AWMF online

 

 Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen

 AWMF-Leitlinien-Register  Nr. 021/009   Entwicklungsstufe:  3 + IDA 
Zitierbare Quelle:
Zeitschrift für Gastroenterologie

Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa

Ergebnisse einer "evidenz"-basierten Konsensuskonferenz

der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen zusammen mit dem Kompetenznetzwerk chronisch entzündliche Darmerkrankungen*

* Konsensus mitgetragen durch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, die Deutschen Gesellschaft für Pathologie, die Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie, die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, die Deutsche Röntgengesellschaft, das Deutsche Kolloquium für psychosomatische Medizin und die Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung

Die Colitis Ulcerosa (CU) ist neben dem Morbus Crohn die wichtigste chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Ihre Inzidenz liegt in Europa bei 5 bis 25 pro 100.000 Einwohner, wobei in Deutschland zuletzt 6 pro 100.000 Einwohner angegeben wurden [1]. Daraus ergibt sich rechnerisch eine Prävalenz von ca. 2,1/1000 Einwohner und eine Zahl von 168.000 Betroffenen allein in Deutschland. Nach Shivananda liegt in Europa die höchste alterspezifische Inzidenz bei den 20-34-jährigen vor [2]. Somit haben die meisten Patienten mit CU ihre Erkrankung während ihres gesamten beruflichen Lebens. Daraus folgt, dass durch die Erkrankung nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.) sondern auch in erheblichem Umfang indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausfälle etc.) entstehen. Neueste Untersuchungen gehen davon aus, dass bei CED 69 % der Gesamtkosten den indirekten Kosten zuzuordnen sind [3]. Allein für direkte Kosten im ambulanten Sektor werden jährlich im Mittel 3.171 € für Patienten mit CU ausgegeben [4]. An Gesamtkosten wurden am Universitätsklinikum Ulm im Mittel knapp 17.000 € pro Jahr für einen Patienten mit CU errechnet. Im Durchschnitt liegen die tatsächlichen Kosten für Patienten mit CU vermutlich niedriger, weil die Kostenerhebung an einem Patientenkollektiv einer Universitätsambulanz erhoben wurde. Insgesamt entfielen 45 % der direkten Kosten allein auf Arzneimittelkosten [3]. Somit werden allein in Deutschland bis zu 3 Millarden € für die Versorgung von Patienten mit CU aufgewendet, davon 2/3 für Arbeitsausfall und Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit. Bis zu 400 Millionen € werden allein für Medikamente von Patienten mit CU ausgegeben.
Der Verlauf und die Ausdehnung der Erkrankung sind sehr variabel. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik und abgestuften Therapie in der klinischen Praxis. Zur CU liegt bisher eine Leitlinie der DGVS vor [5], die mit der vorliegenden "evidenz"-basierten Form aktualisiert wird. Im Folgenden werden der organisatorische Ablauf sowie Besonderheiten zu einzelnen Patientenuntergruppen dargestellt, da diese Besonderheiten themenübergreifend von Bedeutung sind. Weiterhin betrifft eine mögliche Medikamenteninteraktion mehrere Kapitel und soll daher hier bereits erwähnt werden. So können 5-Aminosalizylate (Mesalazin, Sulfasalazin, Olsalazin oder Balsalazid) die Verstoffwechselung von Azathioprin und seinem Metaboliten 6-Mercaptopurin hemmen. Daher sollte bei gleichzeitigem Einsatz von 5-Aminosalizylaten und Azathioprin/6 Mercaptopurin besonders auf die Möglichkeit einer Leukopenie geachtet werden [6]. Manche Experten empfehlen sogar eine einschleichende Dosierung von Azathioprin immer dann, wenn ein dadurch späterer Wirkungseintritt klinisch vertretbar ist. Eine "Evidenz" durch eine entsprechende Studie zu dieser Empfehlung existiert jedoch nicht. Viele andere Experten empfehlen daher direkt die volle Azathioprin/6-Mercaptopurin-Dosis zu geben und sorgfältig das Blutbild zu kontrollieren. Da im Vorfeld die Methodik der Konsensusüberarbeitung neu gestaltet wurde, wird dieser Bereich in einem eigenen Artikel erläutert.

Inhalt:

I. Klinische Diagnostik
II. Histopathologische Diagnostik
III. Akuter Schub
IV. Ernährung
V. Fulminanter Schub
VI. Chronisch aktiver Verlauf
VII. Remissionserhaltung
VIII. Karzinom-Prophylaxe
IX. Chirurgie
X. Pouchitis
XI. Extraintestinale Manifestationen bei Colitis ulcerosa
XII. Psychosomatik
XIII. Komplementäre Therapien
Anhang

I. Klinische Diagnostik

U. Knebel, Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH, Medizinische Klinik C, Bremerstr. 79, 67073 Ludwigshafen, Germany
H.-J. Brambs, Universitätsklinikum Ulm, Abt. Diagnostische Radiologie, Steinhövelstr. 9, 89075 Ulm, Germany
J. Riemann, Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH, Medizinische Klinik C, Bremerstr. 79, 67073 Ludwigshafen, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. J. Riemann, Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH, Medizinische Klinik C, Bremerstr. 79, 67073 Ludwigshafen, Germany
Tel. 0621/5034100
FAX 0621/5034114
e-mail: riemannj@klilu.de

