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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 030/127 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Als rechtliche Grundlagen für die Verordnung von Hilfsmitteln für gesetzlich versicherte Patienten dienen die Sozialgesetzbücher mit ihren entsprechenden Paragraphen:
Schwerpunkt dieser Leitlinie ist die Versorgung der Schlaganfallpatienten, zusätzlich werden spezielle Hilfsmittel für ataktische, sturzgefährdete und inkontinente Patienten besprochen. Nicht besprochen werden Hilfsmittel des Sehens, des Hörens sowie bei kognitiven Beeinträchtigungen.
Einheitlich wird eine mittlere Empfehlungsstärke (B) aufgrund der hohen Versorgungsrelevanz bei schwacher "Evidenz" angenommen. Die vorliegenden Empfehlungen geben die Meinung der Experten wieder, es erfolgte keine systematische Recherche.
Maße
Für die Rollstuhlmaße gelten die folgenden Empfehlungen: Im Prinzip muss ein Rollstuhl passen "wie ein Schuh", das heißt, er darf weder zu klein noch zu groß sein. Leider werden die Rollstühle für Hemiparetiker oft zu groß bemessen in der irrigen Meinung, dass dies nicht so wichtig sei, die Fortbewegung nicht behindert werde oder es sogar bequemer sei für die Patienten. Aber genau das Gegenteil ist der Fall!
Sitzbreite:
Eine ausreichende Sitzbreite muss dem Patienten ein bequemes Sitzen ohne Drücken der Seitenteile ermöglichen. Andererseits wird das Antreiben der Greifreifen desto schwerer, je größer der Abstand zwischen benötigter Sitzfläche und Greifreifen ist, die Arme also abgespreizt werden müssen. Empfohlen wird daher die geringst mögliche Sitzbreite für den jeweiligen Patienten. Nicht mehr gebräuchlich sind Breitenzugaben von "zwei Handkanten" oder auch "5 cm für den Wintermantel". Bei kaltem Wetter ist (inzwischen sehr dünne) Thermo-Unterwäsche oder evtl. auch eine dünne Metall-Rettungsfolie zu bevorzugen.
Sitztiefe:
Empfohlen wird eine Sitztiefe, die eine gute Oberschenkelauflage und einen guten Bodenkontakt der gesamten Fußsohle bei angelehntem Oberkörper ermöglicht, so dass der Patient mit dem nicht betroffenen Bein mittrippeln kann. Meist wird aber eine zu große Sitztiefe gewählt. Der Patient muss dann, um den Boden nicht nur mit den Zehenspitzen zu erreichen, als Kompensation auf dem Sitz nach vorne rutschen. Dadurch wird das ausreichende Antreiben und Steuern des Rollstuhls sehr erschwert, wenn nicht unmöglich. Außerdem besteht die Gefahr, dass der Patient aus dem Rollstuhl rutscht.
Sitzhöhe:
Auch die Sitzhöhe muss so gewählt werden, dass das nicht betroffene Bein guten Bodenkontakt zum Mittrippeln hat. Eine zu hohe oder aber auch zu niedrige Sitzhöhe erschwert ebenso wie eine zu große Sitztiefe das Fahren, führt zum kompensatorischen Nach-vorne-Rutschen des Patienten und kann damit einen Sturz aus dem Rollstuhl verursachen. Sitzkissenhöhe und das vom Patienten normalerweise getragene Schuhwerk sind natürlich bei der Ermittlung der korrekten Sitzhöhe zu berücksichtigen.
Rückenhöhe:
Empfohlen wird eine Rückenbespannung, die unter dem Schulterblatt endet, um die notwendige Bewegungsfreiheit für den Arm zum Antreiben des Greifreifens zu ermöglichen. Eine zu hohe Rückenlehne behindert, ohne größeren Sitzkomfort zu bieten.
