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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 029/027 | Entwicklungsstufe: | 2 + IDA |
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1. Grundsätzliches
→ Nähere Erläuterungen: Einleitung, Kapitel 9.2 |
2. Hygienische HändedesinfektionIndikationen:
Die Händedesinfektion soll nach folgendem Ablauf im Team unterrichtet, trainiert und durchgeführt werden, weil nur bei diesem Vorgehen alle Flächen der Hand sicher erfasst werden:
Typische Situationen zur Durchführung der hygienischen Händedesinfektion sind gegeben
→ Nähere Erläuterungen: Hygienische Händedesinfektion, Kap. 9.2.2 |
3. Chirurgische Händedesinfektion
→ Nähere Erläuterungen: Chirurgische Händedesinfektion, Kap. 9.2.3 |
4. Handschuhe
→ Nähere Erläuterungen: Handschuhe, in Kap. 9.2.3 |
5. Auswahl der Desinfektionswirkstoffe
→ Nähere Erläuterungen: Auswahl der Desinfektionswirkstoffe, Kap. 9.2.4 |
6. Flankierende Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe
→ Nähere Erläuterungen: Flankierende Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe, Kap. 9.3 |
7. Umgang mit Desinfektionsmittelspendern
→ Nähere Erläuterungen: Umgang mit Desinfektionsmittelspendern, Kap. 9.3.4 |
8. Qualitätssicherung
→ Nähere Erläuterungen: Qualitätssicherung, Kap. 9.4.1 |
Die Prävention postoperativer Wundinfektionen stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, da ihr Anteil mit ca. 16% nach den nosokomialen Pneumonien und Harnweginfektionen die dritthäufigste nosokomiale Infektionsart in deutschen Akutkrankenhäusern darstellt. In den meisten Fällen werden sporadische postoperative Infektionen im Operationsgebiet von bakteriellen Erregern verursacht (177). Daher ist chirurgische Händedesinfektion essentieller Bestandteil im Multibarrierenkonzept der Prävention postoperativer Wundinfektionen, um die Mikroflora auf der Hand des Chirurgen so weit wie möglich zu eliminieren, da der OP-Handschuh keine absolute Sicherheit als Erregerbarriere gewährleistet. Im Ergebnis einer Meta-Analyse wiesen durchschnittlich 18,2% der OP-Handschuhe nach Gebrauch Perforationen auf. Selbst bei "double-gloving" war die Rate mit 4,2% noch immer überraschend hoch (4). Die meisten Perforationen werden vom Operateur nicht bemerkt (5). Auf diese Weise können transiente und residente Mikroorganismen von den Händen des OP-Personals in die Wunde gelangen und eine Wundinfektion hervorrufen (6). Experimentell gelang der Nachweis, dass von nicht desinfizierten Händen zwischen 103 und 104 KbE (7,8) im Vergleich zu < 100 KbE bei vorher desinfizierten Händen bei Handschuhläsionen in die Wunde gelangen können (7).
Die "Evidenz" für die Notwendigkeit der chirurgischen Händedesinfektion ergibt sich allerdings nur indirekt, weil sich eine randomisierte klinische plazebokontrollierte Studie aus ethischen Gründen verbietet. Sie lässt sich aus dem Vergleich der Infektionsrate nach aseptischen Eingriffen bei intaktem Handschuh mit 1,7% im Vergleich zur Infektionsrate von 5,7% bei postoperativ festgestellter Handschuhperforation ableiten (9). In einer kontrollierten Studie konnte ein Ausbruchgeschehen postoperativer Wundinfektionen auf den Ersatz der chirurgischen Händedesinfektion durch Waschen mit nicht-medizinischer Seife zurückgeführt werden (10).
Die Durchführung der Händedesinfektion hat auf der Grundlage experimenteller Studien zur Wirksamkeit und zu wirkungsbeeinflussenden Faktoren gemäß europäischen Prüfnormen für die hygienische (2) bzw. die chirurgische Händedesinfektion (3) eine Reihe von Veränderungen erfahren, die nachfolgend unter klinischen Gesichtspunkten erläutert werden.
