AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

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Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

• Jede Untersuchung bei Verdacht auf exekutive Dysfunktionen sollte mindestens je ein Verfahren zum Arbeitsgedächtnis, zum Monitoring, zur kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität sowie zum planerischen und problemlösenden Denken umfassen. Schädigungen des präfrontalen und orbitofrontalen Kortex oder subkortikaler Strukturen (insbesondere Nucleus caudatus oder Thalamus) sollten bei Verdacht zu einer Untersuchung exekutiver Funktionen führen.
• Die Verhaltensbeobachtung des Patienten und die umfassende Befragung der Angehörigen ist bei exekutiven Dysfunktionen ein zentraler Bestandteil der neuropsychologischen Untersuchung. Wertvolle Informationen liefern Eigen- und Fremdanamnese bzw. der Einsatz von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen.

Therapie

• Exekutive Dysfunktionen können sich sehr unterschiedlich, teilweise sogar in Form gegensätzlicher Verhaltenstendenzen präsentieren, so dass die Art der Intervention durch die spezifischen Symptome bestimmt wird.
• Bei Patienten, bei denen die kognitiven Defizite im Vordergrund stehen, sollten kognitiv übende Verfahren eingesetzt werden. Diese können in Einzel- oder Gruppensitzungen oder am PC durchgeführt werden. Begleitend sollen Lösungsstrategien erarbeitet und etabliert werden. Eine therapeutische Supervision ist notwendig, um strukturierend und motivierend eingreifen zu können.
• Für Patienten, bei denen Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund stehen, haben sich Verhaltensmanagementansätze als sinnvoll erwiesen. Diese sind aufgrund der individuell notwendigen Anpassung an die Symptome des Patienten als Einzeltherapie durchzuführen. Alltagsnähe und eine ausreichende zeitliche Dauer sind notwendig, um stabile Effekte zu erzielen.
• Kognitiv übende Verfahren können in vielen Fällen erfolgreich mit Methoden des Verhaltensmanagements kombiniert werden.
• Die Einbeziehung der Angehörigen ist bei diesem Störungsbild von besonderer Wichtigkeit.

Definition

Exekutive Funktion ist ein aus dem Englischen entliehener Begriff, der in der Regel mit Steuerungs- oder Leitungsfunktionen übersetzt wird. Als exekutive Funktionen werden metakognitive Prozesse bezeichnet, die zum Erreichen eines definierten Ziels die flexible Koordination mehrerer Subprozesse steuern bzw. ohne Vorliegen eines definierten Zieles bei der Zielerarbeitung beteiligt sind. Diese höheren kognitiven Leistungen stellen eine sehr heterogene Gruppe von Prozessen dar. In der Literatur finden sich mannigfaltige Formen der Untergliederung von Komponenten exekutiver Funktionen und Dysfunktionen auf unterschiedlichem Differenzierungsniveau (z. B. Smith u. Jonides 1999, Müller et al. 2005, Matthes von Cramon 2006). Häufig steht anstelle einer Definition eine Aufzählung der dazugehörigen Funktionsbereiche. Um der Weite des (Ober-)Begriffs gerecht zu werden, ist eine Untergliederung und Operationalisierung notwendig, die unterschiedlich weit ausdifferenziert werden kann. Der Klarheit und Übersichtlichkeit halber favorisieren Müller et al. (2004) die Einteilung exekutiver Funktionen in lediglich 3 kognitive Komponenten. Ebenfalls 3 Komponenten unterscheiden Miyake und Mitarbeiter (2000) aufgrund einer Pfadanalyse. Demnach lassen sich die meisten Schwierigkeiten der Patienten mit dysexekutivem Syndrom durch Störungen a) des Arbeitsgedächtnisses und Monitoring, b) der kognitiven Flexibilität und c) des planerischen und problemlösendes Denkens beschreiben (Müller u. Münte 2008). Mit Symptomen exekutiver Dysfunktion sind häufig Persönlichkeitsveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten assoziiert.

Exekutive Dysfunktionen sind bei verschiedenen Krankheiten beschrieben worden, die im Allgemeinen auf strukturelle oder funktionelle Pathomechanismen des Frontalkortex - aber auch des Parietal- und Temporalkortex - zurückgeführt werden können.

Das dysexekutive Syndrom ist ein Oberbegriff, der die Fehlfunktion verschiedenartiger kognitiver Funktionen beschreibt. Um Unschärfen und Missverständnisse zu vermeiden, sollte er im klinischen Kontext unbedingt durch weitere Spezifizierungen konkretisiert werden.