  1. Klinik

    2. Empfehlung
    Vor einer weiterführenden Diagnostik sind eine anamnestische Erhebung und eine klinische Untersuchung obligat (C). Bei einer Colitis ulcerosa finden sich anamnestisch häufig eines oder mehrere der folgenden Symptome: blutige Diarrhoen, erhöhte Stuhlfrequenz, vermehrter Stuhldrang, nächtliche Defäkation, Tenesmen, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, Fieber (B).
    Erläuterung
    Zunächst soll die Relevanz einer ausführlichen Anamneseerhebung sowie körperlichen Untersuchung vor jeglicher weiterführender Diagnostik unterstrichen werden. Hinsichtlich der anamnestisch erhebbaren Symptome finden sich relativ wenige Studien, die die Häufigkeit einzelner Symptome bei der Colitis ulcerosa untersucht haben. Blutige Diarrhoen stellen in den meisten Fällen das Leitsymptom der Colitis ulcerosa dar. Die Reihenfolge der weiteren Symptome entspricht nicht ihrer Häufigkeit, da hierzu kaum valide Daten existieren [1-4]. Die Symptomatik lässt nicht sicher auf das zu erwartende Befallsmuster bzw. die Ausdehnung der Erkrankung schließen. Die Daten sind inhomogen, insgesamt scheint jedoch eine stärkere Ausprägung der Symptome mit einer erhöhten endoskopischen Aktivität zu korrelieren [5-7].

  2. Labor

    3. Empfehlung
    Sowohl in der initialen laborchemischen Diagnostik als auch im Verlauf wird die Bestimmung von CRP (alternativ BKS) und Blutbild empfohlen. Die zusätzliche Bestimmung der ?-GT und der AP ist sinnvoll (B).
    Erläuterung
    Hinsichtlich der Labordiagnostik wurde die Empfehlung auf die zur Basisdiagnostik mindestens erforderlichen Parameter beschränkt. Hierbei steht die Bestimmung der Entzündungsaktivität im Vordergrund, repräsentiert durch CRP oder BKS als Surrogatmarker [1]. Die Bestimmung des Blutbildes dient einer weiteren Aktivitätseinschätzung (insbes. Hämatokrit) und kann darüber hinaus Hinweise auf infektiöse Komplikationen (Leukozytose) und Mangelerscheinungen (MCV, MCH) geben[2]. Die Bestimmung der gamma-GT und der AP dient weiterhin der Erkennung einer primär sklerosierenden Cholangitis, welche dann weitere diagnostische und evtl. therapeutische Konsequenzen nach sich zieht.
    Die Beschränkung des Konsensus auf diese Kernparameter schließt jedoch die in vielen Fällen sinnvolle Bestimmung weiterer Laborparameter in Abhängigkeit von der Klinik (z.B. Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Folsäure) zur Diagnostik der Colitis ulcerosa und ihrer Komplikationen nicht aus [8-10].

    Empfehlung bei Kindern
    Calprotektin oder Lactoferrin im Stuhl kann zur Bestimmung der inflammatorischen Aktivität erfolgen. Dies erlaubt aber keine Differenzierung zwischen infektiösen und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (A).
    Erläuterung
    Zwei prospektive und mehrere retrospektive Studien konnten bei Erwachsenen und Kindern zeigen, dass Calprotektin oder Laktoferrin-Bestimmungen im Stuhl einen Hinweis auf das Vorliegen einer Entzündung geben können [11-16]. Dabei ist zu beachten, dass dadurch eine Differenzierung zwischen verschiedenen Formen entzündlicher Diarrhoen nicht möglich ist, insbesondere nicht zwischen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und infektiösen Diarrhoen. Die Indikation für die Durchführung einer endoskopischen Untersuchung könnte so, vor allem bei Kindern, strenger gestellt werden.

    Empfehlung
    Bei Colitis indeterminata kann die Bestimmung von pANCA (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) (Immunfluoreszenz), ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper) (ELISA) und PAB (Pankreasantikörper) (Immunfluoreszenz) hilfreich sein, für die Routine kann jedoch keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden (A).
    Erläuterung
    Die Untersuchung v.a. von ANCA ist sehr laborabhängig. Die Ergebnisse der Studien sind nicht einheitlich. Positive pANCA bei negativen ASCA legt die Diagnose einer Colitis ulcerosa sehr nahe. Eine große Zahl an Patienten mit Colitis indeterminata zeigte keine positiven Nachweise [17-19].

  3. Indices

    4. Empfehlung
    Die Anwendung klinischer Aktivitätsindices ist nicht erforderlich (B).
    Erläuterung
    Keiner der zahlreichen untersuchten Aktivitätsindices hat sich bisher in der klinischen Routine etablieren können [5-7, 20]. Ihr Stellenwert ist hinsichtlich Validität und Reliabilität fraglich. Trotzdem können die eingehenden Kriterien als Leitstruktur für eine qualitative Erhebung der Symptomatik und Abschätzung der Krankheitsaktivität im Rahmen der Anamnese, insbesondere im Rahmen von Studien, dienen.