Die Voraussetzungen für eine effektive Händedesinfektion sind nur z. T. untersucht. Kurzgeschnittene, mit den Fingerkuppen abschließende Fingernägel, deren Oberfläche nicht rissig sein darf (z.B. durch abgeplatzten oder gerissenen Nagellack), gewährleisten die gründliche Reinigung der subungualen Spatien. Das Tragen künstlicher Nägel konnte wiederholt als Quelle für Ausbrüche postoperativer Wundinfektionen identifiziert werden (11-21). Bei schwerer Onycholyse und Onychomykose des rechten Fingernagels mit gleichzeitigem subungualem Nachweis von P. aeruginosa wurde ein Ausbruchgeschehen verursacht, obwohl chirurgische Latexhandschuhe getragen wurden (22).
Bei Vorliegen chronischer Hauterkrankungen sollte überprüft werden, ob eine Kolonisation mit potentiell pathogenen Erregern vorliegt und ob diese eradizierbar ist, da es z.B. durch mit S. marcescens kolonisierten Händen eines Mitarbeiters mit Psoriasis zu einem Ausbruchgeschehen kam (23). Eine Vorstellung beim Betriebsarzt ist anzuraten.
Schmuckstücke an Händen und Unterarmen behindern die sachgerechte Händehygiene und sind deshalb nicht zulässig. Außerdem führt das Tragen von Eheringen zu erhöhter Perforationshäufigkeit von OP-Handschuhen (26). Für das Tragen von Ringen als Quelle postoperativer Infektionen gibt es bisher allerdings keine "Evidenz" (24, 25).
Bei vorhersehbarem oder wahrscheinlichem Kontakt mit Krankheitserregern sowie bei möglicher Kontamination durch Körperausscheidungen, Sekrete, Exkrete und Blut sind unsterile Handschuhe anzulegen. Das betrifft z.B. die Pflege inkontinenter Patienten, den Umgang mit Beatmungsschläuchen, endotracheales Absaugen, Tracheostomapflege, Entsorgung von Sekreten, Exkreten und Erbrochenem, Blutentnahmen, Entfernen von Drainagen, Verbänden sowie mit Sekreten, Exkreten oder Fäzes kontaminierten Materialien (z.B. Stomata). Nach Beendigung der Tätigkeit, u. U. auch zwischen der Verrichtung verschiedener Tätigkeiten an einem Patienten, sind die Handschuhe abzulegen, ggf. kann der angelegte Handschuh desinfiziert werden. Dieses Vorgehen wird bisher nicht allgemein empfohlen [1, Kat. III), ist aber unter folgenden Voraussetzungen möglich:
Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass selbst mit geronnenem Blut massiv kontaminierte Schutzhandschuhe besser desinfizierbar waren als die bloße Hand, wobei sich der Desinfektionserfolg nicht zwischen der 1. und der 10. Desinfektion unterschied. In Abhängigkeit vom Handschuhtyp blieben die Materialeigenschaften einschließlich Dichtigkeit unbeeinträchtigt [182, 183].
Handschuhe gewährleisten keinen absolut sicheren Schutz vor einer Kontamination der Hände (Perforationsgefahr). Bei unsachgemäßem Ablegen der Handschuhe kommt es ebenfalls zur Kontamination der Hände. Die Wahrscheinlichkeit, sich beim Ausziehen von Handschuhen zu kontaminieren, ist hoch, wenn es falsch gemacht wird. Bei richtiger Durchführung geht man mit dem Finger der Hand, die als erstes vom Handschuh befreit wurde, am Handgelenk der anderen Hand in den Handschuh und zieht ihn dann herunter, ohne ihn von außen zu berühren. Dieses Verfahren wird aus Unwissenheit oft nicht angewandt. Stattdessen werden die Handschuhe durch Greifen des oberen Bunds am Handgelenk mit Daumen und Zeigefinger und Herunterziehen ausgezogen, was eine Berührung der Außenfläche unvermeidlich macht. Die Außenfläche kann aber durch Kontakt mit infektiösem Material kontaminiert sein. Nach dem Ablegen der Handschuhe ist generell, insbesondere bei Verunreinigung sowie bei wahrscheinlichem Erregerkontakt, z.B. immer beim Verlassen von Isoliereinheiten für infektiöse Patienten, eine Händedesinfektion durchzuführen.
