Lymphknoten, Kapseldurchbruch, pN-Kategorie (nach TNM-Klassifikation, 6. Aufl., UICC 2002).
    (GCP)

    1.4 Sentinel-Node-Biopsie

    Standardindikation ist das kleine unifokale Mammakarzinom ≤ 2 cm Tumordurchmesser mit klinisch unauffälliger Axilla. Durchführung und Technik sollten entsprechend den Leitlinien erfolgen. Die Markierung mit radioaktiven Tracern wird empfohlen. Statische Aufnahmen der Lymphszintigraphie in mindestens zwei Ebenen sind obligat. Die Auswertung und Dokumentation unterliegen - ebenso wie die pathologische Aufarbeitung - definierten Kriterien, die von der entsprechenden Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Senologie publiziert wurden (28, 29, 30). Weitere Details: siehe Anhang.

    Statement 13

    Wenn die Entfernung des Sentinel-Lymphknoten durchgeführt wird, müssen die Qualitätskriterien der Fachgesellschaften eingehalten werden.
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (31,32)

  2. Beginn der Radiotherapie

    3. Grundsätzlich sollte die lokoregionale Tumorkontrolle durch die Primärtherapie sichergestellt werden, um die Überlebenschancen der Patientinnen nicht zu beeinträchtigen. Dabei kommt den primären chirurgischen und strahlentherapeutischen Maßnahmen besondere Bedeutung zu. Die lange vorherrschende Fisher-Doktrin, wonach das Mammakarzinom bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Tumorerkrankung darstellt, ist heute verlassen worden. Selbst dann, wenn axilläre Lymphknotenmetastasen vorliegen, überleben nämlich 40% der Patientinnen auch ohne adjuvante Chemotherapie 15 Jahre rezidivfrei und können als geheilt gelten.

    Die postoperative Radiotherapie sollte nach abgeschlossener Wundheilung begonnen werden, spätestens jedoch 6-8 Wochen nach der Operation (33, 34).

    Sofern eine adjuvante Chemotherapie vorgesehen ist, können Chemo- und Radiotherapie grundsätzlich simultan oder sequentiell erfolgen (35). Eine simultane Applikation ist in der Regel mit einer erhöhten Toxizität verbunden und muss individuell entschieden werden. Für gewöhnlich werden Radio- und Chemotherapie sequentiell appliziert. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der postoperativen Radiotherapie ist in diesem Fall ebenso wenig wie die optimale Sequenz der Therapiemodalitäten durch prospektive und randomisierte Studien definiert. Eine an individuellen Risikofaktoren orientierte interdisziplinäre Entscheidung über die geeignete Sequenz ist anzustreben (z.B. bei exulzerierten oder T4-Karzinomen).

    Grundsätzlich ist die Sequenz von Chemo- und Radiotherapie postoperativ nach dem dominierenden Rezidivrisiko (systemisch oder lokoregional) auszurichten (33, 34, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42).

    Die Begründung für die Strahlentherapie als erste postoperative Therapiemaßnahme ist gegeben nach Tumorresektionen mit Schnitträndern <2 mm (43, 44).

    Gegen die Einnahme von Antihormonen simultan zur Radiotherapie gibt es nach derzeitiger Datenlage keine Kontraindikationen (45, 46, 47, 48).

    Statement 29

    Die Überlegenheit einer speziellen zeitlichen Sequenz von Systemtherapie und Radiotherapie ist nicht ausreichend belegt.
    (LOE 3a, Empfehlungsgrad B) (49, 50, 51)

    Statement 30

    Antiöstrogene Therapieformen können simultan zur Radiotherapie durchgeführt werden.
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (49, 52, 53, 54, 55)

    Statement 51

    Lymphödem
    Alle Patientinnen mit axillärer Lymphonodektomie oder axillärer Radiatio müssen über die Optionen der Erkennung, Prophylaxe und Therapie eines Lymphödems aufgeklärt werden. Ggf. sind therapeutische Maßnahmen einzuleiten.
    (GCP)

    Kommentar der DEGRO-Expertengruppe

    Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer postoperativen adjuvanten Therapie ist ebensowenig wie die optimale Sequenz der dafür eingesetzten Therapiemodalitäten definiert. Klinische und experimentelle Daten weisen, zumindest für Subgruppen, auf Vorteile für einen frühestmöglichen Beginn der adjuvanten Therapie. Dieses ist allerdings aufgrund fehlender prospektiver Studien bisher nicht ausreichend validiert.

    Aus prognostischen Überlegungen heraus steht die Verhinderung systemischer Metastasen aus einer okkulten Frühmetastasierung im Vordergrund der adjuvanten Therapie. Ein systemischer Progress kann sich jedoch auch aus einem lokoregionalen Rezidiv entwickeln (56, 57, 58). Damit sind sowohl die adjuvante systemische Therapie als auch die Radiotherapie als jeweils unabhängige prädiktive Faktoren mit jeweils positivem Einfluss auf die lokale/lokoregionale Tumorkontrolle, das krankheitsfreie Intervall und das Gesamtüberleben nachgewiesen. Derzeit wird die Chemotherapie eher aus traditionellen Überlegungen und Gründen der Praktikabilität (z.B. abgeschlossene Wundheilung) an den Anfang der adjuvanten Therapie gestellt.

    Der günstigste Zeitpunkt für den Beginn einer adjuvanten Radiotherapie ist bislang nicht ausreichend prospektiv und randomisiert untersucht, um den Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit beurteilen zu können. In einer Metaanalyse der verfügbaren Studien sowie in der einzigen echten randomisierten Studie zu dieser Fragestellung zeigten sich höhere Lokalrezidivraten bei verzögertem Beginn der Strahlentherapie, insbesondere im Falle einer Tumorresektion knapp in sano (< 2 mm) (43, 44, 50, 59, 60).

    Die theoretischen Vorteile eines synchronen adjuvanten kombinierten lokoregionalen und systemischen Behandlungskonzeptes bestehen in der Vermeidung von Verzögerungen onkologisch notwendiger Therapien und das Ausnutzen einer Radiosensibilisierung von Tumorzellen durch die Chemotherapie (61). Diese Vorteile werden allerdings durch die höhere Akut- und Spättoxizität eingeschränkt, insbesondere bei Anwendung anthrazyklin- bzw. anthrachinonhaltiger Zytostatika. Aggressivere und sich über einen längeren Zeitraum erstreckende Chemotherapiekonzepte erhöhen das bestehende Dilemma der Therapiesequenz und müssen daher systematisch weiter untersucht werden. Eine an individuellen Risikofaktoren orientierte interdisziplinäre Entscheidung über die geeignete Sequenz ist anzustreben (z.B. bei exulzerierten oder T4-Karzinomen).

  3. Bestrahlung der Brust im Rahmen der brusterhaltenden Therapie (BET)

    4. 3.1 Voraussetzungen

    Die brusterhaltende Therapie eignet sich für etwa 80% der primär operablen Brustkrebspatientinnen als gleichwertiges Therapieverfahren zur modifiziert radikalen Mastektomie. Es handelt sich um folgende Operationsverfahren: Wide Local Excision (Tylektomie, Lumpektomie, Tumorektomie), Segmentresektion, Quadrantenresektion, partielle Mastektomie.