  4. Mikrobiologische Untersuchungen

    5. Empfehlung
    Bakteriologische Stuhluntersuchungen sind in der Initialdiagnostik und beim fulminanten Schub obligat. Im Einzelfall sind sie auch beim Rezidiv notwendig. Gegebenenfalls sind bei klinischem Verdacht ergänzende mikrobiologische Untersuchungen in Serum, Stuhl und Biopsie erforderlich (B).
    Erläuterung
    Gerade in der initialen Diagnosestellung, aber auch bei Verschlechterung sind mikrobiologische Untersuchungen einschließlich Stuhlkultur und Stuhluntersuchungen auf Clostridium-difficile-Toxin A unverzichtbar. Dies betrifft in besonderem Maße den fulminanten Schub, bei dem zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine begleitende oder zugrundeliegende intestinale Infektion mit pathogenen Keimen, Clostridium difficile und CMV ausgeschlossen werden muss. Eine CMV-Infektion kann durch eine Immunhistologie an einer Biopsie, durch Antigennachweis im Blut (pp65) oder eine PCR-Untersuchung (Blut, Stuhl oder Biopsie) erfolgen [21-26]. Gleiches gilt für Situationen, bei denen es trotz adäquater Therapie zu einer Krankheitsverschlechterung kommt. Dabei muss stets eine kritische Bewertung der pathogenetischen Relevanz nachgewiesener Keime und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen erfolgen, da sich das Spektrum pathogener oder fakultativ pathogener Keime grundsätzlich nicht von dem der Normalbevölkerung (Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Clostridium difficile) unterscheidet. Gegebenenfalls sind bei klinischem Verdacht ergänzende mikrobiologische Untersuchungen in Blut, Stuhl und Biopsie (z.B. Amöben, Parasiten etc.) erforderlich [22, 27]. Infektiöse Enteritiden können das klinische Bild einer Colitis ulcerosa imitieren [28-30]. Insbesondere im Kindesalter sind infektiöse Gastroenteritiden sehr häufig und differentialdiagnostisch abzugrenzen.

  5. Endoskopische, sonographische und radiologische Diagnostik

    6. Empfehlung
    Zur Initialdiagnostik gehört eine komplette Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und jedem Kolonsegment, unabhängig vom Befallsmuster (B). Bei der akuten schweren initialen Erkrankung kann eine Sigmoidoskopie zunächst ausreichend sein.
    Erläuterung
    Zur Initialdiagnostik sollte eine Ileo-koloskopie immer erfolgen, unabhängig vom Befallsmuster (Diskontinuierlicher Befall gelegentlich auch bei CU möglich; Backwash-Ileitis) [31-33].
    Häufig zeigen sich in makroskopisch unauffällig erscheinenden Darmabschnitten histologisch entzündliche Veränderungen. Auf Grund dieser Tatsache wird die Krankheitsausdehnung endoskopisch häufig unterschätzt [34-38]. Da dies Einfluss auf die Therapie haben kann, werden Biopsien aus jedem Abschnitt des Ileocolon prinzipiell empfohlen [27, 36-40]. Biopsien aus allen Darmabschnitten sind ebenfalls notwendig um bei unklarer Colitis/Diarrhoe eine mikroskopische Colitis abzugrenzen [41-45].
    Nach langjährigem Verlauf müssen Stufenbiopsien zur Karzinomprävention entsprechend der Empfehlung im Kapitel "Karzinomprophylaxe" erfolgen. Routinemäßige Verlaufsendoskopien sind bis zum Zeitpunkt der Karzinomprophylaxe nicht notwendig.
    Obwohl Daten existieren, die keine erhöhte Komplikationsgefahr bei einer Ileokoloskopie im schweren Schub nachweisen konnten, bestand kein Konsens über die generelle Empfehlung einer solchen Maßnahme. Begründet wird dies vorwiegend dadurch, daß der Informationsgewinn durch eine komplette Ileokoloskopie im schweren Schub häufig keine Änderung des therapeutischen Regimes nach sich zieht. Zur morphologischen Aktivitätseinschätzung reicht in diesen Fällen eine Sigmoidoskopie aus [46-48].

    Empfehlung
    Zur Sicherung der Diagnose ist eine Kontrollendoskopie mit Biopsie in einem Intervall erforderlich (C).
    Erläuterung
    Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronische Erkrankung. Daraus ergibt sich, dass zur Diagnosesicherung bei jedem Patienten im Intervall eine erneute Endoskopie zu fordern ist. Dies wird auch empfohlen, wenn Patienten im Verlauf keine weiteren Beschwerden haben. Von dieser Empfehlung kann abgewichen werden, wenn bestimmte Patientengruppen, z.B. Kinder, bei Beschwerdefreiheit unter Abwägung von Vor- und Nachteilen eine erneute Koloskopie nicht zugemutet werden kann.

    Empfehlung
    Im Falle einer indeterminierten Colitis sollte nach einem Intervall eine erneute Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und allen Kolonsegmenten erfolgen (B). Die Zeitdauer zwischen initialer Untersuchung und Kontrolluntersuchung sollte sich nach dem jeweiligen Krankheitsverlauf richten.
    Erläuterung
    Eine in etwa 5-20% der Fälle initial beschriebene indeterminierte Colitis kann einer erneuten Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem terminalen Ileum und allen Kolonsegmenten zugeführt werden. Das Intervall zwischen den Untersuchungen hängt vorwiegend von der klinischen Symptomatik ab, eine generelle Empfehlung kann aus den vorliegenden Studiendaten nicht abgeleitet werden [49]. Auffallend ist jedoch die Tatsache, dass im Verlauf in bis zu 10% auch eine Änderung der Erstdiagnose "Colitis ulcerosa" erforderlich ist [50]. Zum diagnostischen Procedere siehe auch die oben erwähnten Ausführungen zur Labordiagnostik.