Insbesondere für die Erlangung der Selbstständigkeit im Alltag und bei einer beruflichen Wiedereingliederung spielen die Exekutivfunktionen eine zentrale Rolle (Wehmann et al. 1995, Kreutzer et al. 1999). Der Untersuchung und der Rehabilitation der exekutiven Funktionen kommt daher eine zentrale Bedeutung zu.

Neurologische Erkrankungen, die häufig von Störungen der exekutiven Funktionen begleitet werden

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Besonders häufig sind exekutive Dysfunktionen Folge einer traumatischen Hirnschädigung (McDowell et al. 1998). Das SHT ist gewissermaßen der Prototyp einer Mehrfachläsion des "exekutiven Netzwerks", wobei die ins Auge springenden fokalen Gewebsschädigungen u. U. zu geringeren funktionellen Auswirkungen führen als die selbst mit moderner Bildgebung schwierig zu erfassenden diffusen Gewebeschäden (Fontaine et al. 1999). Schädigungsmechanismen sind fokale Kontusion und diffuse axonale Schädigung. Laut Wallesch (2002) zeigen sich nach SHT Störungen der Interferenzkontrolle, der Wortflüssigkeit und der Konzeptbildung in der Postakutphase. Auch in der chronischen Phase werden die eben genannten Störungen sowohl für Patienten mit als auch ohne fokalen frontalen Kontusionsherd berichtet. Darüber hinaus zeigen SHT-Patienten erhöhte Werte auf der Neurobehavioral Rating Scale (NBRS).

Zerebrovaskuläre Schädigungen

Infarkte im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri anterior und der frontalen Äste der Arteria cerebri media können zu exekutiven Dysfunktionen führen. Da sowohl Media- als auch Anteriorinfarkte in der Regel nur einseitig auftreten, kommt es nur bei großen und vor allem beidseitigen Läsionen zu einem voll ausgeprägten dysexekutiven Syndrom.

Im Einzelnen führen Infarkte der Arteria praefrontalis zu Defiziten in der Handlungsplanung, in der Strategieentwicklung für Problemlösungen sowie zu einer Störung des Arbeitsgedächtnisses (Diehl 2002). Infarkte der Arteria callosomarginalis führen neben einer beinbetonten Hemiparese zu Antriebsminderung, Verlangsamung und mangelnder Initiative. Bei unilateralem Infarkt kommt es zu einer Abulie, bei bilateraler Schädigung zu akinetischem Mutismus. Infarkte der Arteria frontopolaris führen je nach betroffenem Territorium zum mesialfrontalen bzw. orbitalfrontalen Syndrom. Infarkte der Arteria orbitofrontalis können mangelnde Inhibition und Handlungsanpassung nach sich ziehen. Für eine deutliche klinische Symptomatik ist auch hier eine bilaterale Schädigung notwendig. Über die restlichen Arterien des frontalen Kortex liegen keine eigenständigen Untersuchungen vor.

Nach Subarachnoidalblutungen aus einem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans anterior findet sich u. U. eine gestörte Impulskontrolle, die dann auf eine sekundäre Ischämie bei Gefäßspasmen zurückgeführt werden kann. Viele Patienten zeigen eine mangelnde Fehlerkontrolle und fehlende Krankheitseinsicht. Die Patienten können nicht mehr aus ihren Fehlern lernen, was berufliches und soziales Scheitern nach sich ziehen kann (Bechara et al. 2003). Darüber hinaus erscheinen diese Patienten häufig distanzgemindert, taktlos, sexuell enthemmt, oft auch cholerisch und aggressiv.

Auch wenn keine direkte Schädigung des Frontalhirns vorliegt, können aufgrund einer Störung frontosubkortikaler Verschaltungen exekutive Funktionsstörungen auftreten. Insbesondere die Basalganglien bilden integrative Netzwerke mit dem präfrtonalen Kortex, die an der Vermittlung exekutiver Kontroll- und Steuerfunktionen beteiligt sind (Alexander et al. 1990, Taylor u. Saint-Cyr 1995). Für das Zerebellum wird Entsprechendes diskutiert (Schmahmann 2004).