    Statement 7

    Eine brusterhaltende Therapie (BET) mit nachfolgender Bestrahlungsbehandlung ist bezüglich des Überlebens mindestens gleichwertig zu einer alleinigen modifiziert radikalen Mastektomie (MRM)
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (62, 63, 64, 65, 66)
    Deshalb sollten alle Patientinnen über die Möglichkeit der brusterhaltenden Therapie (BET) und der modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) mit und ohne Sofortrekonstruktion aufgeklärt werden. Ihnen muss Zeit für die Entscheidungsfindung eingeräumt werden.
    Der Wunsch der Patientin ist zu respektieren.
    (GCP)

    Voraussetzungen für eine BET mit Radiotherapie sind:

    Kontraindikationen gegen eine brusterhaltende Therapie sind:

    Statement 9

    Eine Indikation zur modifiziert radikalen Mastektomie wird gestellt bei:
    Diffuse ausgedehnte Kalzifikation von malignem Typ (entsprechend europäischer Leitlinien)
    Ausgedehntes assoziiertes intraduktales Karzinom > 4-5 cm
    Multizentrizität (Definition nach Faverly et al. 1994)
    Inkomplette Tumorentfernung, auch nach Nachexzision
    Inflammatorisches Mammakarzinom ggf. nach Vorbehandlung
    Fehlende technische Möglichkeit zur Nachbestrahlung nach brusterhaltender operativer Therapie (Patientin kann nicht flach liegen, kann Arm nicht abduzieren)
    Ablehnung einer Nachbestrahlung von Seiten der Patientin
    Wunsch der Patientin
    (LOE 2b, Empfehlungsgrad B (67, 68)

    Der Tumor soll mit ausreichendem Sicherheitsabstand von mindestens 1 mm beim invasiven Karzinom und 5 mm beim DCIS entfernt werden. Bei zu schmalen Sicherheitssäumen ist bis zum Erreichen eines ausreichenden Sicherheitsabstandes nachzuresezieren. Sollte kein R0-Status erreicht werden, ist eine modifiziert radikale Mastektomie zu erwägen.

    Statement 4

    Die komplette Exstirpation des Tumors mit einem tumorfreien Resektionsrand (R0) ist die Basis der Therapie für alle nicht fortgeschrittenen Mammakarzinome.
    (LOE 1c, Empfehlungsgrad A) (69, 70)

    Statement 5

    Der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand sollte 1 mm oder mehr für das invasive Karzinom bzw. die intraduktale Tumorkomponente betragen.
    (LOE 1b, Empfehlungsgrad B) (69, 71)

    Statement 6

    Der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand sollte 5 mm oder mehr für das intraduktale Karzinom (DCIS) betragen.
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (72,73)

    3.2 Indikation zur Bestrahlung der Brust

    3.2.1 Homogenbestrahlung der Brust

    Im Rahmen der brusterhaltenden Therapie ist eine homogene Bestrahlung der Brust obligat, also integraler Bestandteil des Behandlungskonzepts.

    In prospektiven randomisierten Studien wurden die Ergebnisse einer alleinigen brusterhaltenden Operation mit denen nach einer zusätzlichen postoperativen Homogenbestrahlung der operierten Brust verglichen. Alle Studien wiesen eine signifikante Senkung der In-Brust-Rezidivrate im Strahlentherapiearm nach und erbrachten auch Überlebensvorteile (66, 74, 75, 76, 77, 78, 79 80). In keiner dieser Studien wurde ein Subkollektiv definiert, das nicht von einer Bestrahlung profitiert hätte.

    Statement 23

    Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust nach brusterhaltender Operation indiziert. Verbesserungen der lokalen Kontrolle sind eindeutig belegt.
    (LOE 1a Empfehlungsgrad A) (83, 83).

    3.2.2 Lokale Dosiserhöhung im Tumorbett (Boost)

    Rationale für die umschriebene Dosiserhöhung ist die Tatsache, dass die Tumorkontrolle einer Dosis-Wirkungs-Beziehung unterliegt und die Wahrscheinlichkeit von okkulten Tumorzellen im Bereich des ehemaligen Tumorbettes am höchsten ist (84, 85).

    Drei prospektiv randomisierte Studien zeigten, dass die Lokalrezidivrate durch eine Boostbestrahlung des Tumorbettes signifikant gesenkt wird. Auf der Basis dieser Daten wird aktuell für alle Patienten im Alter ≤ 50 Jahren eine Boostbestrahlung empfohlen. Bei Patientinnen > 50 Jahren ist die Datenlage hinsichtlich des Nutzens einer Boostbestrahlung nicht eindeutig. Allerdings gelten folgende Parameter als Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv:

    Insbesondere bei knappen Resektionsrändern oder Vorliegen mehrerer dieser Faktoren sollte die Indikation für eine Boostbestrahlung auch bei dieser Altersgruppe gestellt werden (86). Inwiefern bei Patientinnen mit einem primär nicht brusterhaltend operablen Tumor, der nach neoadjuvanter Chemotherapie remittierte und deshalb organerhaltend operiert wurde, eine Boostbestrahlung von Vorteil ist, wurde noch nicht untersucht.

    Statement 24

    Das Zielvolumen der perkutanen Nachbestrahlung schließt die gesamte verbliebene Brust und die angrenzende Thoraxwand ein. Die Dosis beträgt ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8-2,0 Gy).
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (87)
    Eine lokale Dosisaufsättigung (Boost) des Tumorbettes kann die lokale Rezidivrate insbesondere bei Frauen mit hohem Lokalrezidivrisiko weiter senken.
    (LOE 1b, Empfehlungsgrad B) (56, 88)

    3.2.3 Teilbrustbestrahlung

    Teilbrustbestrahlungen sind für gewöhnlich akzelerierte, also zeitlich verkürzte Strahlenbehandlungen (APBI = accelerated partial breast irradiation). Sie wird in jüngerer Zeit vielerorts als Alternative zur Homogenbestrahlung der Brust für Patientinnen mit vermutlich niedrigem Rezidivrisiko diskutiert; das sind vor allem ältere Frauen mit günstigen pathohistologischen und molekularen Prognosefaktoren.

    Folgende Techniken kommen in Betracht: interstitielle Multikathetertechnik, 3d-konformale perkutane Radiotherapie, Ballon-Katheter-Technik (MammoSite™) sowie die intraoperativen Bestrahlungen mit Linearbeschleuniger-Elektronen (IOERT) oder mit 50 kV-Röntgenstrahlen (Intrabeam™). Diese Teilbrustbestrahlungen unter Verzicht auf die Homogenbestrahlung der Brust sind derzeit als experimentelle Therapie einzustufen, die nur im Rahmen prospektiv geplanter und kontrollierter klinischer Studien durchgeführt werden dürfen (89). Ihre biologische Effektivität, Nebenwirkungs- und chronische Komplikationsrate können noch nicht beurteilt werden.

    Auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Rezidive des Mammakarzinoms nach einer adjuvanten systemischen Therapie erst zeitlich verzögert auftreten, verbietet sich eine abschließende Beurteilung der bisher publizierten Fallsammel-Studien mit einer relativ zur Biologie des Mammakarzinoms noch viel zu kurzen Nachbeobachtungszeit. So lange Daten aus prospektiven randomisierten Studien mit einer mehrjährigen Nachbeobachtungszeit noch nicht vorliegen, bleibt die Homogenbestrahlung der gesamten Brust im Rahmen der brusterhaltenden Behandlung des Mammakarzinoms Standard.

    3.3 Durchführung der Radiotherapie

    3.3.1 Zielvolumen

    Das klinische Zielvolumen (CTV) umfasst die gesamte Brustdrüse. Um Bewegungs- und Lagerungsunsicherheiten zu berücksichtigen, wird ein allseitiger Sicherheitssaum von 1-1,5 cm zur Generierung des Planungszielvolumens (PTV) hinzugefügt. Der mitbestrahlte Lungensaum sollte möglichst < 2 cm sein.

    Zum Anschluss an das Bestrahlungsfeld des supraklavikulären Lymphabflussgebietes verläuft die kraniale Feldgrenze wenn möglich durch den medialen Anteil des 2. Interkostalraums.

