AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

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Lumbale Radikulopathie

Was gibt es Neues?

Seit der letzten Ausgabe der Leitlinien wurden einige Vergleichsstudien zur operativen und nichtoperativen Behandlung von Patienten mit Bandscheibenvorfällen durchgeführt. In einer nicht randomisierten Langzeituntersuchung zwischen operierten und nicht operierten Patienten fand sich eine geringe Überlegenheit der operierten Patienten bezüglich der Zufriedenheit, nicht aber der Symptomverbesserung (Atlas et al. 2005). Dies konnte in einer randomisierten Studie bestätigt werden (Weinstein et al. 2006), wobei keine eindeutigen Überlegenheit der Operation gefunden werden konnte. Dies dürfte auch damit zusammenhängen, dass sich die Patientenkollektive der operativ und nicht operativ behandelten Patienten wesentlich unterscheiden (McCormick 2007). In einer anderen Studie (Peul et al. 2007) zeigten die früh operierten Patienten eine schneller Schmerzbesserung und eine frühzeitigere Erholung als die nicht oder spät operierten Patienten. Aussagen über vergleichende Studien zu den verschiedenen konservativen Therapiemethoden sind weiterhin nicht erschienen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Keine Bettruhe, sondern mäßige Belastung (B)
• Frühzeitig und ausreichend analgetische Therapie mit NSAR (C) sowie muskelrelaxierenden Medikamenten (C)
• Operation bei progredienten Paresen oder Blasen-Mastdarm-Störungen
• Bei chronischen Schmerzen ist eine Kombination mit Physiotherapie und psychotherapeutischen Verfahren (Verhaltenstherapie, Schmerzbewältigungsprogramme) angezeigt (C).

Definition und Epidemiologie

Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die Beine stellen mit einer Prävalenz von etwa 80% nach Kopfschmerzen das häufigste Problem im mittleren und höheren Lebensalter dar. Die überwiegende Mehrheit der Patienten leidet an sog. unspezifischen Rückenschmerzen. Nach etwa 6 Wochen sind 90% der Patienten mit akuten Rückenschmerzen wieder in der Lage, ihrer Arbeit nachzugehen, wohingegen Schmerzfreiheit nur bei 40-60% erreicht wird (Hestbaek et al. 2003). Rückfälle erleiden 44-78% der Patienten nach einer erstmaligen Schmerzepisode. Rückenschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung, in Deutschland geschätzt auf 16 Millionen AU-Tage/Jahr (Göbel 2001). Neben akuten Prozessen, die im Fall fehlender struktureller Defekte selbstlimitierend sind, kommen auch therapeutisch schwerer angehbare chronische Beschwerden vor. Wenn Schmerzen nicht binnen 12 Wochen abklingen, droht die Gefahr einer Chronifizierung (Nelemans et al. 2000). Schätzungen der Prävalenz chronischer Rückenschmerzen liegen bei 23%.