Extrapyramidale Erkrankungen

Patienten mit Morbus Parkinson (MP) zeigen häufig Defizite in der Wortflüssigkeit, bei Entscheidungsprozessen, in der kognitiven Flexibilität und beim planerischen Denken. Entsprechende Defizite treten bei der Erstdiagnose des MP bereits mit einer Häufigkeit von 18% auf, wie eine gemeindebasierte Studie gezeigt hat (Foltynie et al. 2004). Als gesichert gilt, dass Patienten bei Wortflüssigkeitsaufgaben mit alternierenden Bedingungen ("set shifting") Defizite zeigen (Downes et al. 1993). MP-Patienten zeigen deutliche Einschränkungen im WCST, da sie nicht in der Lage sind, effiziente Strategien zu bilden. Dabei zeigen sie auch die typische "knowing-doing-dissociation". Hinsichtlich der Defizite in der formallexikalischen und der semantischen Wortflüssigkeit sind die in der Literatur berichteten Befunde inkonsistent (van Spaendonck et al. 1996).

Patienten mit progressiver supranukleärer Lähmung (PSP; auch Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) weisen ein ähnliches exekutives Störungsprofil mit Schwerpunkt auf dem planerischen Denken, im Set-Shifting und im nonverbalen Arbeitsgedächtnis auf. Patienten mit kortikobasaler Degeneration (CBD) zeigen ein ähnliches Profil exekutiver Dysfunktion wie PSP-Patienten, wobei zusätzlich auch Apraxie und das Alien-Limb-Syndrom auftreten können. Auch Patienten mit Multisystematrophie (MSA) können, allerdings deutlich seltener, ähnliche exekutive Beeinträchtigungen aufweisen (je nach MSA-Typ).

Bei Patienten mit Chorea Huntington werden kognitive Ausfälle und Beeinträchtigungen beschrieben, die denen präfrontaler Läsionen (Müller et al. 2002), z. B. mit Defiziten im planerischen Denken (Montoya et al. 2006), ähneln.

Entzündliche Erkrankungen

Bei Patienten mit Multipler Sklerose (MS) finden sich exekutive Defizite verschiedener Komponenten. Foong et al. (1997) konnten Defizite im räumlichen Arbeitsgedächtnis und in der Stroop-Aufgabe nachweisen. In vielen Studien ist besonders das planerische Denken betroffen, so fanden z. B. Arnett et al. (1997) Defizite im Turm-von-Hanoi-Test und D'Esposito et al. (1996) im Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Bezüglich der Defizite in der semantischen und formallexikalischen Wortflüssigkeit existieren uneinheitliche Ergebnisse (Hildebrandt et al. 2003, Wachowius et al. 2005).

Auch nach Meningoenzephalitiden kann es in Abhängigkeit von den betroffenen Hirnarealen zu exekutiven Dysfunktionen kommen. Dies gilt vor allem für die Herpes-Enzephalitis.

Demenzen

Während bei der frontotemporalen Demenz ausgeprägte exekutive Dysfunktionen bereits zu Beginn der Erkrankung auftreten, sind die exekutiven Defizite bei Alzheimer-Patienten weniger ausgeprägt. Bei Alzheimer-Patienten können in der präklinischen Phase jedoch bereits Flexibilität und Antrieb vermindert sein. Bei Vorliegen einer leichten Demenz nehmen die Arbeitsgedächtnisleistung und die Leistung bei komplexen Planungsaufgaben ab. Im mittleren Erkrankungsstadium sind zusätzlich induktives und deduktives Denken betroffen und das planerische Denken erheblich eingeschränkt (Jahn 2005).

Andere Erkrankungen

Störungen der Exekutivfunktionen finden sich auch bei weiteren Krankheitsbildern wie Schizophrenie (Honey et al. 2006, Shad et al. 2006), dem Korsakoff-Syndrom und langjährigem Alkoholabusus (Brokate et al. 2003, Hildebrandt et al. 2004) oder dem Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (Müller et al. 2003).

Diagnostik

Da die verschiedenen Teilaspekte der exekutiven Funktionen bei Patienten unterschiedlich gestört sein können ("fractionation") (Burgess 1997, Stuss 2006) und häufig auch Persönlichkeitsveränderungen und Veränderungen in der Motivation resultieren, weisen Patienten mit dysexekutivem Syndrom ein breites und heterogenes kognitives Störungsmuster auf (Eslinger u. Geder 2000). Diese Tatsache macht den Einsatz mehrerer neuropsychologischer Testverfahren, möglichst in Kombination mit Verhaltensbeobachtung, Informationen von Angehörigen und dem Einsatz von Fragebögen, notwendig. Die eingesetzten Testverfahren sollten folgende Komponenten der Exekutivfunktionen erfassen:
• Arbeitsgedächtnis
• Monitoring (Überwachung ablaufender Prozesse)
• Planen und Durchführen komplexer Handlungen
• Problemlösendes Denken
• Kognitive Flüssigkeit und Flexibilität
• Selbstbewusstheit (Self-awareness)