    Das CTV des Boostes umfasst das Tumorbett mit einem Sicherheitssaum. Die Größe des Sicherheitssaumes ist nach brusterhaltender Therapie nicht definiert und wird dementsprechend kontrovers diskutiert. Bei histopathologischen Untersuchungen wurden in ≥3 cm Abstand von der Resektionshöhle noch okkulte Tumorzellen gefunden (84). Im EORTC-Boost- Trial waren als Sicherheitssaum nach R0-Resektion 1,5 cm und nach R1-Resektion 3 cm Brustgewebe (unter Ausschluss von Haut, Muskeln und Rippen) als Sicherheitssaum vorgeschrieben. Zur Lokalisation des Tumorbettes dient die Zusammenschau von präoperativer Mammographie, Lokalisation der Narbe, postoperativem Ultraschall und Bestrahlungsplanungs-CT. Eine zusätzliche Orientierungshilfe bietet die intraoperative Platzierung von Titanclips (90). Ist nach onkoplastischen Operationen das Tumorbett nicht mehr sicher zu identifizieren, muss ein großzügig bemessenes Boostvolumen gewählt werden.

    3.3.2 Technik und Dosierung

    Zur Bestrahlung liegt die Patientin in Rückenlage mit erhobenem oder abgewinkeltem Arm. Die Bestrahlungsplanung erfolgt unter Zuhilfenahme der Computertomographie. Die konventionelle oder virtuelle Simulation mit Dokumentationsaufnahmen eines jeden Feldes und regelmäßig durchzuführenden Feldkontrollaufnahmen am Bestrahlungsgerät sind unverzichtbar.

    Die Bestrahlung der Mamma und Thoraxwand erfolgt in der Regel über opponierende Felder mit Photonenstrahlung, eventuell auch mit Kobalt 60 (80 cm Fokus-Achs-Abstand). Eine Optimierung und Homogenisierung der Dosisverteilung durch 3D-Planung ist sinnvoll.

    Die Gesamtdosis für die Brustbestrahlung beträgt 50/50,4 Gy mit Einzeldosen von 1,8-2 Gy, fünfmal wöchentlich. Dosiert wird auf einen Referenzpunkt nach ICRU-50/62-Report. Eine Dosisinhomogenität, die -5 bis +7% nicht überschreitet, ist anzustreben. Abweichungen sind im Einzelfall und insbesondere bei Einsatz von Kobalt 60-Gammabestrahlung nicht immer zu vermeiden.

    Die lokale Dosiserhöhung im Bereich des Tumorbettes (Boost) kann mit Teletherapie (Photonen, Elektronen), Brachytherapie (HDR, PDR, LDR) oder intraoperativen Techniken durchgeführt werden. In der Regel erfolgt sie mit Elektronen. Hierbei liegt der Referenzpunkt für die Dosisangabe im Maximum der Tiefendosisverteilung. Das Zielvolumen soll mindestens von der 80%-Isodose umschlossen sein.

    Die Einzeldosis am Referenzpunkt beträgt bei teletherapeutischen Techniken 1,8 Gy bis 2 Gy und wird fünfmal wöchentlich bis zu einer Gesamtreferenzdosis von 10 -16 Gy appliziert (56, 88). Nach inkompletter Resektion kann die Dosis auf 20 Gy erhöht werden.

    Bei interstitieller Boostbestrahlung wird mit der HDR-Technik eine Dosis von 10 Gy bzw. 16 Gy im PDR- oder LDR-Verfahren (Dosisleistung 40-100 cGy/h) empfohlen, nach inkompletter Resektion mit dem LDR- oder PDR-Verfahren 20 Gy (91, LOE III). Wenn die PDR/LDR-Technik nicht verfügbar ist, kann die Dosis von 20 Gy auch fraktioniert im HDR-Verfahren gegeben werden. Dieses erfordert einen stationären Krankenhausaufenthalt.

    In einer Reanalyse der Subgruppen des EORTC-Boost-Trials konnte kein Einfluss der Boosttechnik (Elektronen, Photonen, Brachytherapie) auf die lokale Kontrolle, die Toxizität und Kosmesis festgestellt werden (92, LOE IIb).

    Statement 24

    Das Zielvolumen der perkutanen Nachbestrahlung schließt die gesamte verbliebene Brust und die angrenzende Thoraxwand ein. Die Dosis beträgt ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8-2,0 Gy)
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (87)
    Eine lokale Dosisaufsättigung (Boost) des Tumorbettes kann* die lokale Rezidivrate insbesondere bei Frauen mit hohem Lokalrezidivrisiko senken.
    (LOE 1b*, Empfehlungsgrad B*) (56, 88)

    *Kommentar der DEGRO-Expertengruppe:
    Die Verminderung des Lokalrezidivrisikos ist durch 3 randomisierte Studien bewiesen (56, 88, 93). Somit bestehen ein LOE 1a und ein Empfehlungsgrad A.

  4. Bestrahlung der Brustwand nach modifiziert radikaler Mastektomie

    5. 4.1 Indikationen

    In 18 prospektiven randomisierten Studien wurde der Wert einer adjuvanten Strahlentherapie der Thoraxwand und der Lymphabflusswege in Kombination mit einer systemischen Therapie untersucht (81, 87). Dabei zeigten sich durch die Strahlentherapie eine signifikante Senkung der lokoregionären Rezidivrate sowie eine Verbesserung nicht nur des krankheitsfreien, sondern auch des Gesamtüberlebens (Odds ratio 0,83; 95% CI 0,74-0,94; p<0,004). Die Einschlusskriterien dieser Studien bilden die Basis für die aktuellen Empfehlungen der S3-Leitlinie der DKG zur postoperativen Strahlentherapie nach modifiziert radikaler Mastektomie.

    Statement 25

    Die postoperative Radiatio nach Mastektomie kann* das Risiko eines lokalen bzw. lokoregionalen Rezidivs vermindern und die Heilungswahrscheinlichkeit erhöhen.
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (94, 87).

    *Kommentar der DEGRO-Expertengruppe:
    Gemeint ist hier nicht die Möglichkeit, sondern die Tatsache der Verminderung der lokoregionalen Rezidivrate durch eine postoperative Radiotherapie.

    Statement 26

    Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie sind:
    nicht ausreichende Resektion (R1-R2) im Gesunden
    (LOE 3, Empfehlungsgrad B) (95)
    axillärer Lymphknotenbefall mit ≥ 4 positiven Lymphknoten
    (LOE 2, Empfehlungsgrad B) (96)
    pT3/T4-Karzinome
    (LOE 2, Empfehlungsgrad B) (97)

    Der Wert einer adjuvanten Radiotherapie bei Patienten mit 1-3 positiven Lymphknoten oder anderen Risikofaktoren (siehe unten) wurde bisher nur in Subgruppenanalysen untersucht und kann daher noch nicht eindeutig belegt werden. Auch bei diesen Patienten besteht ein nicht zu vernachlässigendes Metastasierungsrisiko. Es ist zwar im Vergleich mit den o. g. Risikofaktoren zum Zeitpunkt der Lokaltherapie geringer bzw. eine mögliche okkulte Metastasierung noch so minimal ausgeprägt, dass diese mit einer systemischen Therapie beherrscht werden kann. Die postoperative Strahlentherapie reduziert in diesen Fällen die Wahrscheinlichkeit des lokoregionalen Rezidivs als mögliche Quelle einer sekundären Metastasierung. Daher wird bei diesen Patienten in der jüngsten Literatur eine postoperative Strahlentherapie empfohlen (81, 98, 99, 100).

    Auf der Basis der vorliegenden Literaturdaten empfiehlt die DEGRO die postoperative Strahlentherapie bei 1-3 befallenen axillären Lymphknoten (LOE IIb, Empfehlungsgrad B) und bei Frauen, die jünger als 40 Jahre sind (LOE IIc, Empfehlungsgrad C). Auch bei der Kombination von mindestens zwei der weiteren Risikofaktoren ist die postoperative Radiotherapie der Thoraxwand ggf. einschließlich der regionären Lymphabflußwege zu erwägen (LOE IIc, Empfehlungsgrad C, Tabelle 3).

