AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

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Therapie der Migräne

Was gibt es Neues?

Migräneattacke
• Die Kombination eines Triptans mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum ist besser als die Wirkung der Einzelsubstanzen (⇑).
• Zolmitriptan-Nasenspray (5 mg) und -Schmelztablette (2,5 mg) sowie Rizatriptan 5 und 10 mg sind zur Behandlung von Migräneattacken im Kindes- und Jugendalter wirksam (⇑).
• Die intravenöse Gabe von Paracetamol ist bei akuten Migräneattacken wahrscheinlich nicht wirksam.

Migräneprophylaxe

• Die Wirksamkeit von Topiramat wurde durch eine Reihe von Studien in Dosierungen zwischen 25 und einer Zieldosis von 100 mg täglich bestätigt. Topiramat ist auch zur Behandlung der chronischen Migräne mit und ohne medikamenteninduziertem Kopfschmerz geeignet (⇑⇑).
• Coenzym Q 10 zeigt möglicherweise eine migräneprophylaktische Wirksamkeit (⇑).
• Botulinumtoxin A ist zur Migräneprophylaxe der episodischen Migräne nicht wirksam (⇓⇓). Es fehlen große randomisierte Studien zur Wirksamkeit der Behandlung der chronischen Migräne.
• Akupunktur und Scheinakupunktur unterscheiden sich in ihrer migräneprophylaktischen Wirkung nicht voneinander und sind vergleichbar mit der Wirksamkeit der medikamentösen Standardtherapie (⇑).
• Der interventionelle Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) sollte zum jetzigen Zeitpunkt zur Migräneprophylaxe nicht eingesetzt werden (⇓⇓).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

• Die 5-HT_1B/1 D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken (A).
• Nichtopioidanalgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung der Migräne wirksam (A).
• Ergotamin ist bei Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt (B).
• Die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Verfahren wurde in der Attackentherapie in kontrollierten Studien kaum untersucht (C).
• Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder neurologischen Ausfällen sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden (A).
• Migräneprophylaktika der ersten Wahl sind die Betablocker (A), Metoprolol und Propranolol, der Kalziumantagonist Flunarizin (A) sowie die Antikonvulsiva Topiramat (A) und Valproinsäure (noch off-label) (A).
• Migräneprophylaktika der zweiten Wahl sind der Betablocker Bisoprolol (B), Naproxen (B), Acetylsalicylsäure (C), Magnesium (C), Vitamin B₂ (B), Coenzym Q 10 (C), Pestwurz (B), Mutterkraut (B) und Amitriptylin (B).
• Die medikamentöse Therapie sollte durch nichtmedikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie (A) und durch Ausdauersport (B) ergänzt werden. Alternativ zur medikamentösen Therapie kann auch eine Verhaltenstherapie als Prophylaxe durchgeführt werden (A).
• Bei Patienten mit einer hochfrequenten Migräne (≥ 3 Attacken/Monat) sowie erheblicher Einschränkung der Lebensqualität sollte eine psychologische Therapie angestrebt werden (A).

Ziele und Anwendungsbereich

Ziel dieser Leitlinie ist eine Optimierung der Behandlung akuter Migräneattacken und der medikamentösen und nichtmedikamentösen Prophylaxe der Migräne. Die Leitlinie ist "Evidenz"basiert und eine Fortentwicklung der folgenden Leitlinien und Empfehlungen:
1. Leitlinie der DGN und der DMKG 2005 (Diener et al. 2003)
2. Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (3. Auflage 2001)
3. Practice Parameters of the American Academy of Neurology (Silberstein et al. 2000).
4. EFNS guideline on the drug treatment of migraine (Evers et al. 2006a).

Diese Leitlinie wendet sich überwiegend an Ärzte und Psychologen, die im ambulanten oder Klinikbereich Patienten mit Migräne betreuen.

Definition

Bei der Migräne kommt es attackenweise zu heftigen, häufig einseitigen pulsierend-pochenden Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen (Olesen et al. 2004a). Bei einem Drittel der Patienten bestehen holokranielle Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%), Lärmempfindlichkeit (50%) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10%). Wenn die Kopfschmerzen einseitig sind, können sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln. Die Dauer der Attacken beträgt nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72 Stunden (Olesen et al. 2004a). Bei Kindern sind die Attacken kürzer und können auch ohne Kopfschmerzen nur mit heftiger Übelkeit, Erbrechen und Schwindel einhergehen (Maytal et al. 1997).

Epidemiologie

Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Etwa 6-8% aller Männer und 12-14% aller Frauen leiden unter einer Migräne (Rasmussen et al. 1991, Silberstein et al. 1996, Scher et al. 1998, Lipton et al. 2002). Die Lebenszeitprävalenz liegt bei Frauen bei > 25%. Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4-5%. Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken besteht zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer.

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese und einen normalen neurologischen Untersuchungsbefund (Einzelheiten siehe Leitlinie "Diagnostik von Kopfschmerzen"). Zusatzdiagnostik und insbesondere eine Bildgebung sind notwendig bei für primäre Kopfschmerzen ungewöhnlicher Klinik (Ausschluss Blutung, Subarachnoidalblutung) und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Ausfällen (Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 1994) (A).

Medikamentöse Akuttherapie

5.1 Empfehlung

Die 5-HT1B/1 D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken (A). Nichtopioidanalgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung der Migräne wirksam (A). Ergotamin ist bei Migräne wirksam. Allerdings ist die Wirksamkeit in prospektiven Studien schlecht belegt (B). Die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Verfahren wurde in der Attackentherapie in kontrollierten Studien kaum untersucht (C).

