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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

AWMF-Leitlinien-Register	Nr. 030/061	Entwicklungsstufe:	1

Zitierbare Quelle:
Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart

Atypische erregerbedingte Meningoenzephalitiden

Was gibt es Neues?

Rickettsiose des ZNS: Doxycyclin bestwirksame antibiotische Substanz (⇑).
Coxiellose: Doxycyclin und Ciprofloxacin gleichwertig (⇑).
Bartonellose: Azithromycin bei Katzen-Kratzkrankheit-Lymphadenopathie den anderen, üblicherweise bei Bartonella-Infektionen eingesetzten Antibiotika überlegen (⇑).
ZNS-Brucellose: Kombinationstherapie von Doxycyclin und Streptomycin.
Schlafkrankheit: Melarsoprol und Eflornithin sind wieder verfügbar.
Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum) neben Chinin-Hydrochlorid und Chinidin-Gluconat sind auch Artemisin-Derivate bei zerebraler Malaria wirksam (⇑).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Rickettsiose: Doxycyclin (A).
Coxiellose: Doxycyclin oder Gyrase-Hemmer (B).
Ehrlichiose: Doxycyclin (B).
Bartonellose: Doxycyclin (B), eventuell Azithromycin (A).
ZNS-Brucellose: Kombination von Doxycyclin + Rifampicin (A).
Mycoplasma-spp.-Infektionen des ZNS: Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin (C).
Whipple-Erkrankungen des ZNS: Penicillin G + Streptomycin (C) alternativ-antibiotische Therapiestrategien (C).
Amerikanische Trypanosomiasis: Nifurtimox oder Benznidazol (C).
Schlafkrankheit: Trypanosoma rhodesiense: Suramin, Melarsoprol (B).
Trypanosoma gambiense: Eflornithin (A).
Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum): Chinin-Hydrochlorid (A), Chinidin-Gluconat (A), Artemisin-Derivate (Artesunat i. v.) (B).
ZNS-Babesiose: Azithromycin + Atovaquon (C), Chinin + Clindamycin (C).
Nematoden-bedingte eosinophile Meningitis/Meningoenzephalitis: Albendazol (C), Thiabendazol (C).
Neurozystizerkose: Albendazol (Praziquantel) + Kortikosteroide (A).

Definition

Untersuchungen

Notwendig

Neurologischer Status mit besonderer Berücksichtigung von Meningismus, neurologischen Herdzeichen, Anamnese (Anfälle)
Detaillierte Expositionsanamnese (Fernreisen, Chemoprophylaxe, Zustand nach Milzexstirpation, etc.)
Sonstige Symptome bzw. Organmanifestationen (Pulmo, Intestinuum, Larva migrans visceralis, Hautmanifestationen, z. B. Trypanosomenschanker, in der Anamnese); aktuelles Exanthem (Rickettsien-Fleckfieber)
Zerebrale Bildgebung (kontrastmittelgesteigerte Kernspintomographie bzw. Computertomographie)
Liquorentnahme: Eosinophilie (?), unspezifische Pleozytose, Liquorzucker und Liquorlaktat meist normal, Eiweiß geringgradig erhöht, hämorrhagische Komponente?
Basislabor mit Entzündungsparametern, Differenzialblutbild, Blutausstrich (Trypanosomen spp., Plasmodium falciparum?)
Thorax-Röntgen (Mycoplasma - atypische Pneumonie?), gastrointestinale Abklärung (Morbus Whipple?)
Serologie: Chlamydien, Rickettsien spp., Mycoplasma pneumoniae, zur Differenzialdiagnose Treponema spp., Borrelia spp., virale Erreger, Toxoplasma gondii, Erreger der Larva migrans visceralis - Toxocara spp., Gnathostoma spinigerum, Angiostrongylus spp., Trichinella spp.

Im Einzelfall erforderlich

Besondere Differenzialdiagnostik bei Expositionsanamnese in tropischen Ländern, inkludierend genaue Reiseanamnese, vor allem im Hinblick auf detaillierte geografische Region, klimatische Verhältnisse, Reisestil
Detaillierte tropenmedizinische Abklärung, Abklärung einer eventuellen Immunsuppressionssituation

Therapie

3.1 Rickettsiose

Tetracyclin (⇑) bei Erwachsenen und Kindern > 8 Jahre: 20-30 mg/kg/d p. o. oder 10-20 mg/kg KG/d i. v. oder
Doxycyclin (⇑) (Donovan et al. 2002): 100-200 mg/d, initial i. v., nach Stabilisierung p. o. oder
Chloramphenicol: 50 mg/kg KG/d i. v. oder
Alternativen: Rifampicin oder Ciprofloxacin (⇑)
Therapiedauer: 7-10 Tage, zumindest bis 1 Tag nach Erreichen der Fieberfreiheit
PCR-Kontrolle am Ende der Therapie

3.2 Coxiellose

Doxycyclin (⇑),Dosis siehe oben
Ciprofloxacin (⇑)

3.3 Ehrlichiose

Tetrazykline (⇑) bzw. Doxycyclin (⇑), Dosis und Dauer siehe oben.

