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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 030/122 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Ganzheitlichkeit.
Der Gedanke der Ganzheitlichkeit wurde durch SGB IX in die Rehabilitation eingeführt und für die von Behinderung bedrohten oder betroffenen Menschen als soziales Recht verankert: Über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus müssen die Erkrankungsfolgen mit ihren drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben berücksichtigt werden. Als Voraussetzung für einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg sind deshalb Kontext- und Risikofaktoren der Integration von Patienten (Klienten) in Arbeitswelt und Gesellschaft zu erfassen.
Finalität.
Unabhängig von der Ursache einer Behinderung (§ 4 SGB IX) sind alle diejenigen Maßnahmen zu ergreifen und von Seiten der Sozialleistungsträger zu finanzieren, durch die sich die festgelegten Rehabilitationsziele erreichen und sichern lassen (Gesichtspunkt der Finalität). Aus dieser Bestimmung heraus folgt für den klinischen Alltag, dass Therapiemaßnahmen dem Ziel einer Verbesserung der beruflichen und sozialen Partizipation dienen müssen. Der Nachweis des Reha-Erfolges durch die Leistungserbringer, d. h. Therapeuten und Ärzte, muss deshalb auf der Ebene der Teilhabemöglichkeiten und nicht der Funktionsdefizite geführt werden. Therapeutische Maßnahmen, die ausschließlich auf eine Funktionsverbesserung ausgerichtet sind, auch wenn von Patienten eingefordert ("ich möchte wieder ganz gesund werden" oder "meine Hand soll wieder besser werden"), gehören nicht mehr zum Leistungskatalog der Sozialleistungsträger.
Selbstbestimmung, Teilhabe und Ressourcenorientierung.
Im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen kommt der Selbstbestimmung von Behinderung betroffener oder bedrohter Menschen, da sie auf ein weitgehend durch "Normalität geprägtes Leben" vorzubereiten sind, eine besondere Rolle zu. Eng verknüpft mit diesem "Normalisierungsanspruch" ist das Leitprinzip "Hilfe zur Selbsthilfe": Die Betroffenen sollen dazu befähigt werden, ihre Teilhabe an allen gesellschaftlichen Bereichen aktiv als "Experten in eigener Sache" zu gestalten. Verantwortung für die eigene Person und für die eigene Gesundheit zu übernehmen, kann auch bedeuten, die eigenen Ressourcen zu nutzen und unter Umständen das eigene gesundheitsbezogene Verhalten zu verändern.
Komplexität, Individualität und Interdisziplinarität.
Rehabilitation muss den jeweiligen besonderen Bedürfnissen des betroffenen Menschen Rechnung tragen und kann deshalb nicht nach Maßgabe eines standardisierten Verfahrens gestaltet werden. Vor diesem Hintergrund sind die Zielsetzungen der therapeutischen Interventionen im Verlauf der Rehabilitation fortlaufend anzupassen, zu überprüfen und zu modifizieren. Um einem ganzheitlichen Ansatz gerecht zu werden, bedarf es im Bereich der Rehabilitation einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit mehrerer Berufsgruppen, insbesondere um eine integrative Planung therapeutischer Maßnahmen zu gewährleisten (siehe unten).
Grundsätzlich lassen sich 4 Behandlungsziele neurologischer Rehabilitation voneinander abgrenzen:
An der mehr oder weniger ausgeprägten Rückbildung neurologischer Defizite nach einer akuten Hirnschädigung dürften mehrere neurobiologische Prozesse, die sich über unterschiedliche Zeitfenster erstrecken, beteiligt sein, z. B. die Reperfusion einer ischämischen Penumbra, die Rückbildung von Diaschisis-Effekten wie auch die Reorganisation zerebraler Netzwerke sensomotorischer, sprachlicher und kognitive Leistungen (vgl. die nachfolgenden Kapitel zur Rehabilitation sensomotorischer und kognitiver Leistungen). Zunächst sollte in der Akut- bzw. Postakutphase versucht werden, diese Restitutionsvorgänge durch Übungsbehandlungen zu unterstützen. Wenn sich eine Besserung der Funktionsdefizite nicht einstellt bzw. nicht erwartet werden kann, z. B. aufgrund ungünstiger prädiktiver Faktoren wie Art, Ausdehnung und Lokalisation einer Läsion, ist eine Kompensation der Auswirkungen neurologischer Defizite auf Alltagsverrichtungen oder die Teilhabe (Partizipation) am beruflichen bzw. gesellschaftlichen Leben durch den Erwerb von "Ersatzstrategien" anzustreben. Kommt es nicht zur Rückbildung sensomotorischer, sprachlicher oder kognitiver Defizite und lassen sich die daraus folgenden Fähigkeitsstörungen auch nicht durch den Einsatz von Hilfsmitteln kompensieren, dann muss versucht werden, Umweltgegebenheiten wie z. B. Wohnung oder Arbeitsplatz umzugestalten oder behindertengerecht anzupassen (Adaptation). Durch die Aneignung von Kompensationsstrategien und eine angemessene Gestaltung des häuslichen Umfeldes kann u. U. eine signifikante Verbesserung der Selbständigkeit des Patienten in den Verrichtungen des alltäglichen Lebens wie auch seiner sozialen Partizipation erreicht werden, z. B. die Wiedereingliederung in das familiäre Milieu oder die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit, obwohl sich der neurologische Befund nicht verbessert hat. Um diese Ziele zu erreichen, müssen die emotionale Akzeptanz der Behinderung gefördert und entsprechende Bewältigungsstrategien ("coping") vermittelt werden.