Pathogenese

Bei Kreuzschmerzen muss unterschieden werden zwischen einerseits unspezifischen Kreuzschmerzen, die nicht auf eine spezielle Ursache zurückzuführen sind, aber radikulär anmuten und in die Beine ausstrahlen, wobei eine Ausstrahlung distal der Kniekehle selten ist. Andererseits werden spezifische Kreuzschmerzen durch klar definierte Ursachen (Tumoren, Entzündungen, Frakturen, Osteoporose, Wurzelkompressionen, Instabilitäten) ausgelöst und erfordern eine spezifische, zum Teil fachübergreifende Therapie. Häufigste Ursachen lumbaler radikulärer Syndrome sind Bandscheibenvorfälle und knöcherne degenerative Veränderungen (Spondylarthrose, Spondylolisthese, Hypertrophie der Wirbelbogengelenke und der Ligamenta flava). Radikulopathien können auch von lokalen Raumforderungen ausgehen (extra- und intraduralen Tumoren, Knochenmetastasen, Blutungen), entzündlicher Natur sein (Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Zoster, spinaler Abszess) und im Rahmen einer Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa auftreten.
Ein Sonderfall ist die Claudicatio caudae equinae bei einem primär oder sekundär engen Spinalkanal mit gehstreckenabhängigen Schmerzen oder Müdigkeit in den Beinen und ggf. zusätzlichen sensomotorischen Ausfällen. Jede mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltung führt zu einer Verstärkung der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverstärkung. Hingegen hat eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge. Während bei der vaskulären Claudicatio intermittens bereits das Stehenbleiben zur Schmerzlinderung führt, ist bei der Claudicatio spinalis zusätzlich eine Veränderung der Wirbelsäulenposition notwendig, typischerweise Vornüberbeugen oder Abhocken. Zudem ist bei der vaskulären Form der periphere Pulsstatus alteriert.
Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Failed-back- oder Postnukleotomiesyndroms sind auf falsche Indikationen, Rezidive, unvollständige Operationen, Segmentinstabilitäten oder psychosoziale Belastungsfaktoren zurückzuführen.
Beim sog. pseudoradikulären Syndrom besteht eine radikulär anmutende Schmerzsymptomatik, der neurologische Untersuchungsbefund ist jedoch unauffällig. Ursachen sind in der Regel orthopädische oder rheumatologische Erkrankungen (Koxarthrose, Facettensyndrom, Ileosakralgelenksyndrom, Kokzygodynie, Tendomyopathien bei Überlastungen oder Muskelzerrungen). Gelegentlich gehen auch primäre Muskelerkrankungen, z. B. myotone Myopathien, mit Lumbalgien und ausstrahlenden Schmerzen einher, ebenso mitunter metabolische Plexopathien und thorakolumbale Radikulopathien im Rahmen eines Diabetes mellitus. Grundsätzlich kann hierbei jede neurale Struktur betroffen sein, jedoch zeigen sich an den unteren Extremitäten am häufigsten N.-femoralis-betonte Ausfälle. Davon sind lumbosakrale Plexusaffektionen abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die sakral seltener als im Bereich des Plexus brachialis vorkommt, ferner die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion. Radikuläre sensomotorische Störungen kommen auch mit und ohne Schmerzen bei spinalen Durafisteln vor.
Der Übergang in ein chronisches Schmerzsyndrom, bei dem das Ausmaß der Schmerzen meist durch die morphologischen Befunde nur unzureichend erklärt wird, hängt von weiteren Faktoren ab: psychischer Disposition, Rentenbegehren, sozialen Begleitumständen. aber auch iatrogenen Faktoren wie mangelnde Information über die Gutartigkeit der Störung, Überbewertung radiologischer Befunde, Diskrepanz radiologischer und klinischer Befunde, prolongierte Krankschreibung, unkritisch langer Einsatz von Analgetika oder lokale Infiltrationen sowie die Nichtbeachtung psychiatrischer Komorbidität wie Depression, Angsterkrankung oder Persönlichkeitsstörungen.

Symptome

Führende Symptome sind akut oder subakut auftretende, einschießende Schmerzen oder Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel. Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln und Reflexausfälle können je nach Schweregrad hinzukommen. In der Mehrzahl der Fälle bestehen ein mitunter nur einseitiger paravertebraler Hartspann, ein Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule, ein Husten-, Press- und Niesschmerz und positive Nervendehnungszeichen (Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen, Zeichen nach Bragard). Eine ventrale Schmerzausstrahlung (Femoralgie) ist Folge einer Affektion von L 4 oder weiter kranial abgehender Nervenwurzeln. Eine dorsale Schmerzausstrahlung (Ischialgie) ist Folge einer Kompression der L 5- und/oder S 1-Wurzel, wobei die Schädigung meist im Bereich der Bandscheibenfächer LWK4/5 und LWK5 / SWK1 zu suchen ist. Bei polyradikulären Prozessen, z. B. bei medialen Bandscheibenvorfällen mit Kompression der Cauda equina, kommt es zu einem mehrsegmentalen Ausfall, unter Umständen begleitet von Reithosensensibilitätsstörung und Blasenentleerungsstörung.
Fehlen Nervendehnungszeichen und besteht ein besonders nächtlich auftretender und therapieresistenter Schmerz, der nicht durch LWS-Bewegung beeinflussbar ist, sollte immer an eine Radikulitis (Borrelien, Herpes zoster) oder einen Tumor gedacht werden.