3.4 Bartonellose

Tetracyclin (⇑): 2 g/d i. v. oder
Doxycyclin (⇑): 200 mg/d i. v.
Alternativen: Erythromycin (⇑), Rifampicin (⇑), Ciprofloxacin (⇑), Cotrimoxazol (⇑), Azithromycin (⇑⇑) (allerdings nur für die Katzen-Kratzkrankheit-Lymphadenopathie)
Therapiedauer: 3-8 Wochen

3.5 ZNS-Brucellose

Dreifach-Kombinationstherapie Doxycyclin: 200 mg/d initial i. v., nach 1-2 Wochen p. o. (⇑⇑) + Rifampicin: 600 mg/d initial i. v., nach 1-2 Wochen p. o., sowie Streptomycin: 1 g/d i. m. in den ersten 2 Wochen (⇔), dann Zweifachtherapie (Doxycyclin + Rifampicin) für mindestens weitere 30 Tage, in vielen Fällen länger, bis zu 6 Monate (Kultur- und Serologie-Kontrollen), oder
Dreifach-Kombinationstherapie mit Doxycyclin, Rifampicin und Ciprofloxacin (⇔)

3.6 Mycoplasma-spp.-Infektionen des ZNS

Erythromycin (2 g/d i. v. 1 Woche, dann p. o.) (⇔)
Alternativen: Clarithromycin oder Azithromycin, jeweils 500 mg/d (⇔)
Dauer: mindestens 2 Wochen (Serologie- und eventuell PCR-Kontrollen)

3.7 Whipple-Erkrankung des ZNS

Penicillin G (30 Mio. E./d i. v.) oder Ceftriaxon (2 g/d i. v.) + Streptomycin (1 g/d i. m.) (⇔) für 2 Wochen, gefolgt von Hochdosis-Trimethoprim/Sulfamethoxazol (3x täglich 160 mg/800 mg p. o.) Dauer: mindestens 1-2 Jahre (in Abhängigkeit von Klinik, Bildgebung und dem Nachweis von PAS-positiven Makrophagen im Liquor, eventuell PCR, in Einzelfällen Biopsie)
Alternative: Doxycyclin (200 mg/d) + Hydroxychloroquin (3x täglich 200 mg) (⇔)
Weitere Alternativen: Cephalosporine der 3. Generation (⇔), Chloramphenicol (⇔), Rifampicin (⇔), Gyrase-Hemmer (⇔), Makrolide (⇔)
Kortikosteroide sind für den Verlauf ungünstig und tragen eventuell zur Progression bei (⇔).
Bei rezidivierender Whipple-Erkrankung des ZNS kann eine adjuvante Interferon-gamma-Therapie überlegt werden, über Dauer und Dosierung sind keine prospektiven Studien bekannt (⇔).

3.8 Amerikanische Trypanosomiasis (Trypanosoma cruzi - Chagas-Erkrankung)

Nifurtimox bzw. Benznidazol (⇔)

3.9 Schlafkrankheit (Trypanosoma brucei rhodesiense bzw. gambiense)

Suramin, Melarsoprol (⇑⇑)
Eflornithin bei Trypanosoma gambiense (⇑⇑) (Balasegaram et al. 2006, Burri u. Brun 2003)
Eventuell Nifurtimox (⇑) (Bisser et al. 2007)

3.10 Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum)

Chinin-Hydrochlorid, "loading dose": 20 mg/kg KG in infusione (> 4 h), dann Erhaltungsdosis von 10 mg/kg KG in infusione alle 8 Stunden, Dauer: 7 Tage (⇑⇑) (Mehta u. Das 2006, Lalloo et al. 2007) oder
Chinidin-Gluconat unter striktem EKG-Monitoring (⇑⇑) (Mehta u. Das 2006, Lalloo et al. 2007)
Artesunat i. v. (2,4 mg/kg KG als iniatialer Bolus, dann nach 12 und 24 h wiederholen, ab 3. Tag: 2,4 mg/kg KG alle 24 h, maximale kumulative Dosis: 18 mg/kg KG) (⇑) (Dondorp et al. 2005)
Jeder Patient mit einer zerebralen Malaria ist intensivtherapie- und überwachungspflichtig. Frühzeitige Beatmung, Nierenersatztherapie, ausreichend Flüssigkeitsgabe, sowie Vermeidung von Kortison und Exsikkation sind essenziell. Im Prinzip gelten die bei einer Sepsis angewandten intensivmedizinischen Vorgaben (⇔).
Eine prophylaktische Antikonvulsivagabe ist eher schädlich (⇑).