Zur Vermeidung von Hautschäden ist zu beachten, dass Desinfektionsmittelreste in Verbindung mit dem feuchten Milieu unter dem Handschuh Hautirritationen begünstigen können. Deshalb sollen Handschuhe nach der Händedesinfektion erst nach sorgfältiger Lufttrocknung der Hände (etwa 1 min) angelegt werden. Das ist auch deshalb bedeutungsvoll, weil sich durch die desinfektionsmittelfeuchte Haut das Perforationsrisiko für Handschuhe erhöht [52] und die Effektivität der Händedesinfektion dadurch deutlich verbessert wird.
Allerdings ist zu berücksichtigen, dass alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel nicht gegen Bakteriensporen wirken. Deshalb sollten vor der am OP-Tag erstmalig durchgeführten chirurgischen Händedesinfektion Hände und ggf. Unterarme mit einem hautverträglichen Tensidpräparat gewaschen werden (125). Der Einsatz von Bürsten hat sich auf hartnäckige Verschmutzungen zu beschränken. Das Risiko einer Sporenkontamination der Hände ist z.B. nach Gartenarbeit gegeben (Clostridium und Bacillus spp.), aber auch nach Koloskopie, Toilettenbenutzung und Versorgung von Patienten mit C. difficile Diarrhoe. Bei der Prüfung von Mitteln zur chirurgischen Händedesinfektion fiel auf, dass im Handschuhsaft eine große Anzahl Sporenbildner (überwiegend Clostridium spp.) feststellbar war (120). Diese Befunde unterstreichen die Notwendigkeit einer einmaligen gründlichen Händewaschung spätestens in der OP-Schleuse vor der chirurgischen Händedesinfektion.
Einfluss auf die Wirksamkeit der chirurgischen Händedesinfektion: Je nach Dauer der vorausgegangenen Händewaschung wird die Aktivität der Händedesinfektion tendenziell oder signifikant reduziert, wenn der alkoholischen Händedesinfektion eine Waschphase vorgeschaltet ist (58, 117, 121-123). Daher wird die Waschphase als Bestandteil der chirurgischen Händedesinfektion nicht mehr als erforderlich angesehen (114, 124).
Der Grund für die Verringerung der Wirksamkeit der alkoholischen Händedesinfektion ist die signifikante Erhöhung der Hautfeuchtigkeit durch die Seifenwaschung für 9 bzw. 10 min (palmare bzw. dorsale Handfläche) (58). Deshalb sollte der Abstand zwischen Seifenwaschung und Händedesinfektion ≥ 10 min betragen. Werden die Hände zu Dienstbeginn und ggf. erneut in der Schleuse zum OP vor Anlegen der OP-Bereichskleidung kurz (etwa 10 s) gewaschen, ergibt sich ein ausreichender Abstand zur Händedesinfektion.
Hautverträglichkeit: Durch Seifenwaschungen kann in Abhängigkeit von Häufigkeit, Hautpflege und Hauttyp (besonders empfindlich sind Atopiker) die Haut geschädigt werden, so dass es bei langfristiger Exposition zur Irritationsdermatose kommen kann. Bei jeder Händewaschung kommt es zur Beeinträchtigung der Wasser-Lipid-Barriere der Haut mit Verlust wasserlöslicher Feuchthalter, aber auch von antimikrobiellen Schutzfaktoren und Reaktionspartnern der Peroxidasesysteme. Erfolgt die Waschung in rascher Folge, kann sich dieser Schutzfilm nicht ausreichend regenerieren, und es kommt zur Schädigung der Barrierefunktion der Hornschicht durch Herauslösen vor allem der interzellulären Kittsubstanzen. In der Folge wird die Haut sowohl für Wasserdampfverluste als auch für sie penetrierende chemische Noxen durchlässiger. Gleichzeitig trocknen die Zellen der Hornschicht aus (raue, schuppige Haut). Die Hornschicht bricht mikroskopisch und klinisch sichtbar auf. Es entstehen Entzündungszeichen in der Epidermis und der Cutis mit Verhornungsstörungen, an deren Ende eine nicht mehr nur durch Hautpflege reversible Ekzematisation steht. Außerdem wird die Haut anfälliger gegen Infektionen mit allen damit verbundenen Folgen (54). Deshalb soll die Seifenwaschung nur dann durchgeführt werden, wenn das ästhetische Bedürfnis besteht oder präoperativ eine mögliche und wahrscheinliche Sporenkontamination reduziert werden soll.