5.2 Substanzen zur Akuttherapie der Migräne

5.2.1 5-HT_{1B/1 D}-Agonisten (Triptane, Tab. 1)
Die Serotonin-5-HT_{1B/1 D} Rezeptoragonisten (sog. Triptane) Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan und Frovatriptan sind spezifische Migränemittel, die beim Spannungskopfschmerz unwirksam sind. Alle Triptane haben ihre Wirkung in großen plazebokontrollierten Studien belegt (Ferrari et al. 2001, Goadsby et al. 2002). In Vergleichsstudien waren Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan nicht oder nur gering besser wirksam als ASS oder nichtsteroidale Antirheumatika. Für die anderen Triptane liegen keine Vergleichsstudien vor. Bei ca. 60% aller Nonresponder für nichtsteroidale Antirheumatika sind allerdings Triptane wirksam (Diamond et al. 2004). Sumatriptan 6 mg s. c. war geringgradig besser wirksam als 1.000 mg ASS i. v., hatte aber mehr Nebenwirkungen (Diener et al. 1999). Ergotamin war in Vergleichsstudien mit Sumatriptan (The Multinational Oral Sumatriptan Cafergot Comparative Study Group 1991), Eletriptan (Diener et al. 2002b) und Almotriptan (Lainez et al. 2007b) weniger wirksam. Triptane wirken zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke, d. h., sie müssen nicht notwendigerweise unmittelbar zu Beginn der Schmerzphase eingenommen werden. Sie wirken aber umso besser, je früher sie in einer Migräneattacke eingenommen werden (Burstein et al. 2004, Dowson et al. 2004). Ob Triptane eine schlechtere Wirksamkeit entfalten, wenn sie erst nach Einsetzen einer Allodynie eingenommen werden, ist nicht eindeutig geklärt (Burstein et al. 2004, Linde et al. 2006). Um der Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch vorzubeugen, sollte eine frühe Einnahme nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind (< 10 Kopfschmerztage pro Monat) und wenn der Patient eindeutig seine Migräne von einem Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheiden kann.

Tabelle 1: Therapie der akuten Migräneattacke mit 5-HT-Agonisten (Reihenfolge nach dem Jahr der Zulassung)

Substanz		Dosis	Nebenwirkungen	Kontraindikationen
Sumatriptan (Imigran, Imigran T)	⇑⇑	50-100 mg p. o. 25 mg Supp. 10-20 mg Nasenspray 6 mg s. c. (Autoinjektor)	Engegefühl im Bereich der Brust und des Halses, Parästhesien der Extremitäten, Kältegefühl Lokalreaktion an der Injektionsstelle	Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, Morbus Raynaud, periphere arterielle Verschlusskrankheit, TIA oder Schlaganfall, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder (< 12 Jahre), schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, multiple vaskuläre Risikofaktoren, gleichzeitige Behandlung mit Ergotamin, innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen eines MAO-Hemmers
Zolmitriptan (AscoTop)	⇑⇑	2,5-5 mg p. o. 2,5-5 mg Schmelztablette 5 mg Nasenspray	Wie Sumatriptan	Wie Sumatriptan
Naratriptan** (Naramig)	⇑⇑	2,5 mg p. o.	Etwas geringer als Sumatriptan	Wie Sumatriptan
Rizatriptan (Maxalt)	⇑⇑	10 mg p. o. oder als Schmelztablette	Wie Sumatriptan	Wie Sumatriptan Dosis 5 mg bei Einnahme von Propranolol
Almotriptan (Almogran)	⇑⇑	12,5 mg p. o.	Etwas geringer als Sumatriptan	Wie Sumatriptan
Eletriptan* (Relpax)	⇑⇑	20, 40 mg p. o.	Wie Sumatriptan	Wie Sumatriptan
Frovatriptan (Allegro)	⇑⇑	2,5 mg p. o.	Etwas geringer als Sumatriptan	Wie Sumatriptan

* Bei Unwirksamkeit von 40 mg können auch 80 mg Eletriptan auf einmal gegeben werden.
**Auch als OTC erhältlich (Formigran).