    Tabelle 3: Die Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie sind im Folgenden zusammengefasst:

    Gesicherte IndikationenFakultative Indikationen bei Kombination
    Empfehlungsgrad AEmpfehlungsgrad C
    pT3/4Alter < 40 Jahre
    Inklusive inflammatorisches Karzinom*Lymphangiosis carcinomatosa oder Gefäßeinbrüche
    ≥ 4 befallene Lymphknoten (pN2a)*pT2 > 3 cm
    R1/2-ResektionEntdifferenziertes Karzinom (G3)
     Multizentrizität oder -fokalität
    Empfehlungsgrad BInfiltration der Pektoralisfaszie oder < 5 mm Sicherheitsabstand
    1-3 befallene Lymphknoten (pN1a)* 

    *Kommentar der DEGRO-Expertengruppe:
    Nach primärer (neoadjuvanter) systemischer Therapie richtet sich die Indikation zur Radiotherapie nach der prätherapeutischen T- und N-Kategorie unabhängig vom Ausmaß des Ansprechens (LOE IIc, Empfehlungsgrad B) (101).

    4.2 Durchführung der Radiotherapie

    4.2.1 Zielvolumen

    Das Planungszielvolumen (PTV) umfasst die Thoraxwand, die von der abladierten Brust ursprünglich bedeckt wurde inklusive Ablationsnarbe und Sicherheitssaum. Die kranialen und kaudalen Feldgrenzen orientieren sich an der Größe und Lage der kontralateralen Mamma. Die kaudale Feldgrenze und verläuft ca. 1,5 cm unterhalb der ursprünglichen Submammärfalte. Die Bestrahlungsfelder sollten nicht mehr als 2 cm Lungensaum erfassen.

    Bei Vorliegen kleinvolumiger Risikoareale kann die Indikation für einen Boost bestehen, z. B. bei fraglich tumorfreien Resektionsrändern oder R1-Resektion, bei lokalisierbarer Infiltration der Pektoralisfaszie, Pektoralismuskulatur oder Thoraxwand. Das Problem liegt in erster Linie in der postoperativen Lokalisierbarkeit dieser Risikoareale, besonders bei gleichzeitig erfolgter Rekonstruktion bzw. Wiederaufbau der abladierten Mamma.

    4.2.2Vorgehen bei Brustrekonstruktion

    Eine Brustrekonstruktion kann mit alloplastischem (z.B. Silikon-Gel) oder autologem Material, z. B. Latissimus-Dorsi-Lappen (Defektdeckung für gewöhnlich nur nach Quadrantektomie) oder TRAM (Wiederaufbau mit Rectus-Abdominis-Lappen, Transrectal Abdominis Muscle), erfolgen. Die autologe ist der alloplastischen Rekonstruktion bezüglich des kosmetischen Ergebnisses und der Komplikationsrate überlegen (LOE V, 102, 103, 104, 105). Die Strahlentherapie kann die Komplikationsrate erhöhen, wobei dies besonders nach alloplastischer Rekonstruktion zu beachten ist (Kapselfibrose), weniger nach Latissimus-Dorsi-Lappen oder TRAM-Flabs (LOE V, 106, 107, 108).

    Prinzipiell hat die onkologische Sicherheit Priorität vor dem kosmetischen Ergebnis. Aus diesem Grunde ist prätherapeutisch der Radioonkologe zu konsultieren (109). Die optimale Sequenz von Strahlentherapie und Rekonstruktion hinsichtlich onkologischer Sicherheit und kosmetischem Ergebnis ist nicht für alle Rekonstruktionsverfahren einheitlich und insgesamt nicht ausreichend untersucht. Es gibt Hinweise, dass eine Rekonstruktion nach Bestrahlung günstiger ist in Bezug auf kosmetisches Ergebnis und Komplikationsrate als vor Radiotherapie. Insbesondere bei der alloplastischen Rekonstruktion ist auf ein ausreichendes Intervall zwischen Radiotherapie und Rekonstruktion zu achten (LOE V, 109, 110, 111, 112). Eine Augmentationsplastik muss vor geplanter Strahlentherapie nicht zwingend entfernt werden (LOE V, 113, 114, 115, 116, 117).

    Eine sofortige autologe Rekonstruktion ist in der Rezidivsituation auch nach sekundärer Mastektomie und vorausgegangener Strahlentherapie ohne wesentlich erhöhtes Komplikationsrisiko möglich (LOE V, 103, 104, 106, 113, 118, 119, 120).

    Technik und Durchführung der Strahlentherapie unterscheiden sich nicht gegenüber dem Vorgehen nach Mastektomie ohne Brustaufbau. Prothesen verändern die Dosisverteilung nicht. Es kann jedoch zu einer Farbänderung und zu einem Elastizitätsverlust der Prothese kommen (121).

    4.2.3 Technik und Dosierung

    Patientenlagerung, Strahlenqualität, Einzel- und Gesamtdosis entsprechen denen bei der homogenen Bestrahlung der Brust im Rahmen des brusterhaltenden Therapiekonzepts. Die Boostdosis von 10 bis 16 Gy kann kleinvolumig über tangentiale Photonenfelder oder mit Elektronen gegeben werden. Bei Anwendung direkter Elektronenfelder, statt zangenförmig angesetzter Photonenfelder, muss in allen Bereichen des bestrahlten Volumens die Dicke der Brustwand mit Ultraschall oder Computertomographie zuverlässig ausgemessen werden. Zwar werden auch dann die Elektronen noch Lungengewebe erreichen, doch wird hierdurch eine klinisch relevante Mitbestrahlung der Lunge durch eine zu hoch gewählte Elektronenenergie vermieden. Gewebeäquivalentes Bolusmaterial sollte verwendet werden, um eine Unterdosierung der Haut zu vermeiden.

  5. Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten

    6. 5.1 Indikationen

    Ergebnisse aus prospektiven klinischen Studien, die den Stellenwert der Strahlentherapie der parasternalen Lymphknoten prüfen, stehen noch aus. Die Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten verbessert möglicherweise die Prognose bei (98, 99, 122): Die Vorteile und Risiken sollten mit der Patientin besprochen werden.

    Statement 27

    Der Wert einer Nachbestrahlung des regionalen Lymphabflusses ist bisher nicht durch prospektive und randomisierte Studien eindeutig belegt und muss individuell entschieden werden.
    (LOE 3b, Empfehlungsgrad D) (123)

    5.2 Durchführung der Radiotherapie

    5.2.1 Zielvolumen

    Das PTV umfasst das ipsilaterale Lymphabflussgebiet entlang der A. und V. mammaria interna in den ersten 3-4 Interkostalräumen mit einem Sicherheitssaum von 1cm. Es bestehen zwar Anastomosen zur Gegenseite, aber eine Mitbestrahlung der kontralateralen Lymphknoten wird in der Regel nicht empfohlen.

    5.2.2 Technik und Dosierung

    Patientenlagerung, Einzel- und Gesamtdosis entsprechen denen bei der Homogenbestrahlung der Brust. Bezogen auf den Referenzpunkt, der im Bereich der A. bzw. V. mammaria interna liegt, beträgt die Gesamtdosis 50,4 Gy, eingestrahlt in Einzeldosen von 1.8 - 2 Gy fünfmal pro Woche.
    Zur optimalen Schonung von Herz und Lunge haben sich der kombinierte Einsatz von Elektronen- und Photonenbestrahlungen an den meisten Institutionen durchgesetzt. Dabei sollte die Herzbelastung 30 Gy in 30 % des Herzvolumens nicht überschreiten. Nach Vorbehandlung mit Anthrazyklinen und anderen kardiotoxischen Substanzen sollten 20 Gy in 30% nicht überschritten werden (124, 125). Eine 3d-Bestrahlungsplanung ist obligat.