In der OP-Funktionseinheit wird die chirurgische Händedesinfektion für die Dauer der deklarierten Einwirkungszeit durchgeführt. Unabhängig davon, welches Präparat mit welcher Einwirkungszeit vorliegt, werden zunächst die Unterarme mit dem alkoholischen Präparat für 30 s benetzt. In der sich anschließenden Händedesinfektionsphase hat sich für die Hände analog wie für die hygienische Händedesinfektion die Einreibetechnik nach EN 12791 (2,3) bewährt (s.o). Die Hände müssen während der gesamten Desinfektionsphase für die Dauer der deklarierten Einwirkzeit vollständig mit dem alkoholischen Präparat benetzt sein. Bei der Durchführung der Desinfektion ist darauf zu achten, dass während der Durchführung der Desinfektion keine nicht desinfizierten Hautbereiche z. B. oberhalb des Ellenbogengelenks berührt werden. Vor Operationen mit besonders hoher erforderlicher Keimarmut (z. B. Implantation) kann durch Bürsten der Nagelfalze mit dem Händedesinfektionsmittel die Wirksamkeit verbessert werden (121).
Zwischen Tragedauer und Perforationsrate besteht eine signifikante Korrelation. Bei viszeral-chirurgischen Operationen betrug die Perforationsrate bis zur Tragedauer von 90 min 15 %, nach 91-150 min 18 % und nach > 150 min 23 %. Im Ergebnis der Studie wird ein routinemäßiger Wechsel des OP-Handschuhs für viszeral-chirurgische Operationen für den Chirurgen, den 1. Assistenten und die OP-Schwester nach 90 min und für den 2. und ggf. weitere Assistenten nach 150 empfohlen (184).
Ggf. kann eine hygienische Händedesinfektion indiziert sein, z.B. bei sichtbar perforiertem OP-Handschuh, nach septischer Operation sowie nach Operation mit viraler Kontaminationsgefahr (z.B. Papillome, Kondylomata acuminata, Patienten mit bekannter hoher Viruslast an HBV, HCV oder HIV).
Mittel der Wahl für die hygienische Händedesinfektion sind alkoholbasierte Präparate. Die Auswahl der alkoholischen Grundlage (Art des Alkohols und Konzentration) richtet sich nach der Wirksamkeit, der Verträglichkeit und der individuellen Akzeptanz. So ist die Wundverträglichkeit von 80% Ethanol in vitro signifikant besser als von 60% Propan-2-ol (68), was bei Anwendung auf irritierter bzw. besonders empfindlicher Haut von Vorteil sein kann. Auch die inhalative Toxizität ist von Ethanol weitaus geringer (LC50/Ratte für Ethanol > 8000 g/m3/4h, für Propan2-ol 46,5 g/m3/4h, für Propan-1ol 9,8 g/m3/4h (69), obwohl für keinen der Alkohole Intoxikationen durch Inhalation beschrieben sind (70). Vom Grundsatz her ist jedoch bei besonders empfindlichen Patienten (z.B. Neugeborene, Kleinkinder und Patienten mit Atemwegerkrankungen) die Anwendung Ethanol-basierter Präparate zur hygienischen Händedesinfektion zu bevorzugen.