Untersuchungen

Das Ziel der Diagnostik von Rückenschmerzen besteht in der Differenzierung unspezifischer Kreuzschmerzen von solchen mit spezifischer Ursache und Erfassung der "red-flag"-Symptome, die ein sofortiges fachübergreifendes Therapiekonzept notwendig machen (Tabelle 1). Des Weiteren müssen Risikofaktoren für eine Chronifizierung ("yellow flags") identifiziert werden.

Tabelle 1: "Red flag"-Symptome

Frakturen Trauma bei älteren Menschen (Osteporosegefahr)	Röntgen, MRT
Tumor(-anamnese)/Infektion Gewichtsverlust, Fieber, Schmerzverstärkung bei Nacht	Röntgen, CT, MRT, Skelettszintigraphie, Laboruntersuchungen
Progrediente Parese, Kauda-Syndrom, Miktionsstörung	MRT, CT

4.1 Klinische Untersuchungen

Sorgfältige Anamneseerhebung
• Was, wann, wie , wo, wodurch?
• Hinweise für Traumata, Frakturen, Infektionen
• Erhebung der psychischen und sozialen Anamnese (Chronifizierungsgefahr)

Klinisch neurologische Untersuchung

• Inspektion (z. B. Zoster-Effloreszenzen), Beachtung der Form, Klopfschmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule
• Finger-Boden-Abstand
• Nervendehnungszeichen
• Druckschmerzhaftigkeit der Valleix-Punkte
• Trendelenburg-Zeichen
• Untersuchung der Kraft der Kennmuskeln unter Einschluss der Glutealmuskulatur, die bei L 5- und S 1-Schädigung nicht selten isoliert betroffen ist (M.-glutaeus-medius-Schwäche mit positivem Trendelenburg-Zeichen bei L 5-Affektion, M.-glutaeus-maximus-Schwäche bei S 1-Affektion). Eine milde Parese der Fußsenker wird am besten mittels einbeinigem Zehenstand geprüft, da sich diese einer manuellen Prüfung im Liegen entzieht. Gleiches gilt für eine leichte Parese der Quadrizepsmuskulatur, die sich durch Besteigen unterschiedlich hoher Stufen erkennen lässt. Die Adduktoren und Hüftbeuger können zuverlässig im Sitzen oder Liegen mit angewinkelten Beinen untersucht werden.
• Untersuchung der Oberflächensensibilität (vor allem der Algesie, die aufgrund der geringeren Überlappung der Dermatome eher als die Ästhesie betroffen ist) und der Muskeleigenreflexe. Sie sind bei Nervenwurzelaffektion meist abgeschwächt oder erloschen, können jedoch trotz eindeutiger radikulärer Symptomatik auch normal auslösbar sein.

4.2 Laboruntersuchungen

• Bei Verdacht auf Tumor oder Entzündung (Diszitis) Basislabor mit BSG, CRP, Blutbild und evtl. Kalizumspiegel
• Erweiterte Blutserologie bei hinreichendem Verdacht auf Borreliose, Herpes, Zoster
• Liquordiagnostik mit Serologie und ggf. Zytologie bei Verdacht auf Polyradikulitis, Borreliose, Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa

4.3 Bildgebung

Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufs ist bei Patienten mit Kreuzschmerzen ohne "red flag"-Symptome ist zunächst keine routinemäßige bildgebende Untersuchung erforderlich (Pfirrmann et al. 1999). Die Korrelation der Befunde in der Bildgebung mit den klinischen Beschwerden ist nicht gut (Van Tulder et al. 1997), oft werden Befunde in der MRT-Untersuchung überbewertet und tragen zur Verunsicherung der Patienten und damit zur Chronifizierung bei.
Nativröntgen der LWS in 2 Ebenen, ggf. mit Funktionsaufnahmen zur Erkennung von Osteodestruktionen, knöchernen Fehlbildungen, Stufenbildung und Osteoporosefrakturen, ist erforderlich bei Patienten mit neu aufgetretenen Beschwerden, bei denen keine weitere Schnittbilddiagnostik erforderlich ist.
Weitere Schnittbildverfahren sind nur dann angezeigt (Van Tulder et al. 2006), wenn
• "red-flag"-Symptome vorliegen,
• Hinweise auf eine Tumorerkrankung bestehen,
• unklare oder therapieresistent Befunde vorliegen, das heißt kein ausreichendes Ansprechen auf Therapiemaßnahmen über 6-8 Wochen. Dann sollte auch ohne Nativ-Untersuchung eine MRT-Untersuchung erfolgen (Jarvik et al. 2003).