Seitenteilhöhe:
Sehr oft vernachlässigt wird die Seitenteilhöhe, obwohl eine falsche Höhe für Beschwerden im Schulterbereich, Rumpf und in den Armen verantwortlich sein kann. Zu hohe Seitenteile (weitaus häufiger!) erschweren das Antreiben des Greifreifens und führen häufig zu unphysiologischen Haltungen durch Verdrehen und Schrägneigen des Oberkörpers. Zu niedrige Seitenteile (auch in Verbindung mit einem Therapietisch) ermöglichen keine entspannte Lagerung des paretischen Armes.
Mindestausstattung des Rollstuhls
Für hemiparetische Patienten sind bestimmte Mindestausstattungen zur sicheren und effizienten Nutzung des Rollstuhls erforderlich. Der Rahmen muss einen senkrechten vorderen Abschluss haben und darf auch nicht V-förmig nach innen zu laufen, um Mittrippeln und sichere Transfers zu ermöglichen. Da hemiparetische Patienten den Rollstuhl bei Barrieren wie Bordsteinkanten nicht selbstständig ankippen können, sind Schiebegriffe und Ankippbügel für die Begleitperson notwendig. Die Beinstützen müssen zwei getrennte Fußplatten - möglichst mit getrenntem Wadenband - haben. Außerdem müssen sie zur Seite schwenkbar und komplett abnehmbar sein, um beim seitlichen Transfer keine Verletzungs- oder Sturzgefahr für den Patienten und eine eventuelle Hilfsperson zu bieten. Das Entriegeln und das Abnehmen bzw. Wiederanbringen einer Beinstütze sollte der Patient selbstständig mit der nicht betroffenen Hand durchführen können. Die Beinstütze für das nicht betroffene Bein sollte nur dann am Rollstuhl befestigt werden, wenn der Patient eine längere Strecke geschoben wird, weil sie sonst beim Mittrippeln stört. Auch die Seitenteile müssen abnehmbar sein. Als sehr praktisch haben sich Seitenteile erwiesen, die zusätzlich nach hinten schwenkbar sind. So ist ein sicherer seitlicher Transfer gewährleistet und der Patient kann das Seitenteil einfacher wieder einsetzen. Für die meisten Patienten sind lange Armlehnen günstig. Da die Sitzfläche von Rollstühlen aus einer dünnen und festen Nylonbespannung besteht, ist ein Sitzkissen erforderlich, um Scheuerstellen an der Unterseite der Oberschenkel durch die Vorderkante der Sitzbespannung zu verhindern und eine großflächige Druckverteilung zu erzielen. Meist ist ein flaches Schaumstoffkissen mit Bezug ausreichend, das mit Klettbändern am Sitz befestigt wird und zum Falten des Rollstuhls einfach entfernt werden kann. Fertig gepolsterte Sitzflächen sind weniger geeignet, da die Vorderkante meist nicht ausreichend mit Polsterung versehen ist und der Sitz beim Falten des Rollstuhls stark beansprucht wird und schneller verschleißt.
Sinnvolle Ausstattungsvarianten des Rollstuhls
Leichtmetallrollstühle aus Aluminium sind im Vergleich zu Standardrollstühlen um mehrere Kilogramm leichter, somit beweglicher und bieten Transportvorteile, z. B. im Auto. Diese Indikation im Hilfsmittelverzeichnis gilt auch, wenn nicht der Patient, sondern Angehörige Transportaufgaben übernehmen. Ein Aktivrollstuhl (d. h. ein Leichtgewichtstuhl, der auf die Maße und Fähigkeiten des Patienten abgestimmt ist) wird dann eingesetzt, wenn die Einstell-/Anpassungsmöglichkeiten eines Standardrollstuhls nicht ausreichen. Dies ist z. B. bei kleinen, zierlichen Patientinnen, aber auch bei sehr großen Patienten mit entsprechender Beinlänge oft der Fall. Die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl ist laut Hilfsmittelverzeichnis auch für geriatrische Patienten möglich. Um einen Rollstuhl leichter verladen zu können, ist es günstig, wenn die Hinterräder mittels Steckachsen abnehmbar sind. Steckachsen gehören inzwischen bei vielen Rollstühlen schon zur Grundausstattung.