  6. Bestrahlung der supraklavikulären und axillären Lymphknoten

    7. 6.1 Indikationen

    Die Strahlentherapie der supraklavikulären Lymphabflusswege wird empfohlen, wenn axilläre Lymphknotenmetastasen nachgewiesen wurden oder ein hohes Risiko für einen okkulten Befall besteht:

    Die Bestrahlung der Axilla sollte bei nicht erfolgter oder inkompletter Axilladissektion (< 10 axilläre Lymphknoten) erfolgen und kann bei histologisch nachgewiesenem Kapseldurchbruch, insbesondere wenn der Verdacht auf eine inkomplette Resektion besteht, sinnvoll sein. Die Indikation sollte sich an den individuellen operativen Gegebenheiten orientieren und interdisziplinär diskutiert werden. Unabhängig davon ist zu berücksichtigen, dass in Studien der jüngeren Zeit, die einen Überlebensgewinn durch die postoperative Radiotherapie zeigten, auch der gesamte Lymphabfluss einschließlich Achselhöhle bestrahlt wurde (57, 98, 99).

    Die nicht erfolgte Axilladissektion wegen negativer Sentinel-Node-Biopsie rechtfertigt keine postoperative Bestrahlung der Achselhöhle.

    Statement 27

    Der Wert einer Nachbestrahlung des regionalen Lymphabflusses ist bisher nicht durch prospektive und randomisierte Studien eindeutig belegt und muss individuell entschieden werden.
    (LOE 3b, Empfehlungsgrad D) (123)

    Statement 51

    Lymphödem
    Alle Patientinnen mit axillärer Lymphonodektomie oder axillärer Radiatio müssen über die Optionen der Erkennung, Prophylaxe und Therapie eines Lymphödems aufgeklärt werden. Ggf. sind therapeutische Maßnahmen einzuleiten.
    (GCP)

    6.2 Durchführung der Radiotherapie

    6.2.1 Zielvolumen

    Das PTV für den supraklavikulären Lymphabfluss umfasst die supraklavikulären Lymphknoten und die axillären Lymphknoten im Level III mit einem Sicherheitssaum von 1-2 cm.

    Das PTV des axillären Lymphabflusses beinhaltet Level I und II mit einem Sicherheitssaum von 1-2 cm.

    6.2.2 Technik und Dosierung

    Eine 3d-Planung ist wünschenswert, aber nicht obligat. In diesem Fall liegt der Referenzpunkt bei Bestrahlung der Axilla zwischen Level I und II, bei Bestrahlung der Supraklavikulargrube am Hinterrand von A. und V. subclavia.

    Bei Anwendung einfacherer Techniken werden Achselhöhle und Supraklavikularregion über opponierende Stehfelder isozentrisch bestrahlt. In diesem Fall liegt der Referenzpunkt in der Zentralstrahlebene in Körpermitte. Bei ausschliesslicher Bestrahlung der Supraklavikularregion ist der Referenzpunkt, abhängig von der individuellen Anatomie, in 3-5 cm von der ventralen Körperoberfläche, d. h. in der Verlaufsebene der A. und V. subclavia. Werden Supra- und Axillarregion zusammen opponierend bestrahlt, ist ihr unterschiedlicher Durchmesser zu berücksichtigen, um supraklavikulär eine Überdosis zu vermeiden. Dabei sollte man nicht nur numerisch die Stoppdosis berechnen, sondern auch die erhöhte biologische Effektivität der größeren Einzeldosis im Bereich der Supraklavikularregion berücksichtigen.

    Die Dosis im Referenzpunkt beträgt 50/50,4 Gy. Bei besonders hohem Risiko für supraklavikuläre Metastasen, z.B. bei massivem axillären Lymphknotenbefall, kann die Dosis bis auf 56 Gy erhöht werden. Hierbei wird die Toleranzdosis (TD 5/5) bei einer täglichen Einzeldosis von 2 Gy mit 56 Gy für den Plexus brachialis angenommen. Die Fraktionsdosis im Referenzpunkt sollte deshalb 1,8/2 Gy pro Tag nicht überschreiten.

  7. Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

    8. Das DCIS ist im Gegensatz zum invasiven Karzinom kein metastasierender Tumor, stellt aber eine obligate Präkanzerose dar, indem es unbehandelt in jedem Fall langfristig in ein invasives Karzinom übergeht. Zudem stellt es den Therapeuten vor besondere Herausforderungen, da es ein komplexes intraduktales Wachstumsmuster aufweist und meist nicht palpiert werden kann.

    Bei dem DCIS handelt es sich um eine biologisch sehr heterogene Gruppe, die sich in ihrer pathomorphologischen Struktur, ihrem biologischen Verhalten, ihrem Malignitätsgrad und in der Tumorausdehnung unterscheidet. Selbst die derzeit aktuelle tabellarische Zusammenfassung der WHO ist irreführend, weil sie Entitäten enthält, die im Textteil der WHO-Publikation nicht als eigenständige Entität akzeptiert werden (126).

    Die praktische Bedeutung dieser Erkrankung nimmt zu, da sie mit verbessertem Screening zunehmend häufiger diagnostiziert wird (20-30% aller Mammakarzinome). Im Falle eines Rezidives weist die Hälfte ein invasives Wachstum auf.

    Prinzipiell unterscheidet sich die Therapie des DCIS nur in wenigen Punkten von der eines invasiven Mammakarzinoms:

    Die Standardtherapie des DCIS besteht aus einer brusterhaltenden Operation, nachfolgender Radiotherapie und im Falle einer ER-Positivität ggf. einer zusätzlichen Behandlung mit Tamoxifen. Der zeitliche Beginn einer adjuvanten Radiotherapie kann aufgrund der aktuellen Datenlage nicht näher konkretisiert werden.

    7.1 Operation

    Grundsätzlich unterscheiden sich die chirurgisch-onkologischen Radikalitätsprinzipien nicht von denjenigen beim invasiven Karzinom, folgende Aspekte sind aber zu beachten:

    Eine Indikation zur Mastektomie ist in erster Linie durch kosmetische Aspekte begründet, nämlich bei ungünstiger Tumor-Brust-Volumen-Relation. Mit der Größe des DCIS nimmt die Wahrscheinlichkeit von okkulten mikroinvasionen Läsionen zu (127).

    7.2 Durchführung der Radiotherapie

    7.2.1 Indikation

    Nach brusterhaltender Operation eines DCIS ist grundsätzlich eine Strahlentherapie indiziert. Diese halbiert nicht nur das Risiko für In-Brust-Rezidive ganz allgemein, sondern auch das Risiko für invasive Karzinome nach 7 Jahren um 60% (127) bzw. nach 10 Jahren um 85% (129, 130). Ohne Strahlentherapie beträgt die Rate an In-Brust-Rezidiven ca. 30 % nach 10 Jahren. 50 % der Patientinnen verlieren dann ihre Brust. Die postoperative Radiotherapie senkt das Risiko dieser sekundär notwendigen Mastektomie auf ca. 6 %.

    Bisher wurde in prospektiven Studien keine Patientengruppe definiert, die nach brusterhaltender Operation nicht von einer Strahlentherapie profitiert hätte. Auf der Basis retrospektiver Daten ist individuell zu entscheiden, ob bei Patienten mit mutmaßlich günstiger Tumorkonstellation (Tumorgröße < 2cm und low grade und 10 mm Sicherheitsabstand und Alter > 50 Jahre) auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden kann.

    Da Lokalrezidive nach Mastektomie in weniger als 2 % auftreten, ist eine postoperative Radiotherapie der Thoraxwand nur nach inkompletter Resektion indiziert.