Im MRT werden Weicheilveränderungen meist besser erfasst als im CT. Allerdings können im Dünnschicht-CT knöcherne Veränderungen und sehr laterale Bandscheibenvorfälle mitunter besser erkannt werden als mit der MRT. Eine Funktionsmyelographie mit anschließender CT-Untersuchung kommt bei engem Spinalkanal in mehreren Etagen, bei Verdacht auf Instabilität, bei postoperativen Veränderungen, bei torsionsskoliotischen Veränderungen der LWS und bei belastungsabhängigen Beschwerden in Betracht.

4.4 Neurophysiologische Untersuchungen

EMG-Untersuchungen einschließlich der paravertebralen Muskulatur dienen zum Nachweis einer subklinischen motorischen Affektion und der lokalisatorischen Zuordnung der Beschwerden zu einem radikulären Prozess. Die sensible Neurographie hilft bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer peripheren Nervenläsion, insbesondere von Plexus-lumbalis- oder Plexus-sacralis-Prozessen, da bei radikulären, d. h. präganglionären Schäden das sensible Nervenaktionspotenzial erhalten bleibt.

4.5 Psychosoziale Faktoren

Bei der Anamneseerhebung müssen arbeitsbezogene und psychosoziale Faktoren sowie die Patientenerwartung berücksichtigt werden, da die Zusammenhänge von psychischen Faktoren und Schmerzen unbestritten sind (Pfingsten 2004) und einen erheblichen Faktor für die Chronifizierung darstellen (Pincus et al. 2002).

Therapie

Säulen der Therapie sind: Aufklärung, Rückenschule und Bewegungstherapie, physikalische und manuelle Therapie, Verhaltenstherapie, multimodale (interdisziplinäre) Schmerzbehandlung, Pharmakotherapie und invasive bzw. operative Verfahren.
Außer bei Vorliegen von "red flag"-Symptomen (Tabelle 1), bei denen eine sofortige Diagnostik und Einleitung einer spezifischen Therapie erforderlich sind, ist eine Kombination von nichtmedikamentösen und medikamentösen Verfahren die Regel.

5.1 Beratung

Am Anfang stehen die Aufklärung des Patienten und die Aufforderung, zur normalen Aktivität zurückzukehren (Indahl et al. 1998). Entlastung und Ruhigstellung sind für Patienten mit Lumbalgien in der Akutphase nicht empfehlenswert, da hierfür kein gesicherter Therapieeffekt nachgewiesen wurde; auch für Patienten mit radikulären Syndromen sind eher Physiotherapie und Aktivität spätestens 4 Tage nach dem akuten Ereignis angezeigt (Deyo et al. 2001, Hilde et al. 2002, Hagen et al. 2004). Bettruhe von mehr als 4 Tagen ist nicht empfehlenswert (⇑). Für die oft propagierte Stufenlagerung zur Entlastung der Wirbelsäule gibt es bisher keine Studie.

5.2 Physikalische Maßnahmen

In der Anfangsphase konnte ein positiver Effekt von lokalen Wärmeanwendungen gefunden werden, bei chronischen Rückenschmerzen ließ sich deren Wirksamkeit bisher nicht nachweisen. Effekte von Bewegungstherapie im Wasserbad, Entspannungsübungen und Lockerungsübungen sind nicht eindeutig bewertet (Long et al. 2004) (⇔).

5.3 Massage

Bei stark begrenzter Datenlagen gibt es Hinweise darauf, dass eine Kombination von Massage mit Bewegungstherapien bei subakuten und chronischen Rückenschmerzen hilfreich sein kann (Furlan et al. 2005a).