Bei lange dauernden Migräneattacken kann nach Ende der erfolgreichen pharmakologischen Wirkung eines Migränemittels der Migränekopfschmerz wieder auftreten ("headache recurrence"). Recurrence wird definiert als eine Zunahme der Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von 2-24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme (Ferrari 1999). Dieses Problem ist bei den Triptanen ausgeprägter als bei Ergotamintartrat oder bei ASS. So kommt es bei 15-40% der Patienten nach oraler Gabe von Triptanen zu einer Recurrence, wobei dann eine zweite Gabe der Substanz wieder wirksam ist (Ferrari et al. 1994). Triptane mit einer längeren Halbwertszeit haben tendenziell etwas geringere Recurrence-Raten als solche mit kurzer Halbwertszeit. Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, ist es sinnlos, in derselben Migräneattacke eine zweite Dosis zu applizieren. Alle Triptane können wie Ergotamintartrat auch bei zu häufiger Einnahme zu einer Erhöhung der Attackenfrequenz und letztlich zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch oder zu einer chronischen Migräne führen (Kaube et al. 1994, Evers et al. 1999, Limmroth et al. 1999a, Katsarava et al. 2000). Triptane sollten daher an nicht mehr als 10 Tagen im Monat eingesetzt werden und nicht an mehr als 3 Tagen hintereinander.
Lebensbedrohliche Nebenwirkungen (Myokardinfarkt, schwere Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall) wurden bei der Applikation von Sumatriptan in einer Häufigkeit von 1:1.000000 beobachtet (O'Quinn et al. 1999, Welch et al. 2000). Bei fast allen Patienten lagen entweder eindeutige Kontraindikationen vor (z. B. vorbestehende koronare Herzkrankheit) oder die Diagnose Migräne war falsch. Für die anderen Triptane gibt es noch keine publizierten Daten. Da der Wirkungsmechanismus der verschiedenen Triptane gleich ist, ist mit einer ähnlichen Inzidenz lebensbedrohlicher Nebenwirkungen zu rechnen (bezogen auf Nebenwirkungsmeldungen haben orale Applikationsformen ein geringeres Risiko als die subkutane Gabe). Aus Sicherheitsgründen sollten Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, ein Triptan erst nach Abklingen der Aura und mit Einsetzen der Kopfschmerzen applizieren. Darüber hinaus sind Triptane nicht wirksam, wenn sie während der Aura appliziert werden (Beates et al. 1994, Olesen et al. 2004b). Populationsbezogene Studien zeigen aber kein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse bei der Anwendung von Triptanen verglichen mit Analgetika (Hall et al. 2004, Velentgas et al. 2004).
Die kürzeste Zeit bis zum Wirkungseintritt besteht für die subkutane Gabe von Sumatriptan (10 Minuten) (Tfelt-Hansen 1993). Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan wirken nach 45-60 Minuten (Ferrari et al. 2001). Rizatriptan und Eletriptan sind am raschesten wirksam (nach 30 Minuten). Ist eine erste Dosis von Eletriptan von 40 mg nicht wirksam, können auch 2 × 40 mg gegeben werden. Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray hat einen rascheren Wirkungseintritt als orales Zolmitriptan (Charlesworth et al. 2003). Sumatriptan steht als Tablette mit raschem Zerfall im Magen-Darm-Trakt zur Verfügung (Dahlöf et al. 2004). Ob ein rascherer Wirkungseintritt als bei der normalen Tablette erfolgt, ist nicht bekannt.
Die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden, der wichtigste Parameter klinischer Studien für die Wirksamkeit von Migränemitteln, ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan (70-80%) (The Subcutaneous Sumatriptan International Study Group 1991). Sumatriptan-Nasenspray ist ebenso wirksam wie Sumatriptan-Tabletten. 25 mg Sumatriptan oral sind weniger wirksam als 50 mg und 100 mg (ca. 50-60%), weisen dafür aber auch weniger Nebenwirkungen auf (Ferrari et al. 2001). Naratriptan und Frovatriptan (je 2,5 mg) sind für die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden weniger wirksam als Sumatriptan, zeigen aber auch weniger Nebenwirkungen und eine etwas geringere Rate an Recurrence. Der Wirkungseintritt von Naratriptan und Frovatriptan ist im Vergleich zu den anderen Triptanen verzögert (Goadsby 1997, McDavis et al. 1999). Im mittleren Wirkungsbereich liegen Zolmitriptan 2,5 mg bis 5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan (Goldstein et al. 1998, Tfelt-Hansen et al. 1998, Tfelt-Hansen u. Ryan 2000). Bei Zolmitriptan bevorzugen die meisten Patienten die 5-mg-Dosis. Eletriptan ist in einer Dosierung von 2 × 40 mg das effektivste orale Triptan, hat aber auch die meisten Nebenwirkungen (Ferrari et al. 2001). Almotriptan hat eine Nebenwirkungsquote, die sich nicht von Plazebo unterscheidet (Chen u. Ashcroft 2007).
Die Häufigkeit der Recurrence liegt bei den verschiedenen Triptanen zwischen 15% und 40%. Die initiale Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden nichtsteroidalen Antirheumatikum (Naproxen) wirkt besser als die einzelnen Komponenten und kann das Wiederauftreten der Migräneattacke zum Teil verhindern (Brandes et al. 2007). Alternativ kann das nichtsteroidale Antirheumatikum auch zeitlich verzögert gegeben werden. Ist ein Triptan bei drei konsekutiv behandelten Attacken nicht wirksam, kann ein anderes Triptan wirksam sein.
Grundsätzlich können alle Antidepressiva, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, ein serotonerges Syndrom auslösen. Dies ist in Hinsicht auf depressive Patienten wichtig, die wegen Migräne auch ein Triptan bekommen. Rizatriptan und Sumatriptan werden vorwiegend über das MAO-A-System metabolisiert und können so in Kombination mit MAO-Hemmern und anderen serotonergen Antidepressiva zu verstärkten Wirkspiegel und vermehrten Nebenwirkungen führen. Almotriptan und Zolmitriptan werden neben einer starken MAO-Komponente über andere Cytochrom-gebundene Systeme metabolisiert, so dass bei Polypharmazie hier weniger Komplikationen zu erwarten sind. Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan werden hingegen nicht in nennenswerter Weise über das MAO-System metabolisiert, so dass sie bei starker serotonerger Begleitmedikation bevorzugt werden sollten. Grundsätzlich sollte sich die Auswahl eines einzelnen Triptans auch nach der Begleitmedikation und nach der Metabolisierung richten.

5.2.2 Mutterkornalkaloide (Tab. 2)

Es gibt nur sehr wenige prospektive Studien zum Einsatz der Mutterkornalkaloide bei Migräne (Tfelt-Hansen et al. 2000). In allen Studien, in denen Triptane mit Mutterkornalkaloiden verglichen wurden, waren erstere signifikant besser wirksam (The Multinational Oral Sumatriptan Cafergot Comparative Study Group 1991, Christie et al. 2002, Diener et al. 2002b). Die Behandlung mit Ergotamintartrat sollte sehr langen Migräneattacken oder solchen mit mehrfacher Recurrence vorbehalten bleiben. Patienten, die ihre Migräneattacke erfolgreich mit einem Mutterkornalkaloid behandeln und keine Nebenwirkungen oder keine Dosissteigerung haben, können diese Akuttherapie beibehalten. Die gehäufte Einnahme von Ergotamintartrat kann zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen, der in seiner Charakteristik kaum von einem Migränekopfschmerz zu differenzieren ist (Horton et al. 1963, Dichgans et al. 1984, Evers et al. 1999). Daher muss die Einnahmefrequenz auf maximal 10 Tage pro Monat und an maximal drei aufeinander folgenden Tagen begrenzt werden. In epidemiologischen Studien ist das Risiko vaskulärer Ereignisse bei der Einnahme von Mutterkornalkaloiden erhöht. Das ist bei den Triptanen nicht der Fall (Wammes-van der Heijden et al. 2006a).

Tabelle 2: Ergotamin für die Behandlung der akuten Migräneattacke

Substanz		Dosis	Nebenwirkungen	Kontraindikationen
Ergotamintartrat (Ergo Kranit akut)	⇑	2 mg p. o.	Erbrechen, Übelkeit, Kältegefühl Muskelkrämpfe, Dauerkopfschmerz, Ergotismus	Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 12 Jahren, Patienten mit multiplen vaskulären Risikofaktoren, schlecht eingestellte Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, Morbus Raynaud, periphere arterielle Verschlusskrankheit, TIA oder Schlaganfall, schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, multiple vaskuläre Risikofaktoren

5.2.3 Antiemetika (Tab. 3)

Die meisten Patienten leiden während der Migräneattacke unter gastrointestinalen Symptomen. Die Gabe von Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon bessert nicht nur die vegetativen Begleitsymptome, sondern führt bei einigen Patienten über eine Wiederanregung der zu Beginn der Migräneattacke zum Erliegen gekommenen Magenperistaltik zu einer besseren Resorption und Wirkung von Analgetika und Triptanen (Ross-Lee et al. 1983, Waelkens 1984, Schulman u. Dermott 2003). Metoclopramid hat auch eine analgetische Wirkung bei Migräne, die bei oraler Gabe gering (Ellis et al. 1993) und bei intravenöser Gabe wahrscheinlich stärker ausgeprägt ist (Friedman et al. 2005). Die Überlegenheit einer fixen Kombination von Antiemetika mit Migränemitteln wurde aber bisher in großen randomisierten Studien nicht belegt.