    7.2.2 Technik und Dosierung

    Bestrahlungstechnik und Dosierung siehe 3.3.2. Der Stellenwert einer lokalen Dosiserhöhung (Boost) ist nicht belegt, diese erscheint aber sinnvoll bei knappen oder positiven Resektionsrändern.

    Die technische Durchführung der Radiotherapie orientiert sich an der Radiotherapie des invasiven Karzinoms nach brusterhaltender Operation. Die Gesamtdosis beträgt 50 Gy in konventioneller Fraktionierung.

    7.3 Systemische Therapie

    Eine Chemotherapie ist nicht indiziert.

    Bisher wurde in Studien nur die Hormontherapie mit Tamoxifen untersucht, die aktuellen Daten aus prospektiv randomisierten Studien sind widersprüchlich (127, 131, 132).

    Statement 22

    Nach brusterhaltender Operation wegen eines DCIS kann die Nachbestrahlung der Brust die Rate an invasiven und nicht-invasiven Rezidiven senken*. Eine Nachbestrahlung ist im Allgemeinen indiziert, hat aber bei geringem Risiko nur einen minimalen Effekt.
    (LOE 1b, Empfehlungsgrad A) (132, 133)
    Bei einer Tumorgröße <2cm, low grade und 10 mm Sicherheitsabstand im Resektat (alle Kriterien sollten erfüllt sein) kann deshalb auf eine Bestrahlung verzichtet werden. Die zusätzliche Gabe von Tamoxifen kann bei positivem Hormonrezeptorstatus die Rezidivrate weiter senken.
    LOE 1b, Empfehlungsgrad A (134, 135)

    *Kommentar der DEGRO-Expertengruppe
    Diese sprachliche Ungenauigkeit widerspricht den Daten der neueren Literatur, nach der die Radiotherapie der gesamten Brust nach Operation eines DCIS das Risiko für nichtinvasive Karzinome und für invasive Karzinome nach 7 bzw. 10 Jahren um relativ 60% bzw. 70 % senkt.

  8. Primäre Chemotherapie (Radiochemotherapie) bei fortgeschrittenen Karzinomen

    9. Lokal fortgeschrittene Karzinome werden zur Zeit neoadjuvant systemisch - mit Chemo- oder Hormontherapie - behandelt, um auch in diesen Fällen eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen. Auch eine primäre simultane Radiochemotherapie ist ein sinnvoller Ansatz; hierzu existieren bislang aber keine prospektiven Studien.

    Die zu applizierende Gesamtdosis der Strahlentherapie beträgt 50 Gy an der Brust (eventuell ergänzt von einem Boost) und 50 Gy im Bereich der Lymphabflusswege.

    8.1 Inflammatorisches Mammakarzinom

    Standardverfahren ist die multimodale Therapie, bestehend aus einer primären systemischen Chemotherapie, gefolgt von einer Mastektomie mit postoperativer Bestrahlung. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Chemotherapie folgt die Radiotherapie mit dem Ziel, doch noch eine Resektabilität zu erreichen.

    Die Dosis beträgt 50 Gy an der Brust und am Lymphabflussgebiet. Sofern dann keine Mastektomie durchführbar ist, wird die Dosis an der Brust bzw. Brustwand auf 60 Gy erhöht. Eventuell erfolgt ein zusätzlicher Boost auf makroskopische Tumorareale.

    Statement 46

    Eine primäre (präoperative, neoadjuvante) systemische Therapie ist beim inflammatorischen Mammakarzinom im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes erforderlich.
    (LOE 4 Empfehlungsgrad B) (136, 137, 138, 139)

    Die optimale Sequenz von Radio- und Chemotherapie ist in prospektiven Studien nicht untersucht. Es erscheint aber sinnvoll, bei Progress oder schlechtem Ansprechen auf die Chemotherapie die Radiotherapie im Behandlungsablauf zeitlich vorzuziehen im Sinne einer simultanen Radiochemotherapie. In diesem Falle sind die Chemotherapeutika so auszuwählen, dass eine sinnvolle Relation von lokaler Effektivität und Toxizität erreicht wird.

    8.2 Radio-(chemo)-therapie bei primär inoperablen Karzinomen

    Bei Inoperabilität aus operationstechnischen, onkologischen (Fernmetastasen), allgemein internistischen Gründen oder wegen fehlender Einwilligung in eine Operation ist eine alleinige Radiotherapie, eventuell kombiniert mit einer Systemtherapie (z.B. Tamoxifen plus Radiotherapie bei Patientinnen in höherem Lebensalter mit fortgeschrittenen hormonsensitiven Tumoren) indiziert. Ob nachfolgend eine Operation durchgeführt wird, und wenn ja welche, richtet sich nach dem Therapieansprechen und wird individuell entschieden.

    Die zu applizierende Gesamtdosis der Strahlentherapie beträgt im Allgemeinen 50 Gy mit eventueller Dosiserhöhung in Risikobereichen.

    Statement 28

    Lokal fortgeschrittene Tumoren sollen bei Inoperabilität mit Systemtherapie in Kombination mit einer Radiotherapie behandelt werden.
    (LOE 1b, Empfehlungsgrad B) (49, 140)

    8.3 Lokoregionale Strahlentherapie bei primärer Fernmetastasierung

    Auch bei primärer hämatogener Metastasierung kann eine postoperative Bestrahlung der Brust bzw. Thoraxwand sowie der Lymphabflusswege sinnvoll sein. Die Indikation richtet sich nach dem Ausmaß der Fernmetastasierung, der Lebenserwartung und dem lokoregionalen Rezidivrisiko. Sie ist bei Oligometastasierung im Allgemeinen eher gegeben als bei fortgeschrittener, z. B multipler viszeraler oder zerebraler Metastasierung.

  9. Therapie des lokalen und lokoregionalen Rezidivs

    10. 9.1 In-Brust-Rezidiv eines invasiven oder nicht-invasiven (DCIS) Karzinoms

    Das Rezidiv in einer nicht bestrahlten Brust wird grundsätzlich wie ein primäres Mammakarzinom behandelt, das heißt nach Möglichkeit brusterhaltend operiert und postoperativ bestrahlt (siehe Kapitel 3).

    Das Rezidiv in der im Rahmen der Primärbehandlung bereits bestrahlten Brust stellt bezüglich der präoperativen Diagnostik, der multimodalen Therapie und Nachsorge eine besondere interdisziplinäre Herausforderung dar. Dabei ist den individuellen Wünschen der Patientin Rechnung zu tragen. Das In-Brust-Rezidiv ist aber selbst beim invasiven Karzinom nicht zwangsläufig eine Indikation zur Mastektomie, obwohl diese hier allgemein als Standardbehandlung empfohlen wird.

    Der nochmalige Versuch eines Brusterhalts erscheint nämlich selbst in der bereits bestrahlten Brust noch zu rechtfertigen. Das gilt insbesondere für günstige Rezidivformen, z. B. DCIS oder kleine invasive Karzinome, histologisch low grade, ohne Lymphangiosis und Lymphknotenbefall, mit positivem Hormonrezeptorstatus und langem rezidivfreien Intervall. Dabei sind die Tumorgröße und der primäre Lymphknotenbefall zu berücksichtigen. Das Rezidiv muss R0 reseziert sein. In diesen Fällen kann die erneute kleinvolumige Bestrahlung, interstitiell oder perkutan, das lokale Rezidivrisiko von ca. 30 %, wie es nach alleiniger Operation ohne Bestrahlung angenommen werden muss, deutlich senken.