5.4 Spinale Manipulationen

Auch dazu gibt es nur wenige qualitative gute Untersuchungen. Spinale Manipulationen scheinen nur - von erfahrenen Therapeuten und nach Ausschluss von Tumoren und Entzündungen - bei akuten Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik innerhalb der ersten 4-6 Wochen hilfreich zu sein. Manuelle Therapie ist aber anderen Verfahren wie Physiotherapie oder Pharmakotherapie nicht überlegen (Assendelft el al. 2004) (⇓⇓), auch der Wert von Traktionsverfahren ist umstritten (Harte et al. 2004) (⇔).

5.5 Rückenschule und Bewegungstherapie

Inhalt der Rückenschule ist ein Training der Rückenmuskulatur sowie ein sinnvolles Verhalten im Alltag. Da die Konzepte sehr unterschiedlich sind, ist eine Bewertung schwer. Nach einem Cochrane Review ergeben sich Hinweise für eine kurz- bis mittelfristige Besserung von Schmerz und Funktion vor allem bei rezidivierenden und chronischen Rückenschmerzen (Heymans et al. 2004). Kontrollierte Bewegungstherapien sind vor allem bei chronischen Rückenschmerzen zur Funktionsverbesserung angezeigt (Hayden et al. 2005, Airaksinen et al. 2006). Da in den Studien keine Therapieform überlegen war, können keine klaren Empfehlungen gegeben werden, das Verfahren ist zwischen Patient und Therapeut abzusprechen. Bei akuten Rückenschmerzen ist eine Bewegungstherapie nicht besser als das Beibehalten der normalen Aktivität (Van Tulder et al. 2006) (⇓).

5.6 Verhaltenstherapie

Aufgrund der Interaktion von somatischen und psychischen Faktoren bei der Schmerzentstehung und -unterhaltung ist - vor allem bei chronischen Rückenschmerzen - ein vorrangiges Ziel, durch die Beeinflussung der kognitiven Prozesse und Veränderung der Umweltbedingungen eine Symptombesserung zu erreichen. Häufig werden diese Verfahren mit medikamentöser Therapie und Physiotherapie kombiniert. Der Patient wird dabei über Art und Entstehung der Erkrankung aufgeklärt, angstmotiviertes Vermeidungsverhalten soll abgebaut und ein gestuftes Aktivitätsprogramm unter Nutzung verhaltenstherapeutischer Vorgehensweisen aufgebaut werden. Ziel ist nicht Schmerzbeseitigung, sondern eine Verbesserung der Schmerzbewältigung. Der Nutzen solcher Programme ist gut belegt (Ostelo et al. 2004) (⇑⇑). Mitunter muss auch eine berufliche Veränderung in Betracht gezogen werden.
Das multimodale Vorgehen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sollte eine Patientenschulung, ein konsequentes körperliches Training, verhaltenstherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen umfassen (Karjalainen et al. 2001, Patrick et al. 2004). Schlechte Prädiktoren sind lange Krankheitsdauer, Rentenwunsch und hohe subjektive Beeinträchtigung. Deshalb sollten solche Programme frühzeitig zum Einsatz kommen.

5.7 Nicht hilfreiche Maßnahmen

Ein hinreichender Beleg für die Wirksamkeit der Akupunktur fehlt (Furlan et al 2005b, Haake et al. 2007). Korsettversorgung (⇔⇔) kann nicht empfohlen werden (Van Tulder et al. 2000), ebenso wenig ein Biofeedback (⇔⇔).