    Empfehlung
    In der Diagnostik der Colitis ulcerosa sollten hochauflösende Videoendoskope heute als Standard eingesetzt werden (C).
    Erläuterung
    Eine hochauflösende Videoendoskopie erlaubt im Vergleich zu Fiberglasendoskopen eine Beurteilung von Schleimhautveränderung, insbesondere auch von neoplastischen Veränderungen (z.B. DALM). Inwieweit hochauflösende Videoendoskope jedoch eindeutige Vorteile in der Primärdiagnostik oder im Verlauf gegenüber Fiberglasendoskopen haben, ist bisher durch gute Studien nicht geklärt und wird kontrovers diskutiert. Die verbesserte Detektion von Dysplasien und DALM mittels Zoomendoskopie und Chromoendoskopie ist durch neuere Studien belegt [51-54]. Inwieweit diese Verfahren in die Praxis umsetzbar sind (z.B. Zeitaufwand), kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht abgeschätzt werden. Eine allgemeine Empfehlung kann hierzu daher bisher nicht erfolgen. Die Erfahrenheit des Untersuchers spielt eine große Rolle. Insbesondere die Nachsorgeuntersuchungen sollte von entsprechend erfahrenen Untersuchern durchgeführt werden.

    Empfehlung
    Zur Abklärung der Dignität ist bei endoskopisch nicht passierbaren Stenosen eine ergänzende Diagnostik erforderlich. Jede Stenose bei Colitis ulcerosa ist malignitätsverdächtig (C).
    Erläuterung
    Für diese spezielle Situation der nicht passierbaren Stenose kann keine generelle Empfehlung zum Ablauf und zur Wahl weiterer diagnostischer Maßnahmen gegeben werden. In Frage kommen primär der Wechsel auf ein pädiatrisches oder nasales Gerät, bei Erfolglosigkeit die Kontrastdarstellung der Stenose über einen Katheter im Rahmen der Endoskopie, die MR- oder CT-Colonographie sowie die chirurgische Exploration. Auch die Durchführung einer Sonographie als nichtinvasive Methode gibt häufig zusätzliche Informationen [55].
    Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Stenose scheint mit zunehmender Krankheitsdauer und bei Vorliegen einer (Sub-) Ileussymptomatik deutlich zu steigen [56]. Daher ist eine Stenose bei Colitis ulcerosa prinzipiell malignitätsverdächtig und möglichst bioptisch abzuklären, das Procedere aber individuell festzulegen.

    Empfehlung
    Die routinemäßige Verwendung eines endoskopischen Aktivitätsindex ist nicht sinnvoll (B).
    Erläuterung
    Aktivitätsindices sind für klinische Studien als objektiver und reproduzierbarer Parameter sinnvoll. In Routine finden sie jedoch selten Anwendung, da die endoskopische Entzündungsaktivität nicht unbedingt mit der Symptomatik korreliert [5-7].

    Empfehlung
    Eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien sollte bei differentialdiagnostischem Verdacht auf einen M. Crohn oder entsprechender klinischer Symptomatik durchgeführt werden (B).
    Erläuterung
    Sonderformen einer fokal betonten Gastritis oder Granulome sind zuweilen bei Patienten mit M. Crohn nachweisbar und können daher hilfreich sein in der Differentialdiagnose zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, bei Oberbauchbeschwerden oder unklarer Diarrhoe [57, 58].

    Empfehlung
    Die hochauflösende abdominelle Sonografie sollte Bestandteil sowohl der Initial- als auch der Verlaufsdiagnostik sowie bei Verdacht auf Komplikationen sein (B).
    Erläuterung
    Der Ultraschall erlaubt die Beurteilung der Längenausdehnung einer Wandinfiltration und möglicher Komplikationen. Zwar sind die Erfahrungen und Expertisen in der Anwendung der Sonografie sehr heterogen, trotzdem muss auf Grund der Datenlage der abdominelle Ultraschall als integrale Methode in der Diagnostik der Colitis ulcerosa gelten [55, 59-62]. Vorteile sind die generelle Verfügbarkeit, die relativ geringen Kosten und das Fehlen von Nebenwirkungen. Die Sensitivität kann durch die Hydrokolonsonographie noch verbessert werden [63, 64]; dieses Verfahren ist aufgrund nicht genügend breiter Untersucher-Expertise für die Praxis realistisch jedoch nicht allgemein zu empfehlen. Die Kontrastmittelsonographie ist derzeit noch im experimentellen Stadium.

    Empfehlung
    Die EUS hat keinen generellen Stellenwert in der Diagnostik der CU (A).
    Erläuterung
    Die EUS hat sicherlich keinen generellen Stellenwert in der Diagnostik der CU. Bislang wurden nur kleine Studienpopulationen untersucht; es fehlen Standards. Ihr Einsatz ist jedoch sinnvoll im Staging von rektalen Tumoren und Abszessen [69-71].