Einige Patienten benötigen in den verschiedenen Bereichen der Wirbelsäule unterschiedlich starke Unterstützung. Mittels mehrerer Klettverschlüsse kann die anpassbare Rückenbespannung variiert werden, um so ein ermüdungs- und schmerzfreies Sitzen zu ermöglichen. Höhenverstellbare Schiebegriffe sind bei Größenunterschieden von Patient (und damit Rollstuhl) und Begleitperson angezeigt. Bei Subluxation der paretischen Schulter oder Schulter-Arm-Syndrom, aber auch bei Vernachlässigung des betroffenen Armes wegen eines Neglects ist ein Therapietisch zur Lagerung des Armes wichtig (richtige Seitenteilhöhe!). Nicht jeder hemiparetische Patient sollte aber routinemäßig einen Tisch bekommen, da der Tisch vom Patienten oft nur schwer selbstständig aufgesteckt und wieder entfernt werden kann. Bei Versorgung mit Therapietisch müssen die Bremshebel verlängert werden, damit der Patient die Bremsen weiterhin selbstständig auf beiden Seiten bedienen kann. Für den seitlichen Transfer muss die Verlängerung abnehm- oder wegklappbar sein. Zum Schutz der paretischen Hand ist z. B. bei Neglect-Patienten manchmal ein Speichenschutz sinnvoll, um ein unbeabsichtigtes Abrutschen der Hand in die Speichen zu verhindern. Kann der Patient kurze Strecken mit einem Handstock zurücklegen, sollte er den Handstock am Rollstuhl mitführen können (Stockhalterung). Wird der Patient im Rollstuhl transportiert (über eine Treppe mit oder ohne Treppenlifter, mit einem Behindertentransport ["Telebus"]), ist die Sicherung des Patienten im Rollstuhl mit einem Sicherheitsgurt erforderlich. Viele Patienten bevorzugen dabei einen separaten Gurt, der nicht ständig am Rollstuhl verbleibt.
Meist unnötige Ausstattungsvarianten
Ein Einhandantrieb ist nur dann sinnvoll, wenn der Patient nicht das nicht betroffene Bein (z. B. nach Amputation) einsetzen kann. Bessere Alternative ist in diesem Fall jedoch ein elektrischer Zusatzantrieb oder ein E-Rollstuhl. Eine Einhandbremse bietet Patienten mit einer schweren brachiofazialen Hemiparese zwar einen leichteren Bedienkomfort, ist jedoch kritisch zu hinterfragen, wenn ein Patient den Rollstuhl auf beiden Seiten, ggf. mit Hilfe einer Bremshebelverlängerung, anbremsen kann. Die beidseitige Lösung mindert das Risiko des sog. "learned non-use" und fördert die Wahrnehmung der betroffenen Seite. Trommelbremsen sind nur bei sehr bergigem Gelände für die Begleitperson erforderlich. Höhenverstellbare Beinstützen zur Hochlagerung der Beine sind meist wenig effektiv. Besser ist eine Hochlagerung der Beine in liegender Position oder die Beine auf der Sitzfläche eines Stuhls o. ä. zu lagern. Eine Verstellung der Rückenlehne nach hinten ermöglicht keine ausreichende Oberkörperentlastung und damit Entspannung. Für eine Ruhephase ist der Transfer ins Bett besser.
Der Einsatz des Sicherheitsrades als Kippschutz ist sorgfältig abzuwägen. Zwar kann so ein Kippen des Rollstuhls nach hinten verhindert werden (z. B. durch Sich-fallen-Lassen beim Hinsetzen), andererseits besteht die Gefahr, dass der Rollstuhl bei Bodenunebenheiten oder niedrigen Kanten mit dem Sicherheitsrad aufsetzt und hängen bleibt.