5.8 Pharmakotherapie

Die Pharmakotherapie soll als Unterstützung der nichtmedikamentösen Verfahren zum Einsatz kommen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sollten zuerst Nichtopiod-Analgetika, bei unzureichender Wirkung nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika verabreicht werden (Tabelle 2).
• Paracetamol 2-3 × 500-1000 mg/d (Tageshöchstdosis 4 g), für maximal 2 Wochen (⇑) ist der Plazebogabe überlegen, stärke Schmerzen werden aber besser mit NSAR (⇑⇑) beeinflusst (Towheed et al. 2005a). NSAR wirken bei akuten wie bei chronischen Rückenschmerzen ohne radikuläre Ausfälle. Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten konnten nicht gefunden werden (Van Tulder et al. 2005a). Die Anfangsdosis sollte so niedrig wie möglich sein. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen einschließlich Magenblutungen besonders im höheren Lebensalter müssen beachtet werden. Kontraindikation ist eine schwere Herzinsuffizienz; bei Hypertonus und Ödemen besteht eine Anwendungsbeschränkung. Bei gastrointestinalen Risiken ist eine prophylaktische Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol 20 mg/d) angeraten (⇑⇑). Die parenterale Gabe ist wegen des Risikos eines anaphylaktischen Schocks nicht vorteilhaft.
• COX-2-Hemmer sind trotz Wirksamkeitsnachweis für Rückenschmerzen nicht zugelassen und bei KHK, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und pAVK kontraindiziert. Für die lokale Anwendung gibt es keinen Wirksamkeitsnachweis.
• Die Datenlage zum Einsatz von Opioiden bei akuten Rückenschmerzen ist unzureichend (⇔). Bei chronischen Kreuzschmerzen ist bei Anwendung schwach wirksamer Opioide eine Schmerzreduktion belegt (Maier et al. 2002). Bei ansonsten therapierefraktären Schmerzen können Opioide bei akuten Schmerzen für maximal 2-3 Wochen gegeben werden, bei chronischen Schmerzen unter Kontrolle der Wirksamkeit auch länger. Ein fehlendes Ansprechen innerhalb von 6 Wochen sollte zum Absetzen führen. Der Einsatz sollte nach dem WHO-Schema nach einem festen Zeitplan oral erfolgen. In seltenen Fällen können auch höherpotente Opioide verabreicht werden.
• Myotonolytika (⇑⇑) können kurzfristig unterstützend mit Erfolg eingesetzt werden (Tabelle 3). Ein Vorteil bestimmter Substanz ist nicht belegt, ebenso wenig der Vorteil gegenüber der alleinigen Gabe von NSAR. Nebenwirkungen sind die Sedierung mit Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit sowie die Gefahr der Abhängigkeit (Toth u. Urtis 2004, Van Tulder et al. 2005b).
• Trizyklische Antidepressiva sind bei chronischen Schmerzen wirksam (⇑) (Tabelle 4).
• SSRI zeigen bei chronischen Rückenschmerzen keine Wirksamkeit (Staiger et al. 2003) (⇑).
• Die Wirkung der oralen Kortikoidgabe, z. B. Prednisolon 50 mg/d für 3-5 Tage, dann ggf. Ausschleichen (Reduktion um 10 mg pro Tag), ist nicht sicher belegt (Bartleson 2002) (⇔).
• Lokale Injektionsbehandlungen: Die Studien zur epiduralen Steroidinjektion ergeben noch kein einheitliches Bild. Die Methode gilt als relativ sicher (Samanta u. Samanta 2004, Nelemans et al. 2005). Deutliche und anhaltende Besserungen werden aber nicht berichtet (Armon et al. 2007) (⇔). In einzelnen therapieresistenten Fällen kommen lokale Wurzelblockaden (periradikuläre Injektionen) unter sterilen Kautelen in Betracht (⇔). Beim Einsatz von CT-kontrollierten Injektionen oder unter Bildwandlerkontrolle muss die kumulative Strahlendosis berücksichtigt werden. Studien zur Wirksamkeit stehen noch aus.
• Radiofrequenzdenervation der Facettengelenke: Die Wirksamkeit wird kontrovers beurteilt, eine Empfehlung kann derzeit nicht gegeben werden.
• Antibiotische Behandlung: bei Lyme-Borreliose und Spondylodiszitis über einen ausreichend langen Zeitraum.
• Meningeosis carcinomatosa: siehe entsprechende Leitlinie der DGN.