Nach Versorgung von Patienten mit Viruserkrankungen bzw. nach Umgang mit infektiösem Material ist ein Händedesinfektionsmittel mit Wirksamkeit gegen das zu bekämpfende Virus gemäß Herstellerangaben auszuwählen, weil Viren im Unterschied zu Bakterien große Unterschiede in der Chemoresistenz aufweisen (72). Sofern bei einem Patienten via Hand übertragbare Viruserkrankungen vorliegen, z. B. mit bestimmten unbehüllten Viren wie Enterovirus (70), Noro-, Coxsackie-, Echo-Viren, HAV, HEV und Parvovirus B 19, ist zu beachten, dass Propanole nicht ausreichend wirksam sind (6,72,73,74). Ebenso sind Peressigsäure und z. T. auch andere Oxidantien (Herstellerangaben beachten) wirksam (72). Die Unterbrechung der Virusübertragung ist vor allem bei besonders empfänglichen Patienten wichtig, z.B. Patienten mit Immundefizienz, chronischer hämolytischer Anämie und Schwangeren, aber z. B. bei Infektion durch Noro-, Adeno- und Rotaviren generell erforderlich, um einem Ausbruch vorzubeugen.
Bei Pflege von Patienten mit offener Lungentuberkulose sind Mittel aus der Liste der vom RKI anerkannten Desinfektionsmittel und Verfahren (Wirkungsbereich A) einzusetzen (29).
Falls alkoholische Gele eingesetzt werden sollen, ist bei der Auswahl darauf zu achten, dass diese wie die alkoholischen Einreibepräparate die Wirkungsanforderungen der EN 1500 erfüllen (75).
Für alkoholbasierte Präparate zur hygienischen Händedesinfektion bringt der Zusatz remanent wirksamer Wirkstoffe auf Grund der kurzen Einwirkungszeit keinen Gewinn, ist aber Wirkstoffabhängig mit den Risiken reduzierte Hautverträglichkeit, Sensibilisierung und resorptive Nebenwirkungen im Vergleich zu Alkoholen allein verbunden. Die zur Desinfektion eingesetzten Alkohole verursachen keine signifikante Veränderung der Hautbarriereeigenschaften im Patch-Test und besitzen selbst bei vorirritierter Haut keine erhöhte Irritationspotenz, vielmehr wirkt Ethanol protektiv nach Hautwaschung. Alkohole besitzen keine sensibilisierende Potenz (70) und sind ohne Risiko resorptiv toxischer Nebenwirkungen (135, 136). Im Unterschied dazu ist z. B. Chlorhexidin ein potentielles Allergen (54, 71, 137,138). In seltenen Fällen sind nach u. U. einmaliger Anwendung anaphylaktische Reaktionen als allergische Sofortreaktion möglich (139-143). Dann darf der Wirkstoff nicht weiter angewendet werden. Wegen dieses Risikos ist seit 1984 die Anwendung von Chlorhexidindigluconat auf Schleimhäuten in Japan untersagt (142). Bei der Einordnung dieser Befunde ist allerdings zu berücksichtigen, dass nur wenige Wirkstoffe weltweit so häufig angewendet werden wie Chlorhexidin. Das könnte eine Erklärung dafür sein, dass seltene Ereignisse wie anaphylaktische Reaktionen vergleichsweise häufig publiziert wurden. Auch für Triclosan (Prävalenz bis 0,2%) und für Benzalkoniumchlorid (Prävalenz bis 7,2 %) sind allergische Nebenwirkungen beschrieben (144-153). Die Gefahr der Resorption toxisch wirkender Mengen von Benzalkoniumchlorid besteht bei Einwirkung auf vorgeschädigter Haut nach längerer Kontaktzeit (154). Wässrig basierte Iodophore stellen wegen der dermalen Resorption frei werdenden Iods, die auch durch intakte Haut erfolgt, eine Gefährdung dar. Je nach Anwendungsdauer kann die Iodresorption für die hyperthyreote und ggf. auch für die euthyreote Schilddrüse kritische Iodkonzentrationen erreichen. Ein weiterer Nachteil ist die erforderliche Einwirkungszeit von 60 s (129). Bei ihrer Anwendung sind auch bei einmaliger Anwendung folgende Kontraindikationen einzuhalten: Überempfindlichkeit gegen Iod, Hyperthyreose, autonomes Schilddrüsenadenom und Radio-Iod-Therapie. Bei Schwangerschaft, anamnestisch bekannten Schilddrüsenerkrankungen und Vorliegen einer Knotenstruma ist die Anwendung nur bei Überwachung der Schilddrüsenfunktion vertretbar. Bei längerfristiger Anwendung empfiehlt sich auch bei anamnestisch Schilddrüsengesunden die Überwachung der Schilddrüsenfunktion. Eine Anwendung über Monate bzw. Jahre ist wegen der Schilddrüsengefährdung insbesondere bei nahrungsbedingtem Ioddefizit nicht als risikolos anzusehen (79-87). Für prädisponierte Schilddrüsen mit autonomen Bezirken, die ein kritisches Volumen überschreiten, besteht schon bei relativ geringen Iodmengen das Risiko der Auslösung hyperthyreoter Stoffwechselentgleisungen (79, 88-94). Damit sind Iodophore kein Mittel der Wahl für die Händedesinfektion.