Ungeeignete Ausstattungsvarianten
Die sogenannte Hemiplegiker-Armlehne ist ungeeignet, da der betroffene Arm in einer unveränderbaren Position gelagert wird und somit vom Patienten nicht in Handlungen z. B. als Haltehand einbezogen werden kann bzw. bei spastischen Paresen die betroffene Extremität nicht in/auf der Armlehne verbleibt. Bei Neglect-Patienten wird die Vernachlässigung des Armes durch die Positionierung am Rande des Blickfeldes noch verstärkt.
Gehhilfen
Gehhilfen dienen der Verbreiterung der Unterstützungsfläche. Beispielhaft genannt seien Unterarmgehstützen, 4-Punkt-Gehstützen, Stöcke (am besten mit anatomischen Griff), Rollatoren und Deltagehräder. Für Hemiparese-Patienten wird immer wieder diskutiert, dass der Gebrauch von einseitigen Gehstützen auf der nicht betroffenen Seite ein asymmetrisches Gangmuster mit Rumpfseitneigung fördert. Als Konsequenz werden Hirtenstäbe (Griff in Brusthöhe), eine hohe Einstellung von Gehstöcken (Referenz ist der Trochanter major) oder sogar deren Nichtgebrauch empfohlen. Dagegen spricht die größere Sturzgefahr. Auch konnten ganganalytische Studien keinen Einfluss der Art oder der Höhe der Gehstütze auf die Gangsymmetrie, Rumpfkinematik und das Aktivierungsmuster verschiedener Bein- und Rumpfmuskeln nachweisen (Tyson u. Ashburn 1994) (↑).
Unabhängig von der Art und Höhe mindern Stöcke im Vergleich zum Gehen ohne Stock die Gewichtsübernahme um ca. 15%, die Aktivitäten ausgewählter Beinmuskeln unterscheiden sich nicht, mit Ausnahme des M. glutaeus medius, dessen Aktivität der Gebrauch des Stockes mit der nicht betroffenen Hand mindert. Die Gangsymmetrie und die Rumpfkinematik sind unverändert.
Bei älteren Patienten mit zusätzlichen Gangstörungen (z. B. PNP, Ataxien usw.) haben sich Rollatoren und Deltagehräder (in verschieden Ausführungen mit z. B. zusätzlicher Sitzgelegenheit und Einkaufskorb) bewährt, wobei das Greifen mit der paretischen Hand ggf. durch eine Griffverdickung erleichtert werden kann. Der vierrädrige Rollator bietet bei größerer Unterstützungsfläche mehr Sicherheit als das dreirädrige Deltagehrad, das andererseits wendiger ist.
Hauptindikationen sind ein Hängenbleiben mit dem Fuß in der Schwungbeinphase, eine unkontrollierte Vorverlagerung der Tibia in der Standbeinphase und eine Inversionsfehlstellung des Fußes.
Unabhängig vom Typus der jeweiligen Orthese gelten folgende Überlegungen, deren Berücksichtigung eine für den Patienten geeignete Versorgung gestattet:
Beispielhaft werden zwei in Deutschland gängige Orthesenmodelle - der Heidelberger Winkel und die Valenser Schiene - besprochen sowie das Prinzip der dynamischen Orthesen vorgestellt:
Der Heidelberger Winkel besteht aus einer relativ starren, durchgängigen Einlegesohle aus Leder und einem dorsalen 2 cm breiten Metallbügel, der in Wadenhöhe mit einer Manschette abschließt. Er verhindert lediglich ein Hängenbleiben mit dem Fuß im Schwung (Minderung der Plantarflexion), wohingegen eine Inversionsfehlstellung nicht und die Vorverlagerung der Tibia in der Standbeinphase (Minderung der Dorsiflexion) nur gering verhindert werden. Das Hilfsmittel wird im Schuh getragen, so dass die Schuhe eine Nummer größer gewählt werden sollten. Druckstellen treten vorwiegend im Fersenbereich auf.