Tabelle 3: Antiemetika in der Migränetherapie

Substanz		Dosis	Nebenwirkungen	Kontraindikationen
Metoclopramid (z. B. Paspertin)	⇑   ⇑	10-20 mg p. o. 20 mg rektal 10 mg i. m., i. v. s. c.	Frühes dyskinetisches Syndrom, Unruhezustände	Kinder unter 14 Jahren, Hyperkinesen, Epilepsie Schwangerschaft, Prolaktinom
Domperidon (Motilium)	⇔	20-30 mg p. o.	Seltener als bei Metoclopramid	Kinder unter 10 Jahren, sonst siehe Metoclopramid, aber geringer ausgeprägt und seltener

5.2.4 Analgetika (Tab. 4)

ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Paracetamol sind die Analgetika erster Wahl bei leichten und mittelgradigen Migränekopfschmerzen (Havanka-Kanniainen 1989, Karachalios et al. 1992, Kloster et al. 1992, Dahlöf et al. 1993, Chabriat et al. 1994, Nebe et al. 1995, Tfelt-Hansen et al. 1995, Limmroth et al. 1999b, The Diclofenac-K/Sumatriptan Migraine Study Group 1999). Wahrscheinlich sind auch Metamizol und Phenazon wirksam (Bigal et al. 2002, Göbel et al. 2004, Tulunay et al. 2004). Die älteren Studien zu den Analgetika entsprechen meistens nicht den Anforderungen, die an moderne Studien gestellt werden. Die Kombination von ASS, Paracetamol und Koffein ist wirksamer als Plazebo (Lipton et al. 1998). Eine in Deutschland durchgeführte Studie ergab, dass die Kombination von ASS, Paracetamol und Koffein wirksamer ist als die Kombination ohne Koffein und wirksamer als die Einzelsubstanzen (Diener et al. 2005a). Die optimale Dosis beträgt bei alleiniger oraler Anwendung für ASS und Paracetamol mindestens 1.000 mg, für Ibuprofen 400-600 mg und für Diclofenac-K 50-100 mg. Analgetika sollten wegen der schnelleren Resorption bevorzugt in Form einer Brausetablette oder einer Kautablette eingenommen werden. Lysiniertes ASS in Kombination mit Metoclopramid ist fast genauso wirksam wie Sumatriptan (Tfelt-Hansen et al. 1995). Lösliches gepuffertes ASS (1.000 mg) ist genau so wirksam wie 400 mg Ibuprofen oder 50 mg Sumatriptan (Diener et al. 2004a, Diener et al. 2004b, Lampl et al. 2007). Paracetamol wird besser nach rektaler als nach oraler Gabe resorbiert (rektale Gabe bei initialer Übelkeit und Erbrechen). Nichtsteroidale Antirheumatika wie Naproxen und Diclofenac-K sind ebenfalls wirksam. Auch Analgetika können bei zu häufiger regelmäßiger Einnahme zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen. Daher sollte die Einnahme bei Monopräparaten unter 15 Tagen pro Monat liegen, bei Kombinationspräparaten wird die Einnahme an unter 10 Tagen im Monat empfohlen.
Auch die sog. COX-2-Inhibitoren sind in klinischen Studien untersucht worden. Valdecoxib 20-40 mg und Rofecoxib 25-50 mg haben sich dabei als wirksam in der Behandlung akuter Migräneattacken gezeigt (Silberstein et al. 2004c, Silberstein et al. 2005, Saper et al. 2006). Eine Zulassung ist bisher nicht erfolgt. Die Frage, ob es bei episodischer Einnahme zu einer Häufung vaskulärer Ereignisse kommt, ist bisher nicht abschließend geklärt. Daher kann die Anwendung dieser Substanzen zur Behandlung von Migräneattacken nicht als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden.

Tabelle 4: Analgetika zur Behandlung der Migräneattacke

Substanz		Dosis	Nebenwirkungen	Kontraindikationen
Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin) ASS-Lysinat (Aspirin i.v.)	⇑⇑	1000 mg 1000 mg i. v.	Magenschmerzen, Übelkeit, Gerinnungsstörungen	Magen-Darm-Ulzera, hämorrhagische Diathese, Schwangerschaft Monat 7-9
Ibuprofen (z. B. Aktren)	⇑⇑	200-600 mg	Wie ASS, Ödeme	Wie ASS (Blutungsneigung geringer), Niereninsuffizienz, LE
Naproxen (z. B. Proxen)	⇑⇑	500-1000 mg	Wie Ibuprofen	Wie Ibuprofen
Diclofenac (z. B. Voltaren)	⇑⇑	50-100 mg	Wie Ibuprofen	Wie Ibuprofen
Metamizol (z. B. Novalgin)	⇑	500-1000 mg	Allergische Reaktion, Blutbildveränderungen	Erkrankungen des hämatopoetischen Systems
Paracetamol (z. B. ben-u-ron)	⇑	1000	Leberschäden	Leberschäden, Niereninsuffizienz
ASS plus Paracetamol + Koffein (Thomapyrin)	⇑⇑	2 × 250 + 200 + 50 mg	Siehe ASS und Paracetamol	Siehe ASS und Paracetamol

5.2.5 Andere Substanzen

Es gibt Hinweise, dass die intravenöse Gabe von Valproinsäure in einer Dosis von 300 mg oder 800 mg auch in der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam ist (Mathew u. Schoenen 2000, Leniger et al. 2005). Valproinsäure ist zur Behandlung von Migräneattacken nicht zugelassen.
Tramadol hat in der Kombination mit Paracetamol (Silberstein et al. 2005) eine Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken gezeigt. Opioide und Tranquilizer sollten dennoch nicht zur Behandlung der Migräneattacke eingesetzt werden. Opioide haben eine begrenzte Wirksamkeit, führen häufig zu Erbrechen haben ein hohes Suchtpotenzial und führen relativ rasch zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch. CGRP-Antagonisten und 5-HT_1F-Agonisten befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung.