Alternativ zur Durchführung vieler einzelner Testverfahren ist der Einsatz von Testbatterien wie z. B. der "Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome" (BADS), dem Frontallappen Score (FLS) nach Ettlin et al. (2000) und im englischsprachigen Raum des Delis-Kaplan Executive Function Systems (D-KEFS) möglich. Darüber hinaus enthält die ebenfalls englischsprachige Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) mehrere Untertests, die Exekutivfunktionen, Arbeitsgedächtnis und planerisches Denken erfassen. Die alleinige Durchführung der BADS ist jedoch streng genommen nicht ausreichend, da die BADS keinen Untertest zur Erfassung von Arbeitsgedächtnisfunktionen vorhält. Für schwer beeinträchtigte Patienten liegt alternativ das Burgauer Bedside Sreening (Peschke 1998) vor.

Bei der Interpretation der testpsychologischen Ergebnisse sollte berücksichtigt werden, dass die Testsituation jeweils sehr stark strukturiert ist, somit das selbst initiierte Handeln und das Priorisieren von Handlungsoptionen als wesentliche exekutive Funktion nicht getestet wird. Einige Patienten mit unauffälligen Werten zeigen daher im unstrukturierten Alltag große Defizite. Dementsprechend sollten alle zur Verfügung stehenden Informationsquellen genutzt werden. Die systematische Verhaltensbeobachtung im Alltag, in der Testsituation und Therapie spielt dabei eine besondere Rolle. Bei einer Beschränkung der Auswertung auf den reinen Testwert gingen ansonsten wertvolle Informationen verloren. Um die individuellen Fähigkeiten und Grenzen eines Patienten auszuloten, kann es im Einzelfall sinnvoll sein, über die standardisierte Testdurchführung hinaus in einem zweiten Anlauf gestufte Hilfen zu geben. Dieses Vorgehen liefert oft wichtige Informationen, setzt aber klinische Erfahrung und neuropsychologische Kompetenz voraus.

Die Diagnostik spielt für die Auswahl der passenden therapeutischen Interventionen eine zentrale Rolle.

Klinische Symptome von exekutiven Dysfunktionen, bei denen Patienten einer ausführlichen Diagnostik unterzogen werden sollten

Eine ausführliche neuropsychologische Diagnostik sollte erfolgen, wenn Patienten die Fähigkeit verloren haben, in neuen, unerwarteten Situationen adäquat zu reagieren, oder inflexibles, stereotypes und situationsinadäquates Verhalten sowie Perseverationen zeigen. Darüber hinaus sollten Patienten genauer untersucht werden, die auffällig interesselos und gleichgültig wirken, deren Fähigkeit vermindert ist, abzuschätzen, mit Hilfe welcher Teilschritte ein übergeordnetes Ziel erreicht werden kann, oder die bereits eingeschlagene Handlungsmuster aufgrund eingetretener Veränderungen nicht modifizieren können. Ihnen fehlt häufig die Fähigkeit zum "multi-tasking".

Ein typisches Verhaltensmuster von Patienten mit exekutiver Dysfunktion ist ein Missachten von Aufgabeninstruktionen ("rule-breaking"). Weiterhin fallen diese Patienten häufig durch eine Dissoziation vom Wissen über erforderliches Verhalten und der Fähigkeit, dieses tatsächlich umzusetzen ("knowing-doing-dissociation"), auf. Ebenso zeigen sie häufig unorganisiertes und wenig zielgerichtetes Verhalten und eine mangelnde Antizipation. Patienten mit exekutiven Dysfunktionen haben nicht selten eine Anosognosie und zeigen trotz offensichtlicher Schwierigkeiten im Alltag wenig oder keine Krankheitseinsicht.