Auch für die chirurgische Händedesinfektion sind alkoholbasierte Präparate Mittel der Wahl [38], weil antimikrobielle Waschlotionen auf Basis von Chlorhexidindigluconat, PVP-Iod oder Triclosan signifikant schlechter gegen die residente Hautflora wirken (95, 96). So wurde als optimales Regime für antimikrobielle Waschlotionen auf Basis von Chlorhexidindigluconat für die erste Anwendung 5 bzw. 4 min und für die nachfolgenden Anwendungen jeweils 3 bzw. 2 min) ermittelt (97, 98). Ob der Zusatz remanenter Wirkstoffe zu einer länger anhaltenden Wirkung der chirurgischen Händedesinfektion führt, ist nicht abgeklärt.
Bei benötigter sporozider Wirkung ist durch gründliche Seifenwaschung eine mechanische Keimzahlverminderung um etwa 2 log erreichbar (56-58). Zumindest in vitro sind Peressigsäurespiritus oder wässrige Peressigsäurelösung wirksamer (59).
Im Unterschied zur hygienischen Händedesinfektion gibt es bei der chirurgischen Händedesinfektion keine Complianceprobleme. Allerdings beeinflussen folgende Faktoren die Akzeptanz und die Effektivität: Hautverträglichkeit des Gesamtverfahrens, einfache Anwendung, Verfahrensdauer, Möglichkeit beeinträchtigter Wirkung durch inkorrekte Durchführung, Risiko systemischer Nebenwirkungen und Kosten sowie auch ökologische Gesichtspunkte (179).
Durch Waschplatz, Spender, Handtuch und Bereichs- bzw. Schutzkleidung darf es nicht zur Verbreitung von Krankheitserregern kommen. Beim Händewaschen muss ein Durchnässen der Bereichskleidung verhindert werden (46,62-64). Das OP-Hemd ist in der Hose zu tragen, damit es bei der Händedesinfektion nicht mit dem Unterarm in Kontakt kommt (Rekontaminationsgefahr) bzw. am Waschbecken kontaminiert wird (63,64).
Einen Sonderfall bildet die Betreuung von Patienten mit Infektionen durch Sporenbildner (z.B. Enterocolitis durch Clostridium difficile). Weil alkoholische Einreibepräparate keine sporozide Wirksamkeit besitzen, durch den Waschprozess jedoch eine Reduktion der Sporenzahl auf mechanischem Wege erreichbar ist, kann hier die hygienische Händewaschung eingesetzt werden (56-58). Bei hohem Risiko, z.B. Arbeit in der Werkbank mit Sporenpräparationen, werden Präparate mit nachgewiesener sporozider Wirksamkeit auf Basis von Persäuren eingesetzt.
Die soziale Händewaschung dient der mechanischen Händereinigung mit Präparaten ohne antiseptische Zusätze. Im Unterschied zur Seifenwaschung z.B. in häuslicher Umgebung ist bei der Händewaschung in medizinischen Bereichen ein Flüssigpräparat (Tensidseife) mit schwach saurem pH-Wert (125) aus einem Spender zu benutzen (1), da Stückseife als potentielles Keimreservoir im medizinischen Bereich nicht benutzt werden darf. Die Auswahl der Tensidseife soll in Hinblick auf ein möglichst geringes Irritations- und Sensibilisierungspotential erfolgen einschließlich der Auswahl duftstoff- und konservierungsmittelfreier Produkte, da beide Verbindungsgruppen häufig allergisierend wirken (141-143).