Bei der Valenser Schiene wird ein medial getragener Metallbügel mit Hilfe eines ca. 3 cm breiten, rechtwinklig abgehenden Sohlenplättchens von außen in eine an der Schuhsohle befestigte Hülse eingesteckt. Die Fixierung erfolgt durch zwei Ledermanschetten, die eine im Knöchel-, die andere im Wadenbereich. Die Valenser Schiene besitzt ein Gelenk, das sich in Höhe der anatomischen Gelenkachse befindet soll. Das Gelenk bietet einen präzisen Stopp in Richtung Plantarflexion und Dorsiflexion. Das Bewegungsausmaß kann allerdings nicht von außen verstellt werden, mögliche Änderungen sind dem Orthopädiemechaniker vorbehalten. Der Widerstand in Richtung Plantarflexion wird durch eine Rückholfeder unterstützt, deren Zug mittels einer Schraube von außen eingestellt werden kann. Die Valenser Schiene eignet sich somit für Schlaganfallpatienten mit mäßig bis starker Equinovarusfehlstellung. Selbst ein ausgeprägter spastischer Spitzfuß mit starkem Inversionszug kann noch korrigiert werden. Zusätzlich wird die passive Dorsiflexion kontrolliert, so dass eine geordnete Gewichtsvorverlagerung ermöglicht wird. Die Orthese kann von den allermeisten Patienten ohne Hilfe an- und abgelegt werden, wobei der Schuh nicht ausgezogen werden muss. So kann der Patient problemlos zwischen Gebrauch (z. B. für draußen) und Nichtgebrauch (z. B. in der Wohnung) wechseln.
Für beide Modelle empfehlen sich als Schuhwerk feste Rahmenhalbschuhe mit Ledersohle und Gummiabsätzen. Die Ledersohle erlaubt es, bei angestrebter minimaler Bodenfreiheit ggf. ohne großen Widerstand gering über den Boden zu schleifen. Der Absatz mindert im Falle eines Vorfußkontaktes die mit dem anschließenden vollen Sohlenkontakt verbundene rasche Dehnung der Plantarflexoren und trägt einer eventuellen Sehnenverkürzung (langjähriger Gebrauch von Schuhen mit Absätzen) Rechnung. Bei Zehenverkrampfung (im Rahmen der Extensorsynergie) bietet sich eine retrokapitale Abstützung im Fußbett an.
Individuell angefertigte Orthesen gibt es aus Scotch Cast als intermediäre (Pohl u. Mehrholz 2006) oder aus Kunststoff als dauerhafte Lösung. Die Sohle ist dem natürlichen Fußbett angepasst (mit vor allem subtalarer Unterstützung bzw. im Bereich der Metatarsalia IV und V), die Orthese endet supramalleolär, Klettverschlüsse verhindern ein Herausrutschen des Fußes. In Kunststoffschienen können Gelenke mit einem definierten Plantar- oder Dorsiflexionsstop eingebaut werden. Die Orthesen werden in den Schuhen getragen, sind schnell anzuziehen und sehr leicht. Zu beobachten sind Druckstellen aufgrund der Härte des verwandten Materials. Ganganalytische Untersuchungen hemiparetischer Patienten mit und ohne Orthese unterstützen die folgenden Aussagen:
Knie- und mehrgelenkige Beinorthesen
Knieorthesen bieten sich bei Knieinstabilität mit paresebedingtem Kollaps bzw. einer Kniehyperextension im Mittstand (entweder paresebedingt oder als Folge der Extensorspastik) an. Therapeuten wenden häufig ein, dass die Orthese es dem Patienten erschwere, die muskuläre Kniesicherung zu erlernen; ggf. sind diese Bedenken gegen einen im Einzelfall sehr wohl zu erzielenden funktionellen Gewinn abzuwägen. Beim Sitz der Orthese ist immer darauf zu achten, dass die Orthese nicht verrutscht bzw. sich verdreht, so dass die Höhe der Gelenkachse nicht mit der anatomischen übereinstimmt.