Unverzichtbare Aspekte der Diagnostik (Empfehlungsstärke A)

Der eingehenden diagnostischen Untersuchung der exekutiven Funktion als zentraler Steuerungsfunktion kommt insbesondere im Hinblick auf die berufliche Wiedereingliederung und Selbstständigkeit im Alltag eine besondere Bedeutung zu. Bei geplanter Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit und bei neuropsychologischen Gutachten sollten bei entsprechenden Hinweisen alle Komponenten der Exekutivfunktionen untersucht werden. Grundsätzlich sollte jede Untersuchung auf exekutive Dysfunktion mindestens je ein Verfahren zum Arbeitsgedächtnis und Monitoring (z. B. Untertest Arbeitsgedächtnis aus der TAP, Stroop-Test oder Trail Making Test [TMT]), zum planerischen und problemlösenden Denken (z. B. Wisconsin Card Sorting Test [WCST] oder Tower of London [TOL]), zur kognitiven Flexibilität und Flüssigkeit (z. B. Regensburger Wortflüssigkeitstest oder Ruff Figural Fluency Test) sowie ein Verfahren zur Erfassung der Handlungsflexibilität (z. B. Untertest Reaktionswechsel aus der TAP) umfassen.

Sofern die Verhaltensbeobachtung Hinweise auf Verhaltensauffälligkeiten, emotionale oder soziale Störungen liefert, sollten entsprechende Fragebögen wie das Beck-Depressionsinventar II (BDI II), die deutsche Übersetzung der Neurobehavioral Rating Scale (NBRS), der Fragebogen zur Erfassung von Aggressionsfaktoren (FAF) oder die Apathie-Evaluationsskala hinzugezogen werden. Die Auswahl der einzelnen Fragebögen sollte auf der Verhaltensbeobachtung und den Informationen des Angehörigengesprächs basieren.

Daneben werden in der Praxis Testverfahren verwendet, deren Konzeption die Erfassung anderer kognitiver Funktionsbereiche vorsieht, bei deren Lösung aber exekutive Funktionen eine wichtige Rolle spielen. Zu nennen wären hier insbesondere die Zahlenspanne rückwärts und der Mosaiktest (MT) aus dem Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE). Diese Verfahren sind jedoch nicht gemäß ihrer vorgegebenen Normierung zu bewerten (z. B. MT Bearbeitung ohne Zeitlimit), stattdessen liefert hier die Verhaltensbeobachtung wertvolle Hinweise. Häufig sind für die Differenzialdiagnostik noch weitere Verfahren hinzuzuziehen. Alternativ oder ergänzend können Testbatterien genutzt werden.

Diagnostik exekutiver Dysfunktionen bei Fahreignungsuntersuchungen (Empfehlungsstärke B)

Exekutive Dysfunktionen sollten in der Fahreignungsdiagnostik besondere Beachtung finden, insbesondere bei Patienten mit mangelndem Störungsbewusstsein. Darüber hinaus sollten neben den Reaktionszeiten besonders die Fehlreaktionen und Auslassungen berücksichtigt werden (Küst 2004). Eine Testbatterie, die exekutive Funktionen explizit im Hinblick auf die Fahreignung untersucht, existiert derzeit nicht. Es sollten jedoch Testverfahren eingesetzt werden, bei denen die Teilfunktionen Flexibilität, Zeiteinteilung, Kategorisierung, Arbeitsgedächtnis und Planungsfähigkeit untersucht werden (Golz et al. 2004).

Ergänzende wichtige Untersuchungen (Empfehlungsstärke A)

Bei der Erfassung von Exekutivfunktionen kommt der Selbst- und Fremdanamnese eine besondere Bedeutung zu. Etwaige Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung lassen sich durch Fragebögen erfassen, die diese gegenüberstellen. Im deutschsprachigen Raum sind der Fragebogen zum dysexekutiven Syndrom (DEX) aus der BADS oder die Marburger Kompetenz-Skala (MKS) verbreitet. Im englischsprachigen Raum sind weitere Skalen im Einsatz: das Behavior Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF), das Frontal Behavior Inventory (FBI), die Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe), die Iowa Rating Scales of Personality Change (IRSPC) und das Neuropsychiatric Inventory (NPI). Das BRIEF und die FrSBe gelten als valide und ausreichend normiert. Zusätzlich kann eine alltagsbezogene Verhaltensbeobachtung durch Ergotherapeuten sinnvoll sein.