5.3 Behandlung von Migräneattacken bei Kindern

Migräneattacken bei Kindern werden mit Paracetamol 15 mg/kg KG oder Ibuprofen 10 mg/kg KG behandelt. Bei Kindern wurde nach Behandlung der Migräne mit ASS bisher kein Reye-Syndrom beobachtet, dennoch wird der Einsatz von ASS bis zum 12. Lebensjahr nicht empfohlen. Wenn Antiemetika notwendig sind, sollte Domperidon und nicht Metoclopramid Verwendung finden. Kinder unter 12 Jahren scheinen schlechter als Heranwachsende von einer Therapie mit Triptanen zu profitieren. Die kritische Grenze der Wirksamkeit liegt individuell unterschiedlich zwischen dem 10. und 13. Lebensjahr.
Orale Triptane, insbesondere Sumatriptan 50-100 mg, Rizatriptan 5 mg und Eletriptan 40 mg, waren bei Kindern und Jugendlichen in früheren Studien nicht besser wirksam als Plazebo (Hämälainen et al. 1997, Winner et al. 2002). Studien im Kindesalter leiden allerdings alle unter ungewöhnlich hohen Plazebo-Werten (bis zu 50%). Studien mit Sumatriptan 5, 10 und 20 mg Nasenspray bei Jugendlichen ergaben eine statistische Überlegenheit gegenüber Plazebo (Ueberall u. Wenzel 1999, Winner et al. 1999, Ahonen et al. 2004). Positive Ergebnisse erbrachten Post-hoc-Analysen von Studien mit oralem Zolmitriptan in einer Dosierung von 2,5-5 mg bei Heranwachsenden und Jugendlichen (12-17 Jahre) (Solomon et al. 1997, Tepper et al. 1999). Auch in doppelblinden, plazebokontrollierten Studien ergaben sich in jüngster Zeit Hinweise auf eine Wirksamkeit der Schmelztablette Zolmitriptan 2,5 mg bei Kindern und Jugendlichen (Evers et al. 2006b) und des Nasensprays Zolmitriptan (5 mg) bei Jugendlichen (Lewis et al. 2007); auch Rizatriptan in einer Dosis zwischen 5 und 10 mg war besser als Plazebo (Ahonen et al. 2006). In Deutschland ist derzeit ausschließlich Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg zur Behandlung von Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Ergotamintartrat und orale Triptane sind für das Kindesalter nicht zugelassen.

5.4 Behandlung von Migräneattacken als Notfall

Patienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacken rufen oder eine Notfallambulanz aufsuchen, haben meist orale Medikation erfolglos eingesetzt. Behandlungsform der ersten Wahl ist die intravenöse Gabe von 1000 mg ASS (⇑⇑) mit oder ohne Metoclopramid (Diener et al. 1999). Bestehen keine Kontraindikationen, kann auch Sumatriptan 6 mg subkutan gegeben werden. Die Therapie eines Status migraenosus erfolgt durch die einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison (⇔). Die intravenöse Gabe von Paracetamol war in einer Studie bei akuten Migräneattacken nicht wirksam (Leinisch et al. 2005).

Migräneprophylaxe

6.1 Empfehlung

Die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe der Migräne ergibt sich bei besonderem Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität: Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder neurologischen Ausfällen sollte eine Migräneprophylaxe begonnen werden (A). Migräneprophylaktika der ersten Wahl sind die Betablocker (A) Metoprolol und Propranolol, der Calciumantagonist Flunarizin (A) und die Antikonvulsiva Topiramat (A) und Valproinsäure (A) (noch Off-Label-Gebrauch). Migräneprophylaktika der zweiten Wahl sind der Betablocker Bisoprolol (B), Naproxen (B), Acetylsalicylsäure (C), Magnesium (C), Vitamin B2 (B), Coenzym Q 10 (C), Pestwurz (B), Mutterkraut (B) und Amitriptylin (B). Die Prophylaxe von Migräne-Auren im Rahmen einer Migräne mit Aura kann mit Lamotrigin erfolgen (C). Akupunktur ist unabhängig von der durchgeführten Form vergleichbar wirksam mit einer Scheinakupunktur oder einer medikamentösen Prophylaxe (A). Die medikamentöse Therapie sollte durch nichtmedikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie (A) und durch Ausdauersport (B) ergänzt werden. Alternativ zur medikamentösen Therapie kann auch eine Verhaltenstherapie als Prophylaxe durchgeführt werden (A). Patienten mit einer hochfrequenten Migräne (≥ 3 Attacken/Monat) sowie erheblicher Einschränkung der Lebensqualität sollten einer psychologischen Therapie zugeführt werden (A). Es besteht ein erhöhtes Risiko der Chronifizierung.

Die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe der Migräne ergibt sich bei besonderem Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität. Zusätzliche Kriterien (nicht "Evidenz"basiert) sind:

• Drei und mehr Migräneattacken pro Monat
• Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten
• Attacken, die auf eine Therapie entsprechend den oben gegebenen Empfehlungen (inkl. Triptanen) nicht ansprechen und/oder wenn Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht toleriert werden
• Bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als 10 Tagen im Monat
• Bei komplizierten Migräneattacken mit beeinträchtigenden (z. B. hemiplegischen) und/oder lang anhaltenden Auren
• Zustand nach migränösem Infarkt bei Ausschluss anderer Ursachen

Sinn der medikamentösen Prophylaxe ist eine Reduzierung von Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken und die Prophylaxe des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes. Von einer Wirksamkeit einer Migräneprophylaxe spricht man bei einer Reduktion der Anfallshäufigkeit von mindestens 50%. Zunächst soll der Patient über 3 Monate einen Kopfschmerzkalender führen, um die Anfallsfrequenz und den Erfolg oder Misserfolg der jeweiligen Attackenmedikation zu dokumentieren.

6.2 Substanzen zur Migräneprophylaxe

Als Mittel der ersten Wahl haben sich seit vielen Jahren die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Kalziumantagonist Flunarizin sowie in den letzten Jahren die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat etablieren können. Allen Substanzen ist gemein, dass sie in der Migräneprophylaxe häufig bereits in deutlich niedrigeren Dosierungen wirksam sind als in ihrer Originalindikation. Dosierungen und spezielle Nebenwirkungen finden sich in Tabelle 5 und 6. Soweit bisher untersucht, ist den eingesetzten Substanzen gemeinsam, dass sie die Empfindlichkeit von Zellen des Kortex, eine "cortical spreading depression" auszubilden, reduzieren (Ayata et al. 2006).