Bei querschnittgelähmten Patienten werden zur Wiederherstellung der Stehfähigkeit und des Gehens im Durchschwunggang Schienenschellenapparate verordnet. Sie umfassen eine Sohle mit Hülse zur Sicherung des Sprung- und Kniegelenks in 90 bzw. 180 Grad mit Entriegelungsmechanismus für das Kniegelenk, Ende wahlweise im Bereich des oberen Oberschenkeldrittels, Sitzpelotte oder Beckengurt. Vor einer definitiven Versorgung mit den teueren Orthesen sollte ein probatorisches Anlegen von dorsalen Gipsschalen erfolgen, auch zur Einschätzung des möglichen funktionellen Gewinns und der Bereitschaft des Patienten, die Orthese längerfristig zu tragen. Denn erfahrungsgemäß benutzen nur wenige Patienten mit einer Läsionshöhe oberhalb Th 10 die Hülsenapparate ein Jahr nach Versorgung (Milkenberg u. Reid 1981). Eine neue Alternative sind Gangorthesen (RGO, Sohle, Hülse mit Beckengurt), die bei Gewichtsverlagerung zum Standbein hin das gegenseitige Bein über einen Baudenzug mittels Hüftflexion nach vorne schwingen. Dadurch kann der Patient statt im Durchschwunggang "reziprok gehen", wobei der Energieaufwand und somit die Anstrengung für den Patienten geringer ist als mit einem konventionellen Hülsenapparat (Bernardi et al. 1995) (↑). Die Mehrzahl der Patienten kann damit frei stehen. Nachteile sind die hohen Kosten und eine geringe langfristige Gebrauchshäufigkeit (< 25% 2 Jahre nach Versorgung).
Bei Patienten mit geringer Rumpfstabilität kann ein Strumpfanzieher zum Anziehen von Strümpfen oder ggf. auch Strumpfhosen sinnvoll sein. Je nach Stehfähigkeit des Patienten ist bei der Wohnraumbegehung darauf zu achten, dass dort, wo der Patient sich zuhause anzieht, Möglichkeiten zum Festhalten/Anlehnen bestehen oder geschaffen werden (z. B. durch Umstellen von Möbeln, ggf. Anbringen eines Haltegriffs).
Hilfen im Bad
Zur Erleichterung des Badewannenein- und -ausstiegs dienen Badewannenlifter, ggf. mit Drehscheibe und Rückenlehne. Bei weniger schwer betroffenen Patienten hilft ein Badebrett mit Griff auf der nicht betroffenen Seite. Weiterhin nützlich sind eine Antirutschmatte und ein oder mehrere Haltegriffe (Länge ca. 30 cm) an der Wand. Nicht bewährt haben sich Badewannensitze, weil die Patienten dann meist bereits in der Lage sind, den Transfer selbstständig zu leisten. Für die Dusche empfiehlt sich ein Duschschemel mit oder ohne Hygieneausschnitt, am besten ohne Rollen zu Erhöhung der Sicherheit; ideal sind ein schwenkbarer Duschsitz mit Montage an der Wand und ein Haltegriff (Länge 30-50 cm) auf der nicht betroffenen Seite.
Hilfen in der Toilette
Für hemiparetische Patienten, die innerhalb der Wohnung bereits wieder gehfähig sind, empfiehlt sich eine Toilettensitzerhöhung ohne Armlehne, um die Rumpfaufrichtung zu fördern; bei paraparetischen Patienten dagegen ein Schwenkstützgriff, ggf. mit zusätzlichem Griff an der Wand, der Toilettenpapierhalter kann am Schwenkstützgriff montiert werden. Letztere Variante ist in der Regel auch für hemiparetische Patienten zu empfehlen, die auch zum Toilettengang noch auf den Rollstuhl angewiesen sind.