3.11 ZNS-Babesiose

Chinin + Clindamycin (⇔), Azithromycin + Atovaquon (⇓), Austauschtransfusion (⇓).
Einzelheiten zur Dosierung und Therapiedauer bei den vier letztgenannten Krankheiten sind der einschlägigen tropenmedizinischen Literatur zu entnehmen.

3.12 Nematoden-bedingte eosinophile Meningitis/Meningoenzephalitis

Albendazol (2 × 400 mg/d p. o. für 2-4 Wochen) (⇔) bzw.
Thiabendazol (25 mg/kg KG/d p. o. für 1 Woche bei Trichinose und Toxokarose) (⇔)

3.13 Neurozystizerkose

Albendazol (2 × 400 mg/d für mindestens 10 Tage) oder Praziquantel (50 mg/kg KG/d für 2 Wochen) + Dexamethason (mindestens 6 mg/d, Dauer: in Abhängigkeit vom klinischen und bildgebenden Befund) (⇑⇑) (Del Brutto et al. 2006)

Ambulant / stationär

Literatur

Rickettsiose

Boillat N, Greub G. Rickettsiosis: a clinical approach. Rev Med Suisse 2007;16:1222-1227.
Donovan BJ, Weber DJ, Rublein JC, et al. Treatment of tick-borne diseases. Ann Pharmacother 2002;36:1590-1597.
Gikas A, Doukakis S, Pediaditis J, et al. Comparison of the effectiveness of five different antibiotic regimens on infection with Rickettsia typhi: therapeutic data from 87 cases. Am J Trop Med Hyg 2004;70:576-579.
Günther G, Haglund M. Tick-borne encephalopathies: epidemiology, diagnosis, treatment and prevention. CNS Drugs 2005;19: 1009-1032.
Huys J, Freyens P, Kayihigi J, et al. Treatment of epidemic typhus. A comparative study of chloramphenicol, trimethorpim-sulphamethoxazole and doxycycline. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1973; 67:718-721.
Jensenius M, Fournier PE, Raoult D. Rickettsioses and the international traveler. Clin Infect Dis 2004;39:1493-1499.
Krause DW, Perine PL, McDade JE, et al. Treatment of louse-borne typhus fever with chloramphenicol, tetracycline or doxycyline. East Afr Med J 1975;52:421-427.
Song J, Lee C, Chang W, et al. Short-course doxycycline treatment versus conventional tetracycline therapy for scrub typhus: a multicenter randomized trial. Clin Infect Dis 1995;21:506-510.
Strand O, Stromberg A. Ciprofloxacin treatment of murine typhus. Scand J Infect Dis 1990;22:503-504.
Watt G, Kantipong P, Jongsakul K, et al. Doxycycline and rifampicin for mild scrub-typhus infections in northern Thailand: a randomised trial. Lancet 2000;356:1057-1061.

Coxiellose

Kazar J. Coxiella burnetii infection. Ann NY Acad Sci 2005;1063: 105-114.
Raoult D, Houpikian P, Tissot Dupon H, et al. Treatment of Q fever endocarditis: comparison of two regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Int Med 1999; 159:167-173.

Ehrlichiose

Brouqui P, Dumler JS, Lienhard R, et al. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe. Lancet 1995;346:782-783.
Dumler JS, Madigan JE, Pusterla N, et al. Ehrlichioses in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Clin Inf Dis 2007;45:45-51.
Horowitz HW, Marks SJ, Weintraub M, et al. Brachial plexopathy associated with human granulocytic ehrlichiosis. Neurology 1996;46:1026-1029.
Klein MB, Nelson CM, Goodman JL. Antibiotic susceptibility of the newly cultivated agent of human granulocytic ehrlichiosis: promising activity of quinolones and rifamycins. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:76-79.
Ratnasamy N, Everett ED, Roland WE, et al. Central nervous system manifestations of human ehrlichiosis. Clin Infect Dis 1996; 23:314-319.