Tabelle 2: Pharmakotherapie der Rückenschmerzen

Substanz	Dosierung	Intervall	Tageshöchstdosis	Nebenwirkungen
Paracetamol	500-1000 mg	6-8 h	4 g	Akutes Leberversagen
NSAR				Gastrointestinaler Schmerz, Ulkus
Ibuprofen	400-800 mg	6-8 h	2400 mg
Diclofenac	50-100 mg	8 h	150 mg
Indometacin	25-50 mg	8-12 h	100 mg	Zusätzlich Kopfschmerzen, Ödeme
Naproxen	500 mg	12 h	1250 mg
Metamizol	500 mg	6 h		Allergie, Schock, Agranulozytose
Flupiritin	100 mg	8 h		Müdigkeit
Schwach wirksame Opioide				Obstipation, Sedierung, Blutdruckabfall, Myoklonien
Tramadol	100-200 mg	6-8 h	600 mg
Tramadol retard	50-100 mg	12h	600 mg
Tilidin + Naloxon	50-100 mg	4-6 h
Tildin + Naloxon ret.	100 mg	12 h
Stark wirksame Opioide
Morphin ret.	10-400 mg	8-12 h	Keine
MSR Mundipharma	10-400 mg	6 h	Keine
Capros (ret.)	800 mg	12 h
Oxycodon	5-40 mg	12 h	Keine
Fentanyl transdermal	12,5-75 µg/h	72 h
Buprenorphin transdermal	35 µg/h	72 h
Buprenorphin sublingual	0,2-1,5 mg	6-8 h

Tabelle 3: Myotonolytika

Substanz	Tagesdosierung	Nebenwirkungen
Tetrazepam (Musaril)	50-200 mg (400 mg)	Müdigkeit, Abhängigkeit
Tizanidin	6-12 mg	Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel, Schlafstörung, Blutdruckabfall, Leberenzymanstieg
Methocarbamol	3-4 × 1500 mg	Schwindel, Übelkeit

Tabelle 4: Antidepressiva

Substanz	Tagesdosierung	Nebenwirkungen/Kontraindikationen
Amitriptylin	50-100 mg	NW: Sedierung, Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, Orthostasestörung, Senkung der Krampfschwelle KI: Glaukom, Prostatahypertrophie, AV-Block
Clomipramin	25-150 mg
Doxepin	10-100 mg
Imipramin	25-150 mg
Duloxetin	30-60 mg