Da Patienten mit dysexekutivem Syndrom häufig über eine reduzierte Introspektionsfähigkeit bzw. mangelndes Störungsbewusstseins (Awareness) verfügen, kommt den Informationen von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen eine besondere Rolle zu. Die Schilderung konkreter Anforderungen im Beruf, bei Hobbys und des sozialen Hintergrundes liefert wichtige Informationen. Auf diesem Hintergrund kann die Einschätzung erfolgen, in welchem Umfang Eigeninitiative, Flexibilität sowie eigenständiges Planen und Problemlösen im prämorbiden Vergleich defizitär sind. Weiterhin sollten Methoden der Verhaltensanalyse, ein zentrales Element der Verhaltenstherapie, im diagnostischen Prozess eingesetzt werden.

Der Neurologe kann im Rahmen der Anamnese durch eine gezielte Verhaltensbeobachtung relevante Symptome identifizieren und einen bestehenden Verdacht durch den Einsatz von entsprechenden Fragebögen, wie z. B. dem Fragebogen zum dysexekutiven Syndrom (DEX) erhärten.

Therapie

Patienten mit dysexekutivem Syndrom weisen ein heterogenes kognitives Störungsmuster sowie Verhaltensauffälligkeiten auf. Daraus folgt die Notwendigkeit unterschiedlicher Interventionsformen und Therapieansätze, die sich entweder auf die Veränderung des Verhaltens oder auf eine Verbesserung der kognitiven Defizite konzentrieren.

Die Therapieansätze können in 3 methodisch unterschiedliche Formen untergliedert werden:

• kognitive, übende Therapieansätze,
• Therapieansätze, bei denen das Verhaltensmanagement das zentrale Moment ist, und
• Therapieansätze, bei denen die Manipulation und Modifikation der Umwelt im Vordergrund stehen.

Bei den kognitiven Therapieansätzen spielen die Verbesserung der Problemlösefähigkeit, der kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität und der Arbeitsgedächtnisleistung eine zentrale Rolle. Sie sind besonders für Patienten mit kognitiven Defiziten bei nur geringen Verhaltensauffälligkeiten geeignet. Bei diesen Therapieansätzen ist die Art der Intervention gut strukturierbar und sie sind sowohl in Gruppen- als auch Einzelsitzungen durchführbar. Beispielsweise werden Patienten Techniken vermittelt, komplexe Probleme in handhabbare Schritte zu untergliedern und sukzessiv eine Lösung zu finden.

Die Therapieansätze des Verhaltensmanagements umfassen den Einsatz von Selbstinstruktionstechniken, Selbstbeobachtungstechniken (Self-monitoring) und Ziel-Management-Techniken. Dies erfordert ein aufwändiges und individuell abgestimmtes Vorgehen, eine intensive und hochfrequente Therapeut-Patient-Interaktion. Während die aus der Verhaltenstherapie adaptierten Selbstbeobachtungs- und Selbstinstruktionstechniken besonders geeignet sind für Patienten mit Verhaltensauffälligkeiten, eignen sich die Ziel-Management-Techniken sowohl für Patienten mit kognitiven Defiziten als auch für solche mit Verhaltensdefiziten.

Systematische Therapieansätze, bei denen eine Manipulation oder Modifikation der Umwelt im Zentrum steht, wurden für schwer beeinträchtigten Patienten entwickelt, bei denen weder eine kognitive Verbesserung noch eine Verhaltensänderung erwartet wird, sondern eine bessere Bewältigung des Alltags und eine gewisse Selbstständigkeit erzielt werden soll.

Therapieeffizienz in der postakuten Phase

Für kognitive Therapieansätze können 2 Klasse-Ib-Studien (von Cramon et al. 1991, Stablum et al. 2000), mehrere Klasse-II- und eine Klasse-III-Studie (Cicerone u. Wood 1987) identifiziert werden. Als wirksam haben sich das Training mit Dual-Task-Aufgaben (Stablum et al. 2000), das Arbeitsgedächtnistraining (Cicerone und Giacino 1992, Harth et al. 2005), das Problemlösetraining (von Cramon et al. 1991, Foxx et al. 1989) und das Training der kognitiven Flexibilität (Harth et al. 2005) erwiesen (↑↑). Als gesichert kann die Wirksamkeit für SHT-Patienten gelten, da die meisten Studien an dieser Patientengruppe durchgeführt wurden. Ebenfalls profitieren Patienten mit einem Aneurysma, mit zerebrovaskulären Erkrankungen, mit entzündlichen Erkrankungen und mit Tumoren (↑↑). Sammer et al. (2006) konnten die Wirksamkeit kognitiver Therapie bei Parkinson-Patienten nachweisen. Dabei spielen die Verbesserung der Problemlösefähigkeit und der Arbeitsgedächtnisleistung eine zentrale Rolle (↑↑).