    Statement 55

    Beim invasiven intramammären Rezidiv wird durch die sekundäre Mastektomie die beste lokale Tumorkontrolle erzielt.
    (LOE 3b, Empfehlungsgrad B) (141)

    Statement 56

    Bei günstiger Ausgangssituation: DCIS oder invasives Karzinom mit langem rezidivfreien Intervall, keinem Hautbefall, großem räumlichen Abstand zur ersten Tumorlokalisation kann in Einzelfällen organerhaltend operiert werden.
    (LOE 4, Empfehlungsgrad C) (142, 143)
    Bei organerhaltender Operation muss die Patientin auf ein erhöhtes Risiko für ein erneutes intramammäres Rezidiv hingewiesen werden.
    (GCP)

    9.2 Brustwandrezidiv nach Mastektomie

    Von den Rezidiven an der Thoraxwand, in der Supraklavikularregion oder der Achselhöhle, die nach Mastektomie auftreten, ist etwa ein Drittel, gleichgültig, ob singulär oder multipel, noch lokoregional begrenzt. Für diese Patientinnen besteht durch eine an onkologischen Radikalitätsprinzipien orientierte Lokaltherapie noch eine kurative Therapiechance.
    Erfolgte im Rahmen der Primärtherapie keine Strahlentherapie, besteht unabhängig von der Resektabilität und der Lokalisation immer die Indikation zur Radiotherapie. In der Regel schließt das klinische Zielvolumen die Thoraxwand und den regionalen Lymphabfluss ein.
    Die Dosierung entspricht dem unter Punkt 4 aufgeführten Vorgehen.

    9.2.1 Vorschläge für die Zielvolumendefinition:

    Im Falle eines Narbenrezidivs kleinvolumige, bei anderen Rezidiven großvolumige Bestrahlung der Thoraxwand.

    Da die Zielvolumendefinitionen nicht mit Daten aus prospektiven Studien belegt sind, erfolgt die Entscheidung, inwieweit beim Thoraxwandrezidiv der Lymphabfluss oder beim nodalen Rezidiv die Thoraxwand mitbestrahlt werden soll, individuell. Dabei sind folgende Faktoren eine Entscheidungshilfe:

    Ist bereits eine Strahlentherapie vorausgegangen, richten sich Indikation, Bestrahlungsvolumen und Dosierung nach der Rezidivlokalisation, der operativen Radikalität (R0 versus R1/R2) und den Zielvolumina sowie der Dosierung der vorangegangenen Strahlentherapie.

    Auch für bereits bestrahlte Rezidivregionen gilt, dass zur Sanierung subklinischer Tumorzellverbände eine Dosis von 50 Gy, konventionell fraktioniert, notwendig ist.

    9.3 Regionale Rezidive

    9.3.1 Vorschläge für die Zielvolumendefinition:

    Keine vorangegangene Strahlentherapie

    Vorangegangene Strahlentherapie der Brust- bzw. Brustwand

    Vorangegangene Strahlentherapie der Brust- bzw. Brustwand und der Supraklavikularregion

    Vorangegangene Strahlentherapie der Brust- bzw. Brustwand, Axilla und Supraklavikularregion

    9.4 Inoperable Rezidive

    Bei Inoperabilität oder Verzicht auf ein operatives Vorgehen gilt ein analoges Vorgehen wie unter 9.1-9.3 aufgelistet.

    Statement 57

    Ein Thoraxwandrezidiv ist nach Möglichkeit operativ vollständig (R0) zu entfernen.
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (144)

    Statement 58

    Im Fall eines isolierten regionalen Rezidivs sollte eine lokale Kontrolle der Erkrankung durch Operation/Radiotherapie angestrebt werden. Der Nutzen einer Chemotherapie zur Verbesserung der Überlebensrate ist nicht bewiesen.
    Das krankheitsfreie Intervall wird durch die zusätzliche Chemotherapie verlängert.
    (LOE 3b, Bewertungsgrad A) (141)

    Statement 59

    Der Wert einer postoperativen Systemtherapie nach Rezidivresektion ist hinsichtlich des Gesamtüberlebens nicht durch prospektive randomisierte Studien belegt, kann jedoch in Einzelfällen erwogen werden.
    Bei postmenopausalen Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus kann durch eine endokrine Therapie die krankheitsfreie Zeit verlängert werden.
    (LOE 1b, Empfehlungsgrad B) (145)

  10. Maßnahmen während der Radiotherapie

    11. Körperliche Untersuchung:
    Zu Bestrahlungsbeginn, dann mindestens einmal wöchentlich. Sie beinhaltet den lokalen und regionalen Befund sowie symptombezogen die übrige körperliche Untersuchung.

    Basis-Labor
    Mindestens zu Beginn und am Ende der Radiotherapie, bei auffälligen Befunden und nach vorangegangener oder simultaner Chemotherapie risikoadaptiert häufiger.

    Hautpflege
    Im Allgemeinen ist eine besondere Hautpflege mit Puder oder Salben zur Vorbeugung von Strahlenreaktionen nicht zwingend notwendig. Sollten im Verlauf der Behandlung Hautreizungen auftreten, wird eine spezielle Salbenbehandlung empfohlen. In randomisierten Studien konnte kein Unterschied bezüglich des Erythemgrades in Abhängigkeit von der Hautpflege mit Puder, Waschen ohne Seife, Waschen mit Seife, Panthenol, Theta-Creme, Aloe vera oder anderen getesteten Substanzen gezeigt werden (LOE II B).

    Feuchte Epitheliolysen sind mit geeigneten Wundverbänden zu behandeln (z.B. Algenat, Hydrocolloid, Polyfoam etc.). Farbstoffhaltige Lösungen (Brillantgrün, Gentiana violett etc.) und mit Öl oder mit Antibiotika beschichtete Gaze (Oleotüll etc.) haben sich in der chirurgischen Wundpflege als nachteilig herausgestellt und sollten daher in der Behandlung feuchter Epitheliolysen vermieden werden (146, 147).

    Die bestrahlte Haut sollte keiner zusätzlichen Reizung, z.B. durch Sonne, Solarium, Infrarot-Licht oder Fön, ausgesetzt werden. Waschen ist grundsätzlich erlaubt, solange die Haut nicht gereizt ist. (148, 149, 150).

    Erschöpfungszustände (Fatigue)
    Im Bestrahlungsverlauf kann sich eine Fatigue verstärken oder auftreten. Eine kausale Therapie ist bisher nicht bekannt. Das Fatigue-Management zielt hauptsächlich auf die Therapie der Kofaktoren Anämie, Depression, Schmerzen, Hypothyreose, Schlafstörungen u. a.. Eine moderate sportliche Betätigung (z. B. Aerobic, Walken, Schwimmen) unter sportmedizinischer oder physiotherapeutischer Anleitung hat in randomisierten Studien die Fatigue gelindert und wird empfohlen (151, 152, 153, LOE I B). Zusätzlich haben sich eine Anpassung des Tagesablaufes an das Aktivitätsmuster der Patientin (Führen eines Aktivitäts-Tagebuches sinnvoll) sowie eine psychotherapeutische und psychosoziale Intervention bewährt (LOE III C). Eventuell ist eine medikamentöse Therapie mit Psychostimulantien und Antidepressiva zu erwägen.

  11. Tumornachsorge

    12. Die Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin (Richtlinie nach der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen - Strahlenschutz-VO, aktuelle Fassung vom 20.06.2002, veröffentlicht im Bundesanzeiger vom 07.11.2002) und die Empfehlungen der Strahlenschutzkommission, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 144 vom 6.8.1998, verpflichten den Radioonkologen zur regelmäßigen Nachsorge der von ihm bestrahlten Patienten. Dabei stehen die Diagnostik einer möglichen behandlungsassoziierten Morbidität, das rechtzeitige Erkennen von potenziell kurablen Ereignissen wie lokalen bzw. lokoregionalen Er-krankungsrückfällen, einer kontralateralen Tumormanifestation, sonstigen Zweitneoplasien oder Langzeitfolgen im Allgemeinen und von u.U. systematischen Fehlern bei der risikoorientierten Dosisverschreibung (Unterdosierung) im Sinne einer Qualitätskontrolle im Vordergrund.