    Empfehlung
    Die Dopplersonographie der Mesenterialarterien hat keinen festen Stellenwert. Für die Dopplersonographie der Darmwand ist die Datenlage noch unzureichend (B).
    Erläuterung
    Einige Arbeiten mit geringen Fallzahlen belegen eine Korrelation zwischen dem Mesenterialarterienfluß und der Krankheitsaktivität der Colitis ulcerosa, jedoch fehlen bislang Flußratenstandards. Auch aufgrund der erheblichen Untersucherabhängigkeit hat sich dieses Verfahren bis jetzt noch nicht durchgesetzt [65-68].

    Empfehlung
    Die Kolon-Doppelkontrastuntersuchung sollte in der Diagnostik der Colitis ulcerosa als Alternativverfahren zur Ileokoloskopie nicht durchgeführt werden (B).
    Erläuterung
    Als Alternativverfahren zur Ileokoloskopie, z.B. bei nicht-passierbarer Stenose, können heute radiologische Schnittbildverfahren, wie die CT- und MR-Colonographie, eingesetzt werden. Sie bieten neben der Abbildung des Darms zusätzliche Informationen über die intraabdominellen Organe und mögliche Begleitreaktionen bzw. Komplikationen [72-75]. Die Sonographie ist v.a. bei Kindern und zur Abklärung von Komplikationen alternativ vorzuziehen [59].

    Empfehlung
    Die MR-/CT-Colonographie sollte in der Primärdiagnostik nicht durchgeführt werden. Jedoch kann diese Untersuchung bei speziellen Situationen hilfreich sein (B).
    Erläuterung
    Die Datenlage für CT- und MR-Colonographie bei CED ist unzureichend. Sie stellt derzeit kein Routineverfahren dar. Es fehlen Standards. Bei ständiger Verbesserung der Software/Programme sollte jedoch in Studien eine weitere Evaluierung durchgeführt werden [72-75]. In speziellen Situationen, beispielsweise bei Patienten, die nicht endoskopierbar sind oder bei denen eine endoskopisch nicht eindeutig beurteilbare oder nicht passierbare Stenose vorliegt, kann eine CT- oder MR-Colonographie hilfreich sein. Studien hierzu liegen jedoch bisher nicht vor.

    Empfehlung
    MR-Enteroklysma / CT-Sellink/ konventionelles Enteroklysma sollte zur Abgrenzung von einem M. Crohn durchgeführt werden (B).
    Erläuterung
    MR-Enteroklysma ist im Gegensatz zum konventionellen Enteroklysma kein standardisiertes Verfahren; es liegen keine ausreichenden Daten für die Colitis ulcerosa vor [76-78]. Allerdings erbringt die MRT neben der Abbildung des Darms zusätzliche Informationen über die intraabdominellen Organe und mögliche Begleitreaktionen bzw. Komplikationen. In der Differentialdiagnose zum Morbus Crohn wird ihre Aussagekraft bezogen auf die Dünndarmdarstellung im Vergleich zum Röntgen Sellink oder CT-Sellink bei technisch adäquater Durchführung als mindestens gleichwertig eingeschätzt.

    Empfehlung
    Die Kapselendoskopie ist bei der Colitis ulcerosa nicht sinnvoll (A).
    Erläuterung
    Die Kapselendoskopie scheint in ersten Studien dem konventionellen- und CT-Enteroklysma in der Detektion von Dünndarmveränderungen bei M. Crohn überlegen. Zur Colitis ulcerosa sind derzeit keine Daten verfügbar [79-81]. Da bei fehlender Luftinsufflation eine Visualisierung des Kolons nicht möglich ist, erscheint dieses Verfahren zur Kolondiagnostik nicht geeignet.

    Empfehlung
    Die Durchführung einer Leukozytenszintigraphie hat keinen Stellenwert (B).
    Erläuterung
    Es liegen widersprüchliche Studien vor. Eine sichere Korrelation mit der Krankheitsaktivität konnte nicht gezeigt werden (geringe Sensitivität). Insbesondere kann sie nicht als Ersatz für die Koloskopie mit Biopsie im Rahmen der Erstdiagnose dienen [82].