Hilfen im Haushalt
Für hemiparetische Patienten ist die Verordnung eines Nagelbretts und einer Antirutschfolie zur Lagerung des betroffenen Armes angezeigt. Bei funktioneller Einhändigkeit bietet der Fachhandel eine Vielzahl von Hilfsmitteln an (wie z. B. Kartoffelschäler, elektrische Dosenöffner, Flaschenöffner, Bügelschere etc.). Zu beachten ist, dass deren Kosten jedoch von der Krankenkasse in der Regel nicht oder nur anteilig übernommen werden. Gleiches gilt auch für die vom Handel angebotene höhenverstellbare, rollstuhlgerechte Küche. Für den Essbereich haben sich Schnabeltassen, Tellerranderhöhungen, Griffadaptionen (Verdickung bzw. Schienung) bewährt. Auch Greifzangen o. ä. können für Personen, die sich nicht sicher bücken können, ein Hilfe sein.
Unseres Erachtens sollten nicht zu viele Hilfsmittel im Haushalt und Essbereich verordnet werden, denn von Ergotherapeuten können in der Regel eine Vielzahl von Kompensationsstrategien vermittelt werden.
Sicherheit im Haushalt
Zur Minderung der Sturzgefahr des Patienten hat es sich bewährt, Türschwellen und Teppichläufer zu entfernen. Lichtschalter sollten auf erreichbarer Höhe montiert sein, Fenster und Heizungskörper sollte der Patient ggf. nach Modifikation selbstständig betätigen können, wobei sich kommerziell angebotene Aufsätze nur bedingt bewährt haben. Möbel sind so umzustellen, dass bei Rollstuhlpflichtigkeit Platz geschaffen wird, wohingegen bei sturzgefährdeten, gehfähigen Patienten die Möbel eher eng zu stellen sind. Zur Sicherung des Transfers hat sich eine Sitzerhöhung des Lieblingssessels (z. B. mit einem Kissen) bewährt. Die Betthöhe ist an die Rollstuhlhöhe anzupassen, die Matratze sollte nicht zu weich sein. Griffe oder Galgen sind bei sicherem Transfer nach Möglichkeit zu vermeiden. Telefon, Lichtquelle und Kleidung sollten für den Patienten in erreichbarer Nähe sein. Vor allem für den nächtlichen Toilettengang haben sich ein Toilettenstuhl ohne Rollen oder eine Urinflasche mit Halterung bewährt.
Liegen keine Störungen der Schriftsprache vor, werden technische Hilfen mit Schrifteingabe und Sprachausgabe empfohlen (z. B. bei Dysarthrien oder schwerer Sprechapraxie).
Bei bestehenden oder im Krankheitsverlauf auftretenden motorischen Beeinträchtigungen sind zudem Anpassungen z. B. in Form von Fingerführrastern oder Scanning zur Bedienung des Hilfsmittels notwendig. Beim Scanning werden nacheinander Wahlmöglichkeiten vorgegeben, die über eine vereinbarte Reaktion (z. B. Tastendruck) bestätigt werden.
Bei Beeinträchtigungen der Schriftsprache z. B. aufgrund von Aphasien sind Geräte mit reiner Schriftspracheingabe ungeeignet, da bei Text-to-speech-Systemen Paragraphien nicht korrigiert werden. Hier haben sich Kommunikationshilfen mit kombinierter Symbol- und Schrifteingabe bewährt (Van de Sandt-Koenderman 2004, Päßler 2005). Sinnvoll ist zudem eine Schriftausgabefunktion zur Unterstützung des Sprachverständnisses. Bei Hemiparesen ist darauf zu achten, dass das Hilfsmittel einhändig zu gebrauchen ist.