    Prinzipien, Inhalte und Angaben zu Häufigkeiten von Nachsorgeuntersuchungen sind im Abschnitt A9 der S3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau" des ISTO der DKG dargestellt und erläutert (1, 2). Die Nachsorge ist symptomorientiert zu konzipieren und den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen anzupassen (154). Sie beginnt nach Abschluss der Behandlung und erfolgt interdisziplinär durch Gynäkologen und Radioonkologen. Sie ist neben der oben ausgeführten Verlaufskontrolle auch als Beitrag zur physischen, psychischen und psychosozialen Rehabilitation zu verstehen.

    Statement 47

    Die Nachsorge zum Mammakarzinom beginnt mit der abgeschlossenen Primärbehandlung. Sie besteht aus Anamnese und körperlicher Untersuchung
    (LOE 1c, Empfehlungsgrad A) (155)
    Bei Bedarf ist die Nachsorge symptomorientiert zu konzipieren
    (GCP)

    Die Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) von 2001 zu Umfang und Häufigkeit der Nachsorge bei asymptomatischen Patientinnen zeigen die folgenden Tabellen:

    Tabelle 4: Nachsorgeuntersuchungen beim Mammakarzinom

     NachsorgeFrüherkennung
    Jahre nach Primärtherapie1, 2, 34, 56 und weitere Jahre
    Anamnese, körperliche Unter-suchung, Aufklärung / Information vierteljährlichhalbjährlichjährlich
    Laboruntersuchungen, Unter-suchungen mit bildgebenden Verfahren (Ausnahme: Mammographie)nur bei klinischem Verdacht auf Rezidiv und/oder Metastasierung

    Tabelle 5 Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom - Mammographie

     1. Jahr - 3. Jahrab 4. Jahr
    Brusterhaltende Operation- befallene Brust- kontralaterale Brust alle 6 Monateeinmal jährlich
    einmal jährlich
    Mastektomie - kontralaterale Brusteinmal jährlich

    11.1 Früherkennung eines Rezidivs

    Betroffene mit einem lokalen oder lokoregionalen Rezidiv haben im Gegensatz zu solchen mit einer systemischen Metastasierung noch eine kurative Therapiechance. Um diese zu erhalten, sind regelmäßig Untersuchungen zur frühzeitigen Entdeckung eines lokalen bzw. lokoregionalen Rezidivs von großer Wichtigkeit.

    Das lokale oder lokoregionale Rezidiv nach Mastektomie und nach axillärer Dissektion lässt sich am besten klinisch diagnostizieren. Die Tastuntersuchung der Thoraxwand sowie sämtlicher Lymphabflussgebiete ist zentraler Bestandteil der Nachsorge.

    Lokale und lokoregionale Rezidive nach brusterhaltender Therapie werden am sichersten mit der Mammographie entdeckt und rechtfertigen deren regelmäßige Durchführung. Da sich das Bild der Narbenregion postoperativ noch verändert und die Differentialdiagnose gegenüber einem Rezidiv schwierig sein kann, wird die Mammographie in den ersten 3 postoperativen Jahren alle 6 Monate empfohlen (156). In besonders schwer zu beurteilenden Situationen kann die MRT zur weiterführenden Diagnostik hilfreich sein.

    Nach den bisherigen Erfahrungen hat die frühzeitige Erkennung von Fernmetastasen und deren Behandlung dagegen keinen Vorteil für die Patientin. Daher ist bei Symptomfreiheit bezüglich des Einsatzes von apparativen und laborchemischen Untersuchungen Zurückhaltung geboten (154).

    Statement 50

    Labor- und apparative Diagnostik sind bei anamnestischem oder klinischem Verdacht auf Rezidiv und/oder Metastasen einzusetzen.
    (LOE 1a, Empfehlungsgrad B) (157, 158)

    11.2 Diagnose eines kontralateralen Mammakarzinoms

    Ein vorausgegangenes Mammakarzinom ist ein starker Risikofaktor für ein kontralaterales Mammakarzinom. Daher sollten die kontralaterale Brust bei jeder Nachsorgeuntersuchung abgetastet und jährlich Mammographiekontrollen durchgeführt werden.

    Statement 52

    Bei allen Patientinnen sind jährliche Mammographiekontrollen der kontralateralen Brust durchzuführen. (LOE 1a, Empfehlungsgrad A) (159, 160, 161)

    Statement 53

    Bei symptomfreien Frauen nach abgeschlossener brusterhaltender Therapie ist die apparative Diagnostik (z.B. Mammographie, Sonographie, ggf. MRT) im Bereich der ipsilateralen Brust unverzichtbar.
    (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (159, 160, 161)

    Statement 54

    Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten drei Jahren nach der Primäroperation vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich, ab dem sechsten Jahr jährlich erfolgen und Vorsorgeuntersuchungen (Früherkennung) mit einschließen. (LOE 2a, Empfehlungsgrad B) (162, 163, 158)

    11.3 Mögliche Spätfolgen

    Bei jeder radioonkologischen Kontrolle ist systematisch auf therapieassoziierte Symptome oder Spätfolgen der (Chemo- und) Strahlentherapie, z.B. Lymphödem, Funktionsstörung im Schulter-Arm-Komplex, Fibrose, zu untersuchen. Ebenso wie die Lebensqualität der Patientinnen ist auch die Morbidität ein relevantes Kriterium für die Qualität der vorangegangenen Therapie.

    11.4 Induktion und Inzidenz von Zweitneoplasien

    Die gegenüber der Normalbevölkerung geringfügig erhöhte Inzidenz von Zweitmalignomen nach Radiotherapie ist bekannt. Die Inzidenz von Sarkomen 10 Jahre nach Radiotherapie der Brust wird mit 0,2% angegeben (164). Auch die Inzidenz von kontralateralen Mammakarzinomen nach Radiotherapie erwies sich bei Langzeituntersuchungen mit einem relativen Risiko von 1,04 nach 20 Jahren als nicht signifikant erhöht (165). Diese Risiken sind weitaus geringer als dasjenige eines lokalen oder lokoregionalen Rezidivs, welches das Gesamtüberleben der Patientin beeinträchtigen kann, und sind daher nicht als Entscheidungskriterium gegen eine Radiotherapie geeignet.

  12. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen

    13. Bezüglich der Rehabilitation von Patientinnen mit Mammakarzinom wird auf die "Allgemeine Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. zur onkologischen Rehabilitation" (166) hingewiesen.

Literatur:

  1. Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft e. V.. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau". AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/045. Kreienberg R, Kopp I, Lorenz W, Budach W, Dunst J, Lebeau A, Lück H-J, v. Minckwitz G, Possinger K, Sauerbrei W, Sauerland S, Souchon R, Thomssen C, Untch M, Volm T, Weis J, Schmitt-Reißer B, Koller M, Heilmann V. http://www.awmf-online oder www.leitlinien.net.
  2. Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) (Hrsg.). Kreienberg R et al. Qualitätssicherung in der Onkologie. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms der Frau. W. Zuckschwerdt Verlag München Bern Wien New York, 2004.
  3. Oxford Centre for Evidence Based Medicine. http:www.cebm.net.
  4. UICC. TNM classification of malignant tumours, 6th ed, Sobin LH, Wittekind Ch, eds., Wiley-Liss Inc, New York, 2002.
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Anhang I

Anhang II

Verfahren zur Konsensbildung:

 

Erstellungsdatum:

Oktober 1999

Überarbeitung:

?? 2005

Revision geplant:

k.A.


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Stand der letzten Aktualisierung: 2005
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