  6. Literatur

    1. Rao SS, Holdsworth CD, Read NW. Symptoms and stool patterns in patients with ulcerative colitis. Gut 1988; 29: 342-5. (IIb)
    2. Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S, Hendriksen C, Binder V. Clinical appearance at diagnosis of ulcerative colitis and Crohn's disease in a regional patient group. Scand J Gastroenterol 1983; 18: 987-91. (IIb)
    3. Drossman DA, Li Z, Leserman J, Patrick DL. Ulcerative colitis and Crohn's disease health status scales for research and clinical practice. J Clin Gastroenterol 1992; 15: 104-12. (IIb)
    4. Rath HC, Caesar I, Roth M, Scholmerich J. Mangelzustände und Komplikationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Med Klin 1998; 93: 6-10. (IIb)
    5. Powell-Tuck J, Day DW, Buckell NA, Wadsworth J, Lennard-Jones JE. Correlations between defined sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1982; 27: 533-7. (IIb)
    6. Gomes P, du Boulay C, Smith CL, Holdstock G. Relationship between disease activity indices and colonoscopic findings in patients with colonic inflammatory bowel disease. Gut 1986; 27: 92-5. (IIb)
    7. Seo M, Okada M, Maeda K, Oh K. Correlation between endoscopic severity and the clinical activity index in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2124-9. (IIb)
    8. Vatay A, Bene L, Kovacs A, et al. Relationship between the tumor necrosis factor alpha polymorphism and the serum C-reactive protein levels in inflammatory bowel disease. Immunogenetics 2003; 55: 247-52. (IIb)
    9. Descos L, Andre F, Andre C, et al. Assessment of appropriate laboratory measurements to reflect the degree of activity of ulcerative colitis. Digestion 1983; 28: 148-52. (IIb)
    10. Moran A, Jones A, Asquith P. Laboratory markers of colonoscopic activity in ulcerative colitis and Crohn's colitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 356-60. (IIb)
    11. Bunn SK, Bisset WM, Main MJ, Golden BE. Fecal calprotectin as a measure of disease activity in childhood inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 171-7. (III)
    12. Tibble JA, Sigthorsson G, Bridger S, Fagerhol MK, Bjarnason I. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119: 15-22. (IIa)
    13. Roseth AG, Schmidt PN, Fagerhol MK. Correlation between faecal excretion of indium-111-labelled granulocytes and calprotectin, a granulocyte marker protein, in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 50-4. (III)
    14. Kayazawa M, Saitoh O, Kojima K, et al. Lactoferrin in whole gut lavage fluid as a marker for disease activity in inflammatory bowel disease: comparison with other neutrophil-derived proteins. Am J Gastroenterol 2002; 97: 360-9. (IIb)
    15. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1309-14. (Ib)
    16. Carroccio A, Iacono G, Cottone M, et al. Diagnostic accuracy of fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children. Clin Chem 2003; 49: 861-7. (Ib)
    17. Sandborn WJ, Loftus EV, Jr., Colombel JF, et al. Evaluation of serologic disease markers in a population-based cohort of patients with ulcerative colitis and Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 192-201. (IIb)
    18. Joossens S, Reinisch W, Vermeire S, et al. The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up study. Gastroenterology 2002; 122: 1242-7. (IIa)
    19. Dubinsky MC, Ofman JJ, Urman M, Targan SR, Seidman EG. Clinical utility of serodiagnostic testing in suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 758-65. (IIb)
    20. O'Morain C, Tobin A, Leen E, Suzuki Y, O'Riordan T. Criteria of case definition in Crohn's disease and ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1989; 170: 7-11; discussion 16-9. (IIb)
    21. Boom R, Sol C, Weel J, et al. Detection and quantitation of human cytomegalovirus DNA in faeces. J Virol Methods 2000; 84: 1-14. (IIb)
    22. Cottone M, Pietrosi G, Martorana G, et al. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 773-5. (III)
    23. Adani GL, Avital I, Ferraresso C, Aoki T. CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3464-5. (IV)
    24. Cooper HS, Raffensperger EC, Jonas L, Fitts WT, Jr. Cytomegalovirus inclusions in patients with ulcerative colitis and toxic dilation requiring colonic resection. Gastroenterology 1977; 72: 1253-6. (III)
    25. Papadakis KA, Tung JK, Binder SW, et al. Outcome of cytomegalovirus infections in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2137-42. (III)
    26. Kaufman HS, Kahn AC, Iacobuzio-Donahue C, et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome. Dis Colon Rectum 1999; 42: 24-30. (IIb)
    27. Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 119-32. (IV)
    28. Rutgeerts P, Peeters M, Geboes K, Vantrappen G. Infectious agents in inflammatory bowel disease. Endoscopy 1992; 24: 565-7. (IV)
    29. Horing E, Gopfert D, Schroter G, von Gaisberg U. Frequency and spectrum of microorganisms isolated from biopsy specimens in chronic colitis. Endoscopy 1991; 23: 325-7. (IIb)
    30. Caradonna L, Amati L, Magrone T, et al. Enteric bacteria, lipopolysaccharides and related cytokines in inflammatory bowel disease: biological and clinical significance. J Endotoxin Res 2000; 6: 205-14. (IIb)
    31. D'Haens G, Geboes K, Peeters M, et al. Patchy cecal inflammation associated with distal ulcerative colitis: a prospective endoscopic study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1275-9. (IIb)
    32. Hill MD, Davies G, McIntyre AS, Gorard DA. Proctitis with caecitis: an atypical presentation of ulcerative colitis. Endoscopy 2002; 34: 664-6. (IV)
    33. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, et al. Backwash ileitis is strongly associated with colorectal carcinoma in ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: 841-7. (IIb)
    34. Kleer CG, Appelman HD. Ulcerative colitis: patterns of involvement in colorectal biopsies and changes with time. Am J Surg Pathol 1998; 22: 983-9. (IIb)
    35. Geboes K, Ectors N, D'Haens G, Rutgeerts P. Is ileoscopy with biopsy worthwhile in patients presenting with symptoms of inflammatory bowel disease? Am J Gastroenterol 1998; 93: 201-6. (IIb)
    36. Pera A, Bellando P, Caldera D, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 1987; 92: 181-5. (IIb)
    37. Floren CH, Benoni C, Willen R. Histologic and colonoscopic assessment of disease extension in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 459-62. (IIb)
    38. Riley SA, Mani V, Goodman MJ, Dutt S, Herd ME. Microscopic activity in ulcerative colitis: what does it mean? Gut 1991; 32: 174-8. (IIb)
    39. Dejaco C, Oesterreicher C, Angelberger S, et al. Diagnosing colitis: a prospective study on essential parameters for reaching a diagnosis. Endoscopy 2003; 35: 1004-8. (IIb)
    40. Moum B, Ekbom A, Vatn MH, Elgjo K. Change in the extent of colonoscopic and histological involvement in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1564-9. (IIb)
    41. Fernandez-Banares F, Salas A, Esteve M, et al. Collagenous and lymphocytic colitis. evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and long-term follow-up. Am J Gastroenterol 2003; 98: 340-7. (IIb)