Bürsten sollen nicht routinemäßig, sondern nur bei besonderer Verschmutzung und ausschließlich für Fingernägel und Nagelfalz eingesetzt werden, um eine mechanische Hautschädigung an Hand und Unterarm zu vermeiden (62-64).
Zum Abtrocknen sind Einmalhandtücher aus Papier oder textile Einweghandtücher zu benutzen (65-67). Die Verwendung von Gemeinschaftshandtüchern ist in allen medizinischen Bereichen untersagt. Lufttrockner sind wegen der unvermeidlichen Luftverwirbelung mit möglicherweise erregerbeladenen Schmutzpartikeln, der mangelhaften Händetrocknung und der fehlenden mechanischen Entfernung von Restverschmutzung ebenfalls abzulehnen (65,66).
Um dem irritativ toxischen Kontaktekzem vorzubeugen, müssen Hautschutz und Hautpflege systematisch und konsequent erfolgen und Präparate mit nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt werden (144). Hautschutzpräparate werden zur Protektion der Haut bereits vor dem Kontakt mit Wasser und Desinfektionsmitteln aufgetragen, Hautpflegeprodukte werden sinnvollerweise nach Seifenwaschung oder anderer Hautbelastung, in Arbeitspausen, nach Dienstschluss und in der Freizeit angewandt. Der protektive Effekt von Hautschutzpräparaten wurde in Hautirritansmodellen (103-105) und im OP-Arbeitsbereich (106) nachgewiesen. Für die Wirksamkeit der Maßnahmen erwies sich die regelmäßige, häufige und korrekte Anwendung rückfettender Externa als entscheidend, weniger der zeitliche Bezug zur Wasser- und Desinfektionsmittelexposition, d. h. weniger die Frage, ob die Haut mit einem Protektionsmittel bereits präeexpositionell oder mit einem Pflegemittel postexpositionell behandelt wurde (106). Die pflegende Wirkung ist z. B. für eine Hautcreme für angegriffene, trockene, rote rissige Hände nachgewiesen, die etwa 38 % der Effektivität der Glukokortikoide ohne deren Nebenwirkungen erreichte (109,110).
Da einige Hautpflegemittel die Wirkung alkoholischer Händedesinfektionsmittel beeinträchtigen (107), ist ihre Anwendung - sofern ihr Einfluss auf die Wirksamkeit der Händedesinfektion nicht bekannt ist - am günstigsten in Arbeitspausen und zusätzlich nach Arbeitsschluss vorzunehmen. Bei der Auswahl sind die Herstellerangeben zu berücksichtigen.
Hautpflegemittel sollen wegen der Kontaminationsgefahr bei der Entnahme Spendern oder Tuben entnommen werden.
Bei Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu - dabei gilt als Feuchtarbeit auch das Arbeiten mit flüssigkeitsdichten Handschuhen über einen Zeitraum von mehr als zwei Stunden - muss der Arbeitgeber persönliche Schutzausrüstung bereitstellen, eine Betriebsanweisung sowie einen Hautschutzplan erstellen, die Möglichkeit der Reduzierung der Feuchtigkeitsexposition einschließlich Ersatzstoffprüfung überprüfen sowie die gezielte arbeitsmedizinische Vorsorge und Überwachung gewährleisten (108). Im Hautschutzplan sind in Abhängigkeit von der (anzugebenden) Noxe Festlegungen zur Auswahl der Präparate für die Reinigung, den Schutz und die Pflege der Haut zu treffen.
Unter toxikologischen Erwägungen sind bei missbräuchlicher Verwendung von Spendern im Patientenzimmer, sofern diese ausschließlich alkoholische Wirkstoffe ohne remanente mikrobiozide Wirkstoffe wie Chlorhexidin, Quats oder Iodophore enthalten, keine nachhaltigen ernsthaften Nebenwirkungen zu erwarten, da eine irrtümliche orale Aufnahme toxikologisch kritischer Mengen bei geistig voll ansprechbaren Patienten nicht zu erwarten ist. Trotzdem ist aus juristischen Gründen eine dauerhaft lesbare Etikettierung der Spender bzw. Spenderflaschen mit einem Warnhinweis zu empfehlen. Dieser kann z.B. lauten: "Händedesinfektionsmittel ausschließlich zum Gebrauch auf der Hand! Kein Trinken, Verspritzen in die Augen oder Auftragen auf Schleimhäute. Feuergefährlich.", zusätzlich sind Piktogramme als Warnhinweis anzubringen (166).