6.3 Behandlung der Migräne-Aura

Lamotrigin ist in der Reduktion der Häufigkeit von Migräneattacken nicht wirksam (Steiner et al. 1997), reduziert aber möglicherweise die Häufigkeit von Migräneattacken mit Aura (⇓) (Lampl et al. 2005). Flunarizin bewirkt sowohl eine Reduktion der Häufigkeit von Auren und Migräneattacken (⇓) (Evers et al. 2006a).

6.4 Menstruelle Migräne

Bei der menstruellen Migräne kann eine Prophylaxe mit 2 × 500 mg Naproxen 5 Tage vor und während der Periode versucht werden (⇔) (Sances et al. 1990). Triptane wie 2 × 1 mg Naratriptan, 2 × 25 mg Sumatriptan oder 1x bzw. 2 × 2,5 mg Frovatriptan über 5-6 Tage sind ebenfalls bei der menstruellen Migräne wirksam (off-label; ⇓) (Newman et al. 1998, Newman et al. 2001, Silberstein et al. 2004a). Allerdings kann es zu einer Verschiebung des Zeitpunktes von Migräneattacken in einen Zeitraum außerhalb der Attacke kommen (Mannix et al. 2007). Eine Hormonsubstitution in der Pillenpause oder während der Menstruation ist nicht wirksam (MacGregor et al. 2006), da sie scheinbar die Attacken in die übrigen Zeiten des Zyklus verschiebt (⇑⇑). Empirisch kann bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, nach Rücksprache mit dem Frauenarzt die Einnahme der Pille über 3 Monate ohne Pillenpause empfohlen werden.

6.5 Migräneprophylaxe bei Kindern

Für Kinder kann allgemein nur die Wirkung von Flunarizin (5 mg/d) als gesichert angesehen werden (Damen et al. 2006). Topiramat ist in einer Dosis von 15-200 mg ebenfalls wirksam (Winner et al. 2005, Winner et al. 2006). Für Propranolol gibt es gewisse Hinweise auf eine Wirksamkeit.

6.6 Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft

Kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung liegen nicht vor. Etwa 50-80% der Patientinnen berichten über eine Reduktion der Migräneattacken in der Schwangerschaft (Sances et al. 2003). Als vertretbare medikamentöse Prophylaxe in der Schwangerschaft gilt nur Metoprolol (Fox et al. 2005). Daneben können Magnesium, aber auch nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Entspannungsübungen, Biofeedback und Akupunktur eingesetzt werden.

6.7 Unwirksame Medikamente zur Migräneprophylaxe

Siehe dazu Tabelle 7.

Tabelle 7 Unwirksame Medikamente zur Migräneprophylaxe(* mindestens eine negative Studie)

Bromocriptin* Carbamazepin* Clomipramin Clonidin Diphenylhydantoin Diuretika Gestagene Lanepitant* Lithium Montelukast* Neuroleptika Octreotid Oxcarbazepin* Primidon Proxibarbal Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer*

6.8 Nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe

6.8.1 Akupunktur
Mittlerweile liegt eine Reihe z. T. multizentrischer Studien zur Wirksamkeit der Akupunktur bei Migräne vor. Alle Studien sind methodisch, auch bedingt durch die fehlende Verblindung, in dem einen oder anderen Punkt zu diskutieren. Letztlich zeigen aber alle Studien eine Wirksamkeit sowohl der Akupunktur nach klassischen Gesichtspunkten als auch der sogenannten "minimalen" oder Scheinakupunktur gegenüber den Kontrollen, die auf eine Akupunkturbehandlung warteten (Linde et al. 2005, Alecrim-Andrade et al. 2006, Diener et al. 2006, Streng et al. 2006). Die Einstellung der Patienten zu dem Verfahren beeinflusst die Wirksamkeit.

6.8.2 Homöopathie

Die Homöopathie ist "Evidenz"basiert nicht wirksam. In randomisierten plazebokontrollierten Studien fanden sich negative Ergebnisse (⇓⇓) (Whitmarsch et al. 1997, Ernst 1999, Walach et al. 2000).

6.8.3 Entspannungsverfahren und Biofeedback

Metaanalysen kommen übereinstimmend zu der Einschätzung, dass sowohl Entspannungsverfahren (meist die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) als auch die verschiedenen Biofeedbackverfahren im Mittel eine Reduktion der Migränehäufigkeit von 35-45% erreichen (Penzien et al. 2005, Nestoriuc u. Martin 2007). Die Effektstärke dieser Verfahren liegt damit in dem Bereich, der für Propranolol angegeben wird (Holroyd u. Penzien 1990). Einzelheiten siehe unten.

6.8.4 Andere Verfahren

Die Effekte der transkraniellen Gleichstrom- und Magnetstimulation sind vorerst nicht ausreichend abschätzbar (Chadaide et al. 2007). Die vielfältigen Methoden der physikalischen Therapie haben in ihrer Anwendung für die Migräne eine nachgewiesene eigenständige Wirksamkeit (Biondi 2005), insbesondere in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Interventionen. Eine Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe von aerober Ausdauerbelastung/Training/ Sport wie Nordic Walking, Joggen, Schwimmen, Radfahren, Gymnastik etc. (Koseoglu et al. 2003, Narin et al. 2003) ist wahrscheinlich.