Sind technische Hilfen z. B. aufgrund deutlicher Visus- oder neuropsychologischer Beeinträchtigungen nicht nutzbar, sollten Kommunikationstafeln oder -bücher mit Sprachausgabegeräten (z. B. B.A.Bar) kombiniert werden. Die Symbole und/oder Schriftzeichen werden auf diese Weise mit einer Sprachausgabe unterlegt. Sinnvoll ist dieses Vorgehen außerdem zur Unterstützung von Patienten mit zusätzlichen neuropsychologischen Defiziten.
Bei Sprechapraxien sind Kombinationen von Schrifteingabe und Sprachausgabe sowie im Einzelfall auch der Einsatz von Anlauthilfen zur Stimulation von Lautsprache indiziert.
Die individuelle Anpassung der Kommunikationshilfe an die Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten sollte unbedingt im Rahmen der sprachtherapeutischen Behandlung in ein Kommunikationstraining sowie die Angehörigenberatung integriert werden, um eine optimale Partizipation an Aktivitäten des täglichen Lebens zu gewährleisten (weiterführende Literatur zu Kommunikations-/Adaptionshilfen siehe Beukelman et al. 2000).
Adaptionshilfen Kommunikation
Zur Unterstützung der Kommunikation sind zudem Schreibhilfen (u. a. Führungsschablonen für Tastaturen, spezielle Tastaturadaptionen), Lesehilfen z. B. in Form von Blattwendegeräten sowie Bedienungssensoren zur Umfeldkontrolle relevant. Diese helfen z. B. Patienten mit Tetraplegien oder Schlaganfall bedingtem hohem Querschnitt dabei, ein "selbstbestimmtes Leben" (vgl. SGB IX § 57) zu ermöglichen. Zur Wiederherstellung/Verbesserung des handschriftlichen Schreibens ist eine Vielzahl verschiedener Adaptationen für Stifte auf dem Markt. Der Nutzen solcher Schreibhilfen ist im Einzelfall jedoch sehr unterschiedlich; daher sollte deren Eignung vor der Anschaffung unbedingt in der Ergotherapie erprobt werden.
Denkbar sind weiterhin Bedienelemente zur Steuerung von elektronischen Geräten (z. B. TV, Radio), zum Ein- und Ausschalten von Licht, Öffnen und Schließen von Türen und Fenstern oder Ansteuerungshilfen für elektronische Kommunikationsgeräte. Bedienungssensoren sind in der Regel an den Patienten anpassbar, wenn dieser willkürliche Bewegungen von Gliedmaßen, Augen, Mund oder eine bewusste Lenkung des Luftstroms (pusten, saugen) ausführen kann.
Bei Rumpfataxie sind ein hoher Gehwagen, Rollator, ggf. möglichst bodennah bepackt mit Sandsäcken, auszutesten. Auch Gewichtswesten (Taucherbedarf) sind eine Option.
Für alle Räume gilt abzuklären:
H. C. Diener, N. Putzki, P. Berlit, G. Deuschl, E. Elger, R. Gold, W. Hacke, A. Hufschmidt, H. Mattle, U. Meier, W. H. Oertel, H. Reichmann, E. Schmutzhard, E. W. Wallesch, M. Weller
Expertengruppe:
Prof. Dr. Stefan Hesse (DGNR), Klinik Berlin, Neurologische Rehabilitation Charité - Universitätsmedizin Berlin
Stefanie van Kaick, Physiotherapeutin, Deutscher Verband für Physiotherapie-Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e. V., Köln
Dr. Jochen Quintern, Neurologische Klinik Bad Aibling
Daniela Päßler, Dipl.-Logopädin (Deutscher Bundesverband für Logopädie E. V.), Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Sabine George, Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Karlsbad
Federführend:
Prof. Dr. Stefan Hesse (DGNR)
Medical Park Bad Rodach
Kurring 16
96476 Bad Rodach
Tel. 09564/931525
Fax 09564/931511
E-Mail: s.hesse@medicalpark.de