Die größte Anzahl von Studien zur Behandlung von Exekutivfunktionsstörungen untersucht Therapieansätze des Verhaltensmanagements (Tab. 1). Erwiesen wurde die Wirksamkeit von Selbstinstruktionstechniken (z. B. Cicerone u. Giacino 1992, Hux et al. 1994), von Selbstbeobachtungstechniken (Self-monitoring) und Selbstbewusstheitstechniken (z. B. Aldermann et al. 1995) (↑↑). Ebenfalls wirksam ist die Technik des Ziel-Managements (z. B. Levine et al. 2007, Levine et al. 2000) (↑↑). Die Wirksamkeit für SHT-Patienten wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen. Einzelne Studien weisen die Wirksamkeit für Patienten mit entzündlichen Erkrankungen, mit Tumoren, mit Zustand nach Subarachonidalblutung oder mit Epilepsie nach (↑↑).

Tabelle 1

Therapieansätze bei exekutiver Dysfunktion	Studien mitentsprechenden"Evidenz"klassen
Doppelaufgaben	Ib
Problemlösetraining	Ib, IIb, III, III
Ziel-Management-Training	IIa, IIa
Einsatz externer Reize	IIa, III, III, III
Arbeitsgedächtnis	IIb, IIb
Selbstbeobachtungstraining	IIb, IIb, III
Selbst-Awareness-Training	III, III, III
Selbst-Instruktions-Training	IIa, IIb, III, III, III, III, III
Training verschiedener Aufmerksamkeitsfunktionen	III
Kognitives Training (Arbeitsgedächtnis, Planung, kognitive Flexibilität)	IIa, IIa

Therapieansätze, die eine Manipulation oder Modifikation der Umwelt einsetzen, liegen nur in geringer Zahl vor (z. B. Evans et al. 1998, Manly et al. 2002) und wurden alle als Einzelfallstudien konzipiert. Der Einsatz externer Cueing-Systeme und Checklisten scheint erfolgreich und von hoher Alltagsvalidität. Der Wirksamkeitsnachweis wurde für SHT-Patienten, für Patienten mit Zustand nach Subarachnoidalblutung und für zerebrovaskuläre Erkrankungen erbracht (↑).

Therapieeffizienz in der akuten Phase

Für die akute Phase liegen keine sicheren Studienergebnisse vor ("), da adäquate Studien in dem Bereich fehlen. Ursache: Bei Vorliegen von Defiziten in mehreren Funktionsbereichen wird in der Regel mit der Behandlung der anderen kognitiven Defizite, wie z. B. Aufmerksamkeitsstörungen, begonnen und die Therapie exekutiver Dysfunktion erst bei Besserung der anderen Defizite aufgenommen.

Evaluierte Therapieverfahren

Empfehlungsstärke A
Die vorliegenden Studien über die Effektivität kognitiver Therapieansätze erreichen ein hohes "Evidenz"niveau. Isolierte kognitive Defizite wie Arbeitsgedächtnisstörungen oder Defizite im planerischen Denken lassen sich repetitiv übend behandeln. Vorteil dieser Therapiemethode ist, dass sie relativ standardisiert als Gruppentherapie durchgeführt werden kann.

Therapieansätze des Verhaltensmanagement erfordern ein aufwändiges und individuell abgestimmtes Vorgehen sowie eine intensive und hochfrequente Therapeut-Patient-Interaktion. Aufgrund der vorliegenden Studien erscheint dieses Vorgehen vielversprechend, schon weil es problemlos in den Alltag übertragbar ist. Es sollte deswegen unbedingt weiter evaluiert werden. Der Mangel an alternativen Behandlungsmöglichkeiten für die Patientengruppe, bei denen Verhaltensauffälligkeiten eine zentrale Rolle spielen, und die hohe Versorgungsrelevanz rechtfertigen die Empfehlungsstärke A.

Empfehlungsstärke B
Der Einsatz von externalen Cueing-Systemen und Checklisten ist als bedingt effektiv einzustufen. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Handlungen initiiert oder beendet werden und somit die alltägliche Routine erfolgreich bewältigt wird. Sie sind im Wesentlichen als Kompensationsmittel einzustufen. Als Maß für die erzielte Veränderung dienen in der Regel einfache Häufigkeiten.

Evaluierte computergestützte und im Handel erhältliche Therapieverfahren liegen zur Behandlung exekutiver Dysfunktion nicht vor.