6.9 Interventionelle Verfahren

Basierend auf Fall-Kontroll-Studien, die zeigen, dass insbesondere bei Patienten mit einer Migräne mit Aura häufiger ein offenes Foramen ovale gefunden werden kann als bei Kontrollen oder Patienten mit einer Migräne ohne Aura (Diener et al. 2007) und dass es eine mögliche Assoziation der Größe dieses Rechts-Links-Shunts mit dem Auftreten einer Migräne mit Aura gibt (Schwerzmann et al. 2005, Wammes-van der Heijden et al. 2006b), hat es in der letzten Zeit einige Berichte über die Besserung der Migräne nach interventionellem Verschluss des offenen Foramens gegeben. Kontrollierte Studien sind bisher nur auf Kongressen veröffentlicht worden und waren bezüglich der primären Endpunkte negativ. Der sekundäre Endpunkt, eine Reduktion der Migränehäufigkeit von > 50% ist ebenfalls nicht signifikant, wenn für die Imbalance der Kopfschmerzhäufigkeit in den beiden Therapiearmen korrigiert wird. Eine endgültige Stellungnahme zu dieser Frage ist zurzeit nicht möglich.
Die Durchtrennung des M. corrugator zur Prophylaxe der Migräne ist wissenschaftlich nicht belegt (und auch nicht plausibel). Die chronische Stimulation des N. occipitalis bei chronischer Migräne hat bisher experimentellen Charakter.

Verhaltenstherapie der Migräne

Für die Therapie der Migräne liegen psychologische Behandlungskonzepte und deren Evaluationen vor (Andrasik 2004). Die Indikation für eine psychologische Behandlung orientiert sich an der Indikation für eine pharmakologische Prophylaxe (Campbell et al. 2004). Danach kommen 3,8% der Deutschen mit einer häufigen Migräne (> 2 Attacken pro Monat) und alle Patienten (2%) mit MIKS (> 14 Einnahmetage pro Monat) für eine psychologische Behandlung in Frage.
Psychologische Behandlungsprogramme sind insbesondere indiziert bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen, da diese in der Regel unter einer hohen Komorbidität leiden (Andrasik 2003):
• Das Risiko für eine Major Depression und für eine Angststörung ist für Migräne-Patienten höher als für Gesunde.
• Die Wirkrichtung ist bidirektional. Migräne steigert das Risiko einer nachfolgenden depressiven Episode (Odds Ratio = 5) und eine Major Depression steigert das Risiko einer nachfolgenden Migräneattacke (Odds Ratio = 3).
• Angststörung und Depression erhöhen die Beeinträchtigung durch die Kopfschmerzen.
• Depression ist ein entscheidender Chronifizierungsfaktor für Kopfschmerzen.
• Persönlichkeitsstörungen haben eine hohe Kopfschmerz-Inzidenz.

Die Behandlung der Komorbiditäten ist entscheidend für den Behandlungserfolg sowohl der nichtmedikamentösen als auch der medikamentösen Kopfschmerztherapie.
Die in der Migränetherapie angewandten psychologischen Verfahren entstammen überwiegend der Verhaltenstherapie (VT). Für diese Verfahren ist eine zur Beurteilung der "Evidenz" ausreichende Studienlage verfügbar. Andere Schulen bleiben die Evaluation ihrer Konzepte schuldig. Die wichtigsten unimodalen Verfahren sind die thermale Biofeedbackbehandlung, die EMG-Biofeedback-Therapie und die progressive Muskelrelaxation (PMR). Als multimodales Verfahren kommt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Anwendung. Die Therapieverfahren werden in der Migränebehandlung sowohl schmerzspezifisch (z. B. bei der PMR) als auch schmerzunspezifisch angewandt. Schmerzunspezifische Verfahren zielen auf unspezifische Größen wie Stärkung der Selbstkontrollkompetenz (unimodal) oder Minimierung der Beeinträchtigung bzw. verbesserte Schmerzbewältigung (multimodal).
Der multimodalen kognitiven Verhaltenstherapie liegt das biopsychosoziale Schmerzmodell zugrunde. Die KVT ist kognitiv-behavioral ausgerichtet und berücksichtigt die Komponenten und Ebenen eines Menschen, in denen sich die Konsequenzen der Schmerzerkrankung im Einzelfall finden lassen. Das Hauptziel dieses Verfahrens ist die Minimierung der Beeinträchtigung durch den Schmerz sowie die Erhöhung der Selbstkontrolle (Holroyd u. Andrasik 1982). KVT-Verfahren liegen für Kopfschmerzpatienten in gut ausgearbeiteten standardisierten Programmen vor, lassen sich zeit- und kostenökonomisch durchführen (unter 10 Sitzungen) und sind in der Gruppendurchführung genauso wirksam wie bei Einzeldurchführung (⇑⇑).

7.1 "Evidenz" der psychologischen Therapie der Migräne

Umfangreiche Metaanalysen (Blanchard et al. 1980, Blanchard et al. 1987, Goslin et al. 1999) und "Evidenz"basierte Reviews (Holroyd et al. 1995, Andrasik 2004) kommen zu dem übereinstimmenden Ergebnis, dass alle zur Therapie der Migräne eingesetzten KVT-Verfahren besser wirksam sind als eine Plazebo-Medikation (⇑⇑) und vergleichbar wirksam mit einer prophylaktischen Medikation, insbesondere dann, wenn nach 3 oder 6 Monaten Auffrischsitzungen angeboten werden (Blanchard et al. 1992). Additive Effekte sind bei der Kombination BFB mit PMR und vor allem unter der Kombination von behavioralen und pharmakologischen Verfahren gegeben (Holroyd et al. 1995, Grazzi et al. 2002). Die erzielten Verbesserungen im Schmerzerleben sind zeitstabil und auch noch nach mehreren Jahren nachweisbar (Andrasik u. Walch 2003), insbesondere lässt sich mit Biofeedback die Frequenz der Migräneattacken nachhaltig reduzieren (Nestoriuc u. Martin 2007). Etwa 50% aller Migränepatienten profitieren von KVT-Verfahren. PMR ist besonders geeignet für jüngere Patienten mit kürzerer Dauer der Erkrankung (gute Chancen bei weniger als 2 Jahren) und niedriger Beeinträchtigung sowie geringer Schmerzfrequenz. Kognitiv-behaviorale Verfahren zeigen dann eine besonders hohe Effizienz, wenn die Patienten hohen Alltagsbelastungen ausgesetzt sind, ausgeprägte depressive Symptome und ein maladaptatives Bewältigungsverhalten zeigen. Kosteneffektive Minimal-Contact- (1-6 Sitzungen) und Standard-Behandlungen (12-16 Sitzungen) sowie Gruppen- und Einzeltherapien sind gleich wirksam. Behandlungen via Telefon oder Internet sind in der Erprobung und zeigen gute erste Erfolge (Strom et al. 2000).
Migränepatienten mit einer klinisch manifesten Angststörung oder Depression müssen vor der Schmerzbehandlung psychotherapeutisch oder medizinisch versorgt und Patienten mit einem Medikamentenübergebrauch müssen entzogen werden (Sheftell u. Atlas 2002). Die Wirksamkeit (Index aus Intensität und Frequenz der Kopfschmerzen) der einzelnen Therapien und Therapiekombinationen ist Tabelle 8 zu entnehmen.