Üblicherweise werden Desinfektionsmittelspender mit Einmalflaschen bestückt. Rechtlich ist ein Umfüllen möglich, sofern folgende Voraussetzungen eingehalten werden: Händedesinfektionsmittel und Hautantiseptika sind Arzneimittel. Das Umfüllen ist daher ein Herstellen von Arzneimitteln im Sinne des § 13 Arzneimittelgesetz (AMG). Dafür ist grundsätzlich eine Herstellungserlaubnis der Arzneimittel-Überwachungsbehörde notwendig. Allerdings braucht die Krankenhausapotheke keine Herstellungserlaubnis, da sie im Rahmen ihrer Apothekenbetriebserlaubnis (also im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs) Arzneimittel herstellen darf. Auch in Arztpraxen und auf Krankenhausstationen dürfen unter der Voraussetzung des § 4a AMG Arzneimittel hergestellt werden. Dabei muss das Arzneimittel unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des anwendenden Arztes hergestellt werden. Ein umgefülltes Desinfektionsmittel darf also nicht an andere abgegeben werden. Das Umfüllen von Desinfektionsmitteln wird von den Landesbehörden kritisch gesehen. Der Umfüllende haftet für sein hergestelltes Produkt. Denn auch arzneimittelrechtlich zulässige Tätigkeiten sind an den allgemeinen zivil- und strafrechtlichen Maßstäben zu messen (§ 25 Abs. 10 AMG). Aus medizinischer Sicht müssen hygienische Mindeststandards beachtet werden. Diese umfassen die Reinigung und Sterilisation der Desinfektionsmittel-Behälter vor der Neubefüllung, das Umfüllen unter aseptischen Behältnissen (sterile Werkbank), Dokumentation der Chargennummer bzw. Umfülldatum und Durchführung durch geschultes Personal (167).
Die Notwendigkeit für dieses Vorgehen kann daraus abgeleitet werden, dass insbesondere Bakteriensporen in alkoholbasierten Desinfektionsmitteln überleben und auf diesem Weg z.B. in eine Wunde gelangen können (Risiko von Gasbrand und Tetanus). Nach Auftreten von Gasbrandinfektionen wurden Gasbrandsporen in Ethanol für Desinfektionszwecke nachgewiesen und daraufhin die Sporenelimination in Ethanol SR mit Wasserstoffperoxidzusatz eingeführt (170). Über die in-use Kontamination Chlorhexidin-basierter Waschlotionen liegt ein umfangreiches Schrifttum vor (168). Bei einer Praxisstudie waren 1,8 % der Proben (n=16142) kontaminiert, darunter auch 70 %iger Ethanol. Nur PVP-Iod und Iodtinktur war in keinem Fall kontaminiert, was auf die sporozide Wirksamkeit zurückzuführen ist. Folgende Risikofaktoren konnten für die Kontamination identifiziert werden: Herstellung durch ungeübtes Personal, untaugliche Behältnisse und verlängerter Gebrauch. Die Kontamination betraf nur regionale Krankenhäuser, in keinem Fall Universitätskrankenhäuser (169).
Spender müssen so gewartet werden, dass ihre mikrobielle Besiedelung verhindert wird.
Die Ermittlung des Desinfektionsmittelverbrauchs ermöglicht bestenfalls eine grobe Orientierung zur Compliance der Händehygiene. Gezielte Kontrollen nach durchgeführter Händedesinfektion mittels Fluoreszenztechnik oder mikrobiologisch sowie Supervision tragen ebenfalls zur Qualitätssicherung bei.
Umfüllen kann im Fall einer Infektion haftungsrechtlich relevant werden. So wurde in einer Einrichtung umgefüllt und die Desinfektionsmittel erwiesen sich in 2 überprüften umgefüllten Flaschen als kontaminiert, was in Verbindung mit weiteren Hygienefehlern zu einem richterlichen Urteil geführt hat (171).