Unverzichtbare Aspekte der Therapie (Empfehlungsstärke A)

• Bei der Therapie von exekutiven Dysfunktionen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da aufgrund der Verschiedenartigkeit der Symptome die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss.
• Je nach Grad der Störung und Umfang der betroffenen Funktionen sollte die Therapie möglichst alltagsnah gestaltet werden, da bei umfassenden Störungen Transferleistungen besonders schwer fallen.

Ergänzende wichtige Maßnahmen (Empfehlungsstärke A)

• Eine gut strukturierte, ablenkungsarme Umgebung führt zu einer Entlastung. Für diese Patientengruppe ist ein regelmäßiger, strukturierter Tagesablauf mit sich wiederholenden Routinen und Ritualen sehr wichtig. Hilfreich im Alltag können Checklisten sein, die den Betroffenen ermöglichen, ihre eigene Leistung zu kontrollieren. Darüber hinaus sollten Handlungsabläufe etabliert werden, bei denen das Ende eines Teilschrittes den nächsten Teilschritt anstößt.
• Die übenden Verfahren müssen bei vielen Patienten durch andere Maßnahmen, wie z. B. adaptierte verhaltenstherapeutische Methoden, durch Hilfen bei der Organisation des Alltags, aber auch durch Einbeziehung und Neuorganisation des Patientenumfelds ergänzt werden. Bei der Beteiligung von Ergotherapeuten sollte die Therapieplanung interdisziplinär abgestimmt werden.
• Angehörige und Kollegen, die als Co-Therapeuten mit einbezogen werden können, sollten über die kognitiven Einschränkungen und Verhaltensauffälligkeiten insbesondere bei schwer beeinträchtigten Patienten ausführlich informiert werden, um Unverständnis und Überforderung zu verhindern. Dies kann durch bestimmte Regeln bei der Kommunikation, durch klar strukturierte Aufgabengestaltung und durch strikte Einhaltung von Pausenzeiten unterstützt werden.

Literatur

Die Quellen werden entsprechend der "Evidenz"-Härtegrade zur Bewertung von Studien angegeben. Diese sind nach ÄZQ (Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ, S. 41) folgendermaßen definiert:

Härtegrad	"Evidenz" aufgrund von:
Ia	Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib	Mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa	Mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation
IIb	Mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasiexperimenteller Studie
III	Gut angelegter, nichtexperimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallkontrollstudien
IV	Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten

Einteilung der Empfehlungsklassen nach AHCPR 1993 (Das Leitlinien-Manual von AWMF und äZQ. S. 43):

Klasse	"Evidenz"grade	Erläuterung ist belegt durch:
A	Ia, Ib	Schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält
B	IIa, IIb, III	Gut durchgeführte, nicht randomisierte Studien
C	IV	Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin

"Evidenz"grad Ib


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"Evidenz"grad IIa


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"Evidenz"grad IIb


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Verfahren zur Konsensbildung:

Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter der Leitung von

H. C. Diener, N. Putzki, P. Berlit, G. Deuschl, E. Elger, R. Gold, W. Hacke, A. Hufschmidt, H. Mattle, U. Meier, W. H. Oertel, H. Reichmann, E. Schmutzhard, E. W. Wallesch, M. Weller

Expertengruppe:
Sabine George (DVE), Deutscher Verband der Ergotherapeuten e. V., Karlsbad
Prof. Dr. Helmut Hildebrandt (DGNR + GNP), Klinikum Bremen-Ost, Zentrum für Neurologie, und Universität Oldenburg, Institut für Psychologie, Oldenburg
Dr. Paul Reuther (BDN, BVDN, BV-ANR), Ambulantes Neurologisches Rehabilitationscenter Ahrweiler, Bad Neuenahr-Ahrweiler
Dr. Karin Schoof-Tams (GNP), Neurologische Klinik Westend, Bad Wildungen
Prof. Dr. Thomas F. Münte (DGN), Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Abteilung Neuropsychologie, Magdeburg
Prof. Dr. Walter Sturm (GNP), Neurologische Klinik, Sektion Klinische Neuropsychologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Prof. Dr. Claus-Werner Wallesch (DGN), Klinik für Neurologie Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Federführend:
Frau PD Dr. Sandra Verena Müller (GNP)
Neurologie II
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail:sandra.mueller@nat.uni-magdeburg.de

Diese Leitlinie entstand im modifizierten Delphi-Verfahren ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie mit Unterstützung der Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP).

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