Tabelle 8: Übersicht über die nichtmedikamentösen Therapieverfahren

Therapieverfahren	Verbesserung der Migräneaktivität (%)	Effektstärke
Progressive Muskelrelaxation (PMR)	32-37	0,55
Thermales Finger-Biofeedback (tBFB)	35-37	0,38
PMR + tBFB	33-50	0,40
PMR + tBFB + Propranolol	50-70	-
Muskuläres Feedback (EMG-BFB)	40	0,77
Kognitiv-behaviorale Therapie (KVT)	35-49	0,54
KVT + tBFB	38	0,37
Plazebo-Medikament	14-30	-
Keine Behandlung	2	-

7.2 Verhaltenstherapie der kindlichen Migräne

Metaanalysen (Hermann et al. 1995a, Hermann et al. 1995b, Trautmann et al. 2006) und Reviews (Kröner-Herwig u. Ehlert 1992) auf der Basis von Effektstärken, die Prä-post-Veränderungen wiedergeben, zeigen die beste Wirksamkeit für thermales Biofeedback und die Kombination aus thermalem Biofeedback mit PMR. PMR als Einzelverfahren und KVT-Programme für Kinder sind im Prä-post-Vergleich weniger wirksam, erreichen jedoch ähnliche Effekte wie eine prophylaktische Medikation (serotonerge Präparate, Kalziumblocker, Betablocker). KVT-Programme haben die längste Wirkungsdauer (bis zu 10 Jahre); ein validiertes multimodales Programm, das kognitiv-behaviorale und Entspannungsbausteine integriert, wurde in deutscher Sprache von Denecke und Kröner-Herwig vorgelegt (Denecke u. Kröner-Herwig 2000).
Alle anderen in der Behandlung der kindlichen Migräne eingesetzten Verfahren inklusive einer Migräne-Diät (oligoantigene Ernährung) und die Homöopathie haben einen ungeklärten Stellenwert.

Unwirksame Verfahren

Siehe hierzu Tabelle 9.

Tabelle 9 Unwirksame Verfahren (für die meisten Verfahren liegen keine kontrollierten Studien vor)

Zervikale Manipulation	Chiropraktische Therapie	Lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut	Manualtherapie
Neuraltherapie	Autogenes Training	Hypnose	Hyperbare Sauerstofftherapie
Tonsillektomie	Ozontherapie	Fußreflexmassage	Magnetfeldbehandlung
Reizströme	TENS
Aufbiss-Schiene	Gebisskorrektur	Zahnextraktion	Amalgamfüllung-Entfernung
Psychophonie	Diäten	Frischzell-Therapie	Klassische Psychoanalyse
Darmspülungen,	Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes	Corrugatorchirurgie	Hysterektomie

Besonderheiten für Österreich

• Triptane, auch Naratriptan, sind in Österreich rezeptpflichtig und nicht OTC.
• Almotriptan ist in Österreich nicht erhältlich.
• Valproinsäure ist in Österreich unter dem Handelsnahmen Convulex in oraler Form für die Migräneprophylaxe zugelassen.
• Naproxen ist rezeptpflichtig.
• Pestwurz und Mutterkraut sind nicht zugelassen bzw. nur über die internationale Apotheke beschaffbar.
• Auch Pizotifen und Methysergid sind nicht im Handel.
• Die Magnesium-Vitamin-B2-Kombination ist als Migränepräparat nicht erhältlich.

Besonderheiten für die Schweiz

Während in der Vergangenheit die Krankenkassen in der Schweiz den Off-Label-Gebrauch verschiedenster prophylaktisch wirksamer Substanzen praktisch ausnahmslos unterstützten, werden zunehmend nur Substanzen rückerstattet, für die die Indikation besteht. Bis auf wenige Ausnahmen sind die von der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft vertretenen Therapierichtlinien kompatibel mit den Empfehlungen der DMKG. Für den Verschreiber vor Ort sei auf die periodisch überarbeiteten Therapieempfehlungen der Therapiekommission der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft verwiesen (www.headache.ch) (externer Link).

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Verfahren zur Konsensbildung

Expertengruppe
Für die DGN:
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Universitätsklinik für Neurologie, Essen
Dr. Günther Fritsche, Universitätsklinik für Neurologie, Essen
Dr. Mark Obermann, Universitätsklinik für Neurologie, Essen
PD Dr. Volker Limmroth, Neurologische Klinik, Kliniken der Stadt Köln, Krankenhaus Merheim
PD Dr. Arne May, Neurologische Klinik, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf
Dr. Volker Pfaffenrath, Neurologe, München
Für die Schweiz:
PD Dr. Peter Sandor, Neurologische Klinik, Universitätsspital Zürich, Schweiz;
Für Österreich:
Prof. Dr. Peter Wessely, Neurologische Universitätsklinik, AKH, Wien, Österreich.
Für die DMKG:
Prof. Dr. Peter Kropp, Institut für Medizinische Psychologie, Universität Rostock
Prof. Dr. Andreas Straube, Klinikum Großhadern, Neurologische Klinik der Universität München
Prof. Dr. Stefan Evers, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster
Dr. Volker Malzacher, Neurologe, Reutlingen
Für den BDN:
Dr. Uwe Meier, Neurologe, Grevenbroich

Federführend: Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Universitätsklinik für Neurologie, Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: hans.diener@uni-duisburg-essen.de

Die Leitlinie aus dem Jahr 2005 wurde in vier Veranstaltungen des BDN mit Klinikern und niedergelassenen Neurologen, Schmerztherapeuten und Verhaltenspsychologen diskutiert. Die Kritikpunkte wurden in dieser Version berücksichtigt. Die Version 2008 wurde in mehreren E-Mail-Umläufen erstellt und korrigiert und endgültig verabschiedet in einer Telefonkonferenz der Autorengruppe am 08. 01. 2008.
Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

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