Literatur

1. Airaksinen O, Brox JL, Cedraschi C, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain Eur Pine J 2006;15(Suppl 2):S 192-S 300.
2. Armon C, Argoff CE, Samuels J, Backonja MM. Assessment: Use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain. Neurology 2007;68:723-729.
3. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EL, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulation therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD 000447.
4. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 years results from the Maine lumbar spine study. Spine 2005;30:927-935.
5. Baron R, Binder A. Wie neuropathisch ist die Lumboischialgie? Orthopäde 2004;33:568-575.
6. Bartleson JD. Evidence for and against the use of opioid analgetics for chronic non-malignant low back pain: a review. Pain Med 2002;3: 260-271.
7. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344: 363-370.
8. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, et al. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. Br Med J 2005;330: 1233-1239.
9. Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005a;CD 001929.
10. Furlan A, Tulder M, Cherkin D, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005b;CD 0013151.
11. Gajraj NM. Selective nerve root blocks for low back pain and radiculopathy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004;29: 243-256.
12. Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapses. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD 001350.
13. Göbel H. Epidemiologie und Kosten chronischer Schmerzen. Schmerz 2001;15:92-98.
14. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007;167:1892-1898.
15. Haake et al. "Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur ... (GERAC-cLBP). Abschlussbericht Dezember 2004"
16. Hagen KB, Hilde G, Jamvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochran Database Syst Rev 2004; CD 001254.
17. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2004;84:1542-1553.
18. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD 000335.
19. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long term course? A review of studies of the general populations. Eur Spine 2003;12:149-165.
20. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, et al. Back schools for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 000261.
21. Hilde G, Hagen KB, Jamvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatics. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD 003632.
22. Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, et al. Five-year follow up study of a controlled trial using light immbolization and an iformative approach to low back pain. Spine 1998;23:2625-2630.
23. Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back ain: a randomized controlled trial. J Am Med Ass 2003;289:2810-2818.
24. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder MV, et al. Multidiscipilnary biopsychiological rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD 002193.
25. Krämer J, Kleinert H, Senge A, Rubenthaler F. Bandscheibenprothesen - Rückblick, Augenblick, Ausblick. Z Orthop 2005;143:281-186.
26. Long A, Nelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004; 29:2593-2602.
27. Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, et al. Morphie responsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic non-tumor associated pain - results of a double-blind placebo-controlled trial (MONTAS). Pain 2002;97:223-233.
28. McCormick PC. The Spine Patient Outcomes Research Trial results for lumbar disc herniation: a critical review. J Neurosurg Spine 2007; 66:513-520.
29. Nelemans PJ, de Brie RA, de Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD 001824.
30. Ostelo R, van Tulder MW, Vlaeyen J, et al. Behavioural treatment for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 002014.
31. Patrick LE, Altmaier EM, Found EM. Long-term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a 13-year follow-up. Spine 2004;29:850-855.
32. Peloso PM, Fortin L, Beaulieu A, Kamin M, Rosenthal N. Analgesic efficacy and safety of tramadol/acetaminophen combination tablets in treatment of chronic low back pain: a multicenter, outpatient, randomized, double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 2004;31:2454-2463.
33. Peul WC, van Houwelingen HC, van der Hout WB, Brand R, Eekhof JAH, Tans JTJ, et al. for the Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment of sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-2256.
34. Pfingsten M. Psychologische Faktoren. In: Müller G, Pfingsten M, Hrsg. Lendenwirbelsäule. München. Urban&Fischer 2004;26-39.
35. Pfirrmann CW, Hodler J, Boss N. Diagnostic imaging in lumbar back pain II: Imaging and image-guided infiltrations. Schweiz Rundsch Med Prax 1999;88:315-321.
36. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Filed AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-E120.
37. Samanta A, Samanta J. Is epidural injection of steroids effective for low back pain? Br Med J 2004;328:1509-1510.
38. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. Systematic review of antidepressants in the treatment of low back pain. 2003;28: 2540-2545.
39. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of cariprodol, cyclobenzapyrin hydrocholrid and metaxalone. Clin Ther 2004;26:1355-1367.
40. Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Chochrane Database Syst Rev 2005;CD 004257.
41. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low bach pain. A systematic review of the observational studies. Spine 1997;22:427-434.
42. Van Tulder MW, Becker A, Bekkerig T. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2): S 169-S 191.
43. Van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD 001823.
44. Van Tulder MW, Schloten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-steroid anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005a;CD 000396.
45. Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD 0004252.
46. Van Tulder TM, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxans for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005b; CD 004252.
47. Weber H. Lumbar disc herniation: A controlled, prosepctiv study with ten years of oberseravtion. Spine 1983;8:131-140.
48. Weinstein JN, Lurie JD,Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B,Tosteson ANA, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation: The spine patient outcomes research trial (SPORT): observational cohort (2006). J Am Med Ass 2006;296:2445-2459.
49. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom B, Skinner JS, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation: The spine patient outcomes research trial (SPORT): a randomized trial (2006). J Am Mes Ass 2006;296:2441-2450.

Verfahren zur Konsensbildung

Expertengruppe
Prof. Dr. C. Bischoff, Neurologische Gemeinschaftspraxis, München
PD Dr. W. Börm, Flensburg, Neurochirurgische Klinik,. Ev.-luth. Diakonissenanstalt Flensburg
Prof. Dr. F. X. Glocker, MediClin Seidel Klinik, 79415 Bad Bellingen
Prof. J.-C. Tonn, Neurochirurgische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. S. Zausinger, Neurochirurgische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
Für die ÖGN: Prof. Dr. B. Mamoli, Neurologisches Krankenhaus am Rosenhügel, Wien, Österreich
Für die SNG: Dr. R. Binggeli, Klinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern, Schweiz

Federführend: Prof. Dr. C. Bischoff, Neurologische Gemeinschaftspraxis, Burgstraße 7, 80331 München
E-Mail: bischoff@profbischoff.de

Die Konsensusfindung erfolgte mittels eines modifizierten Delphi-Verfahrens. Die Leitlinie wurde abgestimmt mit der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (Sektion für Wirbelsäulenchirurgie) sowie dem BDN, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG) und der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN).

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