Bartonellose

Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediat Inf Dis J 1998;17:447-452.
Bogue CW, Wise JD, Gray GF, et al. Antibiotic therapy for cat-scratch disease. JAMA 1989;262:813-816.
Chia JKS, Nakata MM, Lami JLM, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998;26:193-194.
Gouriet F, Lepidi H, Habib G, et al.: From cat scratch disease to endocarditis, the possible natural history of Bartonella henselae infection. BMC Inf Dis 2007;7:30-35.
Stockmeyer B, Schoerner C, Frangou P, et al. Chronic vasculitis and polyneuropathy due to Infection with Bartonella henselae. Infect 2007;35:107-109.
Wormser GP. Discovery of new infectious diseases - Bartonella species. N Engl J Med 2007;23:2346-2347.

ZNS-Brucellose

Al-Sous MW, Bohlega S, Al-Kawi MZ, et al. Neurobrucellosis: clinical and neuroimaging correlation. Am J Neuroradiol 2004;25: 395-401.
Ariza J. Brucellosis in the 21st century. Med Clin (Barc) 2002;119: 339-344.
Ariza J, Gudiol F, Pallarés R, et al. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampicin or doxycycline plus streptomycin. A randomized, double-blind study. Ann Intern Med 1992;117: 25-30.
Franco MP, Mulder M, Smits HL. Persistence and relapse in brucellosis and need for improved treatment. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2007;101:854-855.
Pappas G, Memish ZA. Brucellosis in the middle East: a persistent medical, socio-economic and political issue. J Chemother 2007; 19:243-248.
Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006;6:91-99.
Solera J, Rodriguez-Zapata M, Geijo P, et al. Doxycycline-rifampin versus doxycycline-streptomycin in treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. The GECMEI Group. Grupo de Estudio de Castilla-la Mancha de Enfermedades Infecciosas. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2061-2067.

Mykoplasmen-Infektionen des ZNS

Koskiniemi M. CNS manifestations associated with Mycoplasma pneumoniae infections: summary of cases at the University of Helsinki and review. Clin Infect Dis 1993;17:52-57.
Lanczik O, Lecei O, Schwarz S, et al. Mycoplasma pneumoniae infection as a treatable cause of brainstem encephalitis. Arch Neurol 2003;60:1813-1814.
Tsiodras S, Kelesidis I, Kelesidis T, et al. Central nervous system nanifestations of Mycoplasma pneumoniae infections. J Inf 2005;51:343-354.

Whipple-Erkrankung des ZNS

Benito-Leon J, Arpa J, Louis ED, et al. Isolated CNS Whipple diseases: Acute onset and relapsing-remitting course. Scand J Inf Dis 2007;39:623-625.
Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple's disease. N Engl J Med 2007;356:55-66.
Marth T, Raoult D. Whipple's disease. Lancet 2003;361:239-246.

Amerikanische Trypanosomiasis (Trypanosoma cruzi - Chagas-Erkrankung)

Morel CM, Lazdins J. Chagas disease. Nat Rev Microbiol 2003;1:14-15.
Urbina JA, Docampo R. Specific chemotherapy of Chagas disease: controversies and advances. Trends in Parasitology 2003;11: 495-501.
Silva AA, Roffe E, Santiago H, et al. Trypanosoma cruzi-triggered meningoencephalitis is a CCR1 / CCR5-independent inflammatory process. J Neuroimmunol 2007;184:156-163.

Schlafkrankheit (Trypanosoma brucei rhodesiense bzw. gambiense)

Balasegaram M, Harris S, Checchi F, et al. Melarsoprol versus eflornithine for treating late-stage Gambian trypanosomiasis in the Republic of the Congo. Bulletin WHO 2006;84:783-791.
Bisser S, N'Siesi FX, Lejon V, et al. Equivalence trial of melarsoprol and nifurtimox monotherapy and combination therapy for the treatment of second-stage Trypanosoma brucei gambiense sleeping sickness. J Infect Dis 2007;195:322-329.
Braakman HMM, van de Molengraft FJJM, Boerman DH. Lethal African trypanosomiasis in a traveler: MRI and neuropathology. Neurology 2006;66:1094-1096.
Burri C, Brun R. Eflornithine for the treatment of human African trypanosomiasis. Parasitol Res 2003;1:49-52.
Cox FE. History of sleeping sickness (African trypanosomiasis). Infect Dis Clin North Am 2004;18:231-245.
Hotez PJ, Remme JH, Buss P, et al. Combating tropical infectious diseases: report of the Disease Control Priorities in Developing Countries Project. Clin Infect Dis 2004;38:871-878.
Kennedy PG. Diagnostic and neuropathogenesis issues in human African trypanosomiasis Internat. J Parasitol 2006;36:505-512.
Mpia B, Pepin J. Combination of eflornithine and melarsoprol for melarsoprol-resistant Gambian trypanosomiasis. Trop Med Int Health 2002;7:775-779.