Im Vergleich zu der noch vorwiegend "defizitorientierten" ersten Ausgabe der ICIDH erfolgte durch die im Jahre 1999 veröffentlichte Revision (International Classification of Impairments, Activities and Participation, ICIDH-2) und dann insbesondere durch die im Mai 2001 von der 54. Vollversammlung der WHO verabschiedete Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) eine erheblich stärkere Gewichtung von Umweltbedingungen und personenbezogener Gegebenheiten wie Alter und Geschlecht im Rahmen der Evaluation eines behinderten Menschen (Schuntermann 2005). Diese jüngste Variante des Versuchs einer einheitlichen Beschreibung von Gesundheitszuständen bzw. Krankheitsfolgen fußt auf einem komplexen Modell der Wechselwirkungen von "Funktionsfähigkeit" ("funktionale Gesundheit" eines Menschen) und "Kontextfaktoren" (biopsychosoziales Modell von Gesundheit):
Die Erweiterung um Kontextfaktoren erlaubt dem ICF, positive ("Förderfaktoren") und negative ("Barrieren") Auswirkungen von Umweltgegebenheiten (und personenbezogener Merkmale) auf die "Funktionsfähigkeit" einer Person, d. h. ihren Körper, ihre Alltagsaktivitäten und ihre sozialen Partizipationsmöglichkeiten zu beschreiben. Zu beachten ist, dass diese Systematik die Internationale Klassifikation von Krankheiten (International Classification of Diseases, ICD) ergänzt und nur dann angewendet werden darf, wenn eine Gesundheitsstörung im Sinne der ICD vorliegt.
Vor dem Hintergrund der ICF haben Rehabilitationsmaßnahmen das Ziel einer "Wiederherstellung oder Besserung der funktionalen Gesundheit des Rehabilitanden bei bestehender Behinderung oder bedrohter Teilhabe an Lebensbereichen" (Schuntermann 2005, S. 59). Wesentliche Grundsätze der ICF haben Eingang in das SGB IX gefunden, unter Berücksichtigung der in Deutschland historisch gewachsenen und anerkannten Besonderheiten (Schuntermann 2005, S. 13). Den am 30. 03. 2006 in Kraft getretenen "Rehabilitations-Richtlinien" (Bundesanzeiger 2006, S. 2 219) des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zufolge dürfen Vertragsärzte der Krankenversicherung nur dann Rehabilitationsleistungen dieser Kostenträger verordnen, wenn sie dazu qualifiziert sind, und dazu gehören auch Kenntnisse der ICF.
Aus dieser "Komplexität der Funktions- und Kompetenzstörungen" (Schönle 2005) nach Hirnschädigung resultiert eine vielgestaltige und breit gefächerte Aufgabenstellung neurologisch-rehabilitativer Maßnahmen, und im Gegensatz zum Akutkrankenhaus muss der Behandlungsablauf von einem multiprofessionellen therapeutischen Team geplant und durchgeführt werden, das meist ein bis zwei Mal pro Woche zu institutionalisierten Besprechungen und Fallkonferenzen zusammentritt. Auf der Grundlage dieser "teamorientierten Kooperation" sollen zum einen die Entwicklung der Defizite wie auch der Fähigkeitsstörungen eines Patienten dokumentiert, zum zweiten seine Ressourcen fortlaufend evaluiert und zum dritten gegebenenfalls Rehabilitationsprognose und -ziel modifiziert werden, um einen individuell angepassten und stadiengerechten Behandlungsablauf zu ermöglichen. Es scheint sich inzwischen herauszuschälen, dass die konsequente Verwendung der Begrifflichkeit der ICF die Arbeit eines Reha-Teams erleichtert sowie auch zu einer effizienteren Organisation der Behandlungsabläufe und infolgedessen zu Zeitersparnis führt (Rentsch u. Bucher 2005).
Die Rehabilitationswissenschaften unterscheiden mehrere Formen "teamorientierter Kooperation" im Rahmen von Fallbesprechungen und -konferenzen (Latella 2000, Wood 2003):
Parametrische und nichtparametrische Verfahren der Quantifizierung einzelner sensomotorischer, sprachlicher und kognitiver Funktionsdefizite ("impairments" im Sinne der ICIDH bzw. "Körperfunktionen und -strukturen" nach ICF) werden in den nachfolgenden Kapiteln beschrieben. Die Dimension der "disabilities" (ICIDH) bzw. "activities" (ICF) wird meist über die Evaluation alltäglicher Verrichtungen ("activities of daily living", ADL) zu erfassen versucht. Die breiteste Verwendung, auch auf internationaler Ebene, findet inzwischen der Barthel-Index (Collin 2003). Dieses Instrument, auch in modifizierter Form als Frühreha-Barthel-Index (Schönle 1996), wird in Deutschland meist zur Abgrenzung der einzelnen Rehabilitationsphasen herangezogen und von den Kostenträgern zur Dokumentation des Rehabilitationsverlaufs eingefordert. Schwieriger gestaltet sich naturgemäß die "Quantifizierung" der "handicaps" (ICIDH) bzw. der "Teilhabemöglichkeiten" (ICF) eines Rehabilitanden (weiterführende Diskussion in Collin 2003). Eine Übersicht der verschiedenen, für den deutschen Sprachraum aber noch nicht validierten Messinstrumente zur Erfassung von Teilhabe findet sich im Internet (The Center for Outcome Measurement in Brain Injury; www.tbims.org/combi/). Grundsätzlich gibt die ICF ein entsprechendes Werkzeug an die Hand, allerdings hat sich die einheitliche Kodierung rehabilitationsrelevanter Befunde und Daten unter Verwendung dieser Kriterien in Deutschland noch nicht durchgesetzt. Darüber hinaus beinhaltet die aktuelle Version der ICF noch keine Systematik der Personen-bezogenen Faktoren.
Tabelle 1 Anpassung der Reha-Ziele an die Rehabilitationsphase
| Phasenabhängigkeit der Reha-Ziele | ||||
| Reha-Stufen | Phasenmodell (BAR) | Grad der Autonomie (Selbstbestimmung) | Ziele | Teilhabe |
| Akutbehandlung Früh-Reha | A B | Biologische Autonomie (Vitalfunktionen) | Unabhängigkeit von Maschinen und dauernder Pflege | 
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| Postakute stationäre und ambulante Reha | CD | Funktionelle Autonomie(ADL [Schlucken, Toilettenfähigkeit Selbstversorgung, Mobilität, Kommunikation]) | Unabhängigkeit von Pflege und ständiger funktioneller Hilfestellung | |
| Wohnortnahe stationäre und ambulante Reha Ambulante Nachsorge | D E | Soziale Autonomie (soziale Reintegration einschließlich beruflicher Wiedereingliederung) | Unabhängige, selbstbestimmte Lebensführung in der sozialen Gemeinschaft Sicherung des Rehabilitationserfolges | |
Die Grenzen zwischen den einzelnen Phasen, meist unter Rückgriff auf ADL-Skalen wie den Barthel-Index definiert, können sich immer noch von Bundesland zu Bundesland unterscheiden. Ein Patient durchläuft nicht notwendigerweise alle Phasen, sondern kann in Abhängigkeit von residualen Fähigkeitsstörungen auf unterschiedlichen Ebenen der Behandlungskette in die Nachsorge überführt werden. Obwohl das Phasen-Modell sich am klinischen Verlauf von Patienten mit akuter Hirnschädigung wie Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Traumas orientiert, lässt es sich entsprechend modifiziert auch auf andere neurologische Erkrankungen übertragen.
Phase A der Behandlungskette umfasst die meist unter stationären Bedingungen durchgeführte Akutbehandlung auf einer Intensivabteilung, einer Stroke Unit bzw. Schlaganfalleinheit oder Normalstation. Der Phase B, die Frührehabilitation im engeren Sinne, sind bewusstlose oder schwer bewusstseinsgetrübte Patienten, z. B. im Rahmen eines apallischen Syndroms, aber auch Personen mit erheblichen qualitativen Bewusstseinstörungen bei organischen Wesens- oder Persönlichkeitsveränderungen zuzuordnen. Kooperationsfähigkeit wird nicht vorausgesetzt, allerdings sollten keine intensivmedizinischen Maßnahmen mehr erforderlich und Grund- bzw. Begleiterkrankungen soweit therapeutisch unter Kontrolle sein, dass mobilisierende Maßnahmen erfolgen können. Rehabilitanden der Phase C (weiterführende [postprimäre] Rehabilitation) dürfen keine wesentlichen quantitativen Bewusstseinsstörungen mehr aufweisen, müssen auch von Seiten ihrer Grund- bzw. Begleiterkrankungen her in der Lage sein, an mehreren Therapiemaßnahmen täglich teilzunehmen, benötigen aber, erstens, noch erhebliche kurativ-medizinische Betreuung und bedürfen, zweitens, in vielen Alltagsverrichtungen pflegerischer Unterstützung und Hilfe. Ziel der Phase C ist die weitgehende Selbstständigkeit des Patienten im Alltag ("Rehabilitation vor Pflege"). In Abhängigkeit vom Verlauf erfolgt der Übergang in Phase D (Anschlussheilbehandlung), in die ambulante häusliche Nachsorge (Phase E) oder in eine Einrichtung der Dauerpflege (Phase F).
Die Rehabilitationsziele nach einer erworbenen Hirnschädigung müssen den einzelnen Phasen angepasst werden, und das Ziel einer bestmöglichen selbstbestimmten Teilhabe am Leben der Gesellschaft erfordert zunächst die Wiederherstellung der biologischen bzw. funktionellen Autonomie (Tab. 1).
Sowohl externe Evaluationsmaßnahmen (externe Qualitätssicherung) als auch interne Kontrollprozeduren (internes Qualitätsmanagement) können dazu dienen, Versorgungsstandards sicherzustellen.
Das im Jahre 1994 eingeführte und ab 1996 schrittweise umgesetzte Qualitätssicherungsprogramm des VDR stellt den bislang umfassendsten und fundiertesten Ansatz einer externen Qualitätssicherung dar, der auch bei neurologischen Patienten in Kostenträgerschaft der Rentenversicherung zum Tragen kommt. Dieses "5-Punkte-Programm" der Rentenversicherung verlangt bzw. beinhaltet regelmäßige Berichte zur Strukturqualität einer Einrichtung, die Erarbeitung Fallgruppen-spezifischer Mustertherapiepläne auf der Grundlage der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL), ein Screening von Entlassungsberichten auf der Basis eines Peer-Review-Verfahrens, systematische katamnestische Patientenbefragungen und die Einrichtung von klinikinternen sowie klinikübergreifenden Qualitätszirkeln (weitere Einzelheiten in Welter u. Schönle 1997).
Bei beihilfeberechtigten Beamten und bei privat krankenversicherten (PKV) Patienten sind die entsprechenden Anträge bei der zuständige Beihilfestelle bzw. PKV einzureichen. Neurologische Rehabilitationseinrichtungen der Phase C und D gelten wie fast alle Rehabilitationseinrichtungen im Versicherungsrecht der PKV als "gemischte Anstalten". Kosten für eine stationäre Behandlung analog einer Krankenhausbehandlung werden nur dann übernommen, wenn sie vor Aufnahme des Patienten dort schriftlich zugesagt wurden.
Federführend:
Prof. Dr. H. Ackermann
Neurologische Klinik
Universität Tübingen
Hoppe-Seyler-Straße 3
72076 Tübingen / Fachkliniken Hohenurach
Postfach 1529
72566 Bad Urach
E-Mail: mailto:hermann.ackermann@uni-tuebingen.de
Prof. Dr. P.W. Schönle
FB Psychologie
Universität Konstanz
Universitätsstr. 10
78457 Konstanz
E-Mail: paul.schönle@uni-konstanz.de
Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie oder Selbsthilfeorganisationen.