    42. Shah RJ, Fenoglio-Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1091-5. (III)
    43. Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman NE. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 276-80. (III)
    44. Levine TS, Tzardi M, Mitchell S, Sowter C, Price AB. Diagnostic difficulty arising from rectal recovery in ulcerative colitis. J Clin Pathol 1996; 49: 319-23. (III)
    45. Markowitz J, Kahn E, Grancher K, et al. Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2034-7. (III)
    46. Alemayehu G, Jarnerot G. Colonoscopy during an attack of severe ulcerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. Am J Gastroenterol 1991; 86: 187-90. (IIb)
    47. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994; 39: 1550-7. (III)
    48. Swan NC, Geoghegan JG, O'Donoghue DP, Hyland JM, Sheahan K. Fulminant colitis in inflammatory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1511-5. (IIb)
    49. Meucci G, Bortoli A, Riccioli FA, et al. Frequency and clinical evolution of indeterminate colitis: a retrospective multi-centre study in northern Italy. GSMII (Gruppo di Studio per le Malattie Infiammatorie Intestinali). Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 909-13. (IIb)
    50. Moum B, Ekbom A, Vatn MH, et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population based study in south eastern Norway. Gut 1997; 40: 328-32. (IIb)
    51. Jaramillo E, Watanabe M, Befrits R, et al. Small, flat colorectal neoplasias in long-standing ulcerative colitis detected by high-resolution electronic video endoscopy. Gastrointest Endosc 1996; 44: 15-22. (IIb)
    52. Matsumoto T, Kuroki F, Mizuno M, Nakamura S, Iida M. Application of magnifying chromoscopy for the assessment of severity in patients with mild to moderate ulcerative colitis. Gastrointest Endosc 1997; 46: 400-5. (III)
    53. Tung SY, Wu CS, Su MY. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2628-32. (IIb)
    54. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: 880-8. (Ib)
    55. Schwerk WB BK, Raith M. A prospective evaluation of high resolution sonography in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992: 172-182. (IIb)
    56. Gumaste V, Sachar DB, Greenstein AJ. Benign and malignant colorectal strictures in ulcerative colitis. Gut 1992; 33: 938-41. (IIb)
    57. Oberhuber G, Puspok A, Oesterreicher C, et al. Focally enhanced gastritis: a frequent type of gastritis in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 1997; 112: 698-706. (IIb)
    58. Parente F, Cucino C, Bollani S, et al. Focal gastric inflammatory infiltrates in inflammatory bowel diseases: prevalence, immunohistochemical characteristics, and diagnostic role. Am J Gastroenterol 2000; 95: 705-11. (IIb)
    59. Hollerbach S, Geissler A, Schiegl H, et al. The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1201-8. (IIb)
    60. Arienti V, Campieri M, Boriani L, et al. Management of severe ulcerative colitis with the help of high resolution ultrasonography. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2163-9. (IIb)
    61. Parente F, Greco S, Molteni M, et al. Role of early ultrasound in detecting inflammatory intestinal disorders and identifying their anatomical location within the bowel. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16. (IIb)
    62. Haber HP, Busch A, Ziebach R, et al. Ultrasonographic findings correspond to clinical, endoscopic, and histologic findings in inflammatory bowel disease and other enterocolitides. J Ultrasound Med 2002; 21: 375-82. (III)
    63. Bru C, Sans M, Defelitto MM, et al. Hydrocolonic sonography for evaluating inflammatory bowel disease. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 99-105. (IIb) Limberg B. [Diagnosis of chronic inflammatory bowel disease by ultrasonography]. Z Gastroenterol 1999; 37: 495-508. (IV)
    64. Kalantzis N, Rouvella P, Tarazis S, et al. Doppler US of superior mesenteric artery in the assessment of ulcerative colitis. A prospective study. Hepatogastroenterology 2002; 49: 168-71. (IIa)
    65. Maconi G, Imbesi V, Bianchi Porro G. Doppler ultrasound measurement of intestinal blood flow in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 590-3. (IIb)
    66. Sigirci A, Baysal T, Kutlu R, et al. Doppler sonography of the inferior and superior mesenteric arteries in ulcerative colitis. J Clin Ultrasound 2001; 29: 130-9. (IIb) Ludwig D, Wiener S, Bruning A, et al. Mesenteric blood flow is related to disease activity and risk of relapse in ulcerative colitis: a prospective follow up study. Gut 1999; 45: 546-52. (IIa)
    67. Higaki S, Nohara H, Saitoh Y, et al. Increased rectal wall thickness may predict relapse in ulcerative colitis: a pilot follow-up study by ultrasonographic colonoscopy. Endoscopy 2002; 34: 212-9. (IIb)
    68. Gast P, Belaiche J. Rectal endosonography in inflammatory bowel disease: differential diagnosis and prediction of remission. Endoscopy 1999; 31: 158-66. (III)
    69. Dagli U, Over H, Tezel A, Ulker A, Temucin G. Transrectal ultrasound in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Endoscopy 1999; 31: 152-7. (III)
    70. Ajaj W, Pelster G, Treichel U, et al. Dark lumen magnetic resonance colonography: comparison with conventional colonoscopy for the detection of colorectal pathology. Gut 2003; 52: 1738-43. (III)
    71. Sardanelli F, de Cicco E, Renzetti P, Parodi RC, Calabrese M. Double-contrast magnetic resonance examination of ulcerative colitis. Eur Radiol 1999; 9: 875-9. (IIa)
    72. Shoenut JP, Semelka RC, Magro CM, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and endoscopy in distinguishing the type and severity of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 31-5. (IIb)
    73. Madsen SM, Thomsen HS, Munkholm P, et al. Inflammatory bowel disease evaluated by low-field magnetic resonance imaging. Comparison with endoscopy, 99mTc-HMPAO leucocyte scintigraphy, conventional radiography and surgery. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 307-16. (IIb)
    74. Albert J, Scheidt T, Basler B, et al. [Magnetic Resonance Imaging in diagnosis and follow-up of Crohn's Disease--Is conventional enteroclysis still necessary?]. Z Gastroenterol 2002; 40: 789-94. (IIb)
    75. Rieber A, Nussle K, Reinshagen M, Brambs HJ, Gabelmann A. MRI of the abdomen with positive oral contrast agents for the diagnosis of inflammatory small bowel disease. Abdom Imaging 2002; 27: 394-9. (IV)
    76. Hansmann HJ, Hess T, Hahmann M, et al. [MRI in chronic inflammatory bowel disease]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2001; 173: 4-11. (IV)
    77. Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P, Beinholzl J, Lochs H. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy 2003; 35: 1009-14. (IIb)
    78. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: 390-2. (IIb)
    79. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, et al. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 363-7. (IIb)
    80. Grahnquist L, Chapman SC, Hvidsten S, Murphy MS. Evaluation of 99mTc-HMPAO leukocyte scintigraphy in the investigation of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2003; 143: 48-53. (IIb)

    Inhaltsverzeichnis

II. Histopathologische Diagnostik

C. Wittekind, Universitätsklinikum Leipzig, Institut für Pathologie, Liebigstr. 26, 04103 Leipzig, Germany
G. Rogler, Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. C. Wittekind, Universitätsklinikum Leipzig, Institut für Pathologie, Liegigstraße 26, 04103 Leipzig, Germany
Tel. 0341/9715036
FAX 0341/9715009
e-mail: wittec@medizin.uni-leipzig.de

  1. Entzündungsdiagnostik

    2. Empfehlung
    Im Rahmen der Diagnosesicherung bilden histologische Untersuchungen von Biopsien einen wichtigen Baustein (B). Um die Möglichkeiten der histopathologischen Differentialdiagnostik effizient nutzen zu können, sind erforderlich:
    1. Biopsieentnahmen aus dem terminalen Ileum, dem Rektum und jedem Kolonsegment aus makroskopisch betroffenen und makroskopisch freien Abschnitten des Kolons (C)
    2. Berücksichtigung von Informationen über die vorausgegangene Therapie und Diagnostik (z. B. Stuhlkultur) (C)
    3. Berücksichtigung von Informationen über die Krankheitsdauer (C)
    4. Berücksichtigung des Endoskopiebefundes (C)
    Die Erhebung der oben genannten klinischen und endoskopischen Befunde sollten standardisiert erfolgen.
    Erläuterungen
    Einen Goldstandard für die Diagnose einer Colitis ulcerosa gibt es nicht. Als sicherste Methode wurde die Histologie am Darmresektat beurteilt. Die Zusammenschau vom klinischen Krankheitsverlauf (Anamnese incl. vorausgegangene Therapie und Medikamentenanamnese, Art der Symptome und Symptomdauer), vom endoskopischen Befund und der Histologie liefert die sicherste Diagnose. Es besteht Übereinstimmung, dass es keinen spezifischen Histologie-Befund gibt. Anhand einer charakteristischen Konstellation von histopathologischen Befunden in Biopsien kann die Diagnose einer Colitis ulcerosa einigermaßen zuverlässig gestellt werden. Bei Untersuchung nur von Einzelbiopsien (aus dem Rektum) kann die Diagnose mit einer Treffsicherheit von rund 70% gestellt werden [1-9]. Eine deutlich höhere Aussagekraft wird erreicht, wenn Stufenbiopsien untersucht werden, weil diese neben den einschlägigen histologischen Befunden zusätzlich auch die Verteilung der Läsionen in die Bewertung einbeziehen lassen ("kontinuierlich" vs. "diskontinuierlich"). So ist anhand von Stufenbiopsien die Diagnosestellung mit einer Spezifität und Sensitivität von 80% möglich [10, 11].
    Als histopathologische Charakteristika sind für die bioptische Diagnostik hervorzuheben [11]: Andere Einzelbefunde haben eine geringere differentialdiagnostische Spezifität [1, 7, 11]. Informationen zur vorausgegangenen Therapie