Zerebrale Malaria (Plasmodium falciparum)

Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366:717-725.
Golenser J, McQuillan J, Hee L, et al. Conventional and experimental treatment of cerebral malaria. Intern J Parasitol 2006;36:583-593.
Huda SN, Shahab T, Ali SM, et al. A comparative clinical trial of artemether and quinine in children with severe malaria. Indian Pediatr 2003;10:939-945.
Kremsner PG, Krishna S. Antimalarial combinatioins. Lancet 2004;364:285-294.
Krishnan A, Karnad DR. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31:2278-2284.
Lalloo DG, Shingadia D, Pasvol G, et al. UK malaria treatment guidelines. J Infect 2007;54:111-121.
Mehta SR, Das S. Management of malaria: recent trends. J Commun Dis 2006;38:130-138.

ZNS-Babesiose

Corpelet C, Vacher P, Coudore F, et al. Role of quinine in life-threatening Babesia divergens infection successfully treated with clindamycin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:74-75.
Häselbarth K, Tenter AM, Brade V, et al. First case of human babesiosis in Germany - Clinical presentation and molecular characterisation of the pathogen. Intern J Med Microbiol 2007;297:197-204.
Krause PJ. Babesiosis diagnosis and treatment. Vector Borne Zoonotic Dis 2003;3:45-51.
Stowell CP, Gelfand JA, Shepard JO, et al. Case 17-2007: A 25-year-old woman with relapsing fevers and recent onset of dyspnea. N Engl J Med 2007;356:2313-2319.
Weiss LM. Babesiosis in humans: a treatment review. Expert Opin Pharmacother 2002;3:1109-1115.
Wormser GP, Raymond J, Dattwyler J, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Inf. Dis. 2006:43: 1089-1134.

Nematoden-bedingte eosinophile Meningitis/Meningoenzephalitis

Dauriac-Le Masson V, Chochon F, Demeret S, et al. Toxocara canis meningomyelitis. J Neurol 2005;252:1267-1268.
Dupouy-Camet J, Kociecka W, Bruschi F, et al. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin Pharmacother 2002;3:117-1130.
Eberhardt O, Bialek R, Nägele T, et al. Eosinophilic meningomyelitis in toxocariasis: case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2005;107:432-438.
Helbok R, Brenneis C, Beer R, et al. A rare case of Toxocara canis cerebral vasculitis. Eur J Neurol 2007;14:e49.
Kwon NH, Oh MJ, Lee SP, et al. The prevalence and diagnostic value of toxocariasis in unknown eoosinophilia. Ann Hematol 2006;85: 233-238.
Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression and treatment dilemma. J Helminthol 2001;75:299-305.
Schellenberg RS, Tan BJ, Irvine JD, et al. An outbreak of trichinellosis due to consumption of bear meat infected with Trichinella nativa, in 2 northern Saskatchewan communities. J Infect Dis 2003; 188:835-843.
Vidal JE, Sztajnbok J, Seguro AC. Eosinophilic meningoencephalitis due to Toxocara canis: case report and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 2003;69:341-343.

Neurozystizerkose

Del Brutto OH, Roos KL, Coffey CS, et al. Meta-analysis: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel. Ann Intern Med 2006;145:43-51.

Garcia HH, Gonzalez I, Mija L, et al. Neurocysticercosis uncovered by single-dose albendazole. N Engl J Med 2007;356:1277-1278.

Garcia HH, Pretell EJ, Gilman RH, et al. A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med 2004;350:249-258.

Kalra V, Dua T, Kumar V. Efficacy of albendazole and short-course dexamethasone treatment in children with 1 or 2 ring-enhancing lesions of neurocysticersosis: a randomized controlled trial. J Pediatr 2003;143:111-114.

Nash TE. Human case management and treatment of cysticercosis. Acta Tropica 2003;87:61-69.

Verfahren zur Konsensbildung

Expertengruppe

Federführend: Univ.-Prof. Dr. E. Schmutzhard, Neurologische Universitätsklinik, Anichstraße 35, A- 6020 Innsbruck
E-Mail: erich.schmutzhard@i-med.ac.at

Die Konsensfindung erfolgte im modifizierten Delphi-Verfahren.

Erstellungsdatum:

06/2002

Letzte Überarbeitung:

10/2008

Nächste Überprüfung geplant:

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Stand der letzten Aktualisierung: 10/2008
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HTML-Code aktualisiert: 22.04.2009; 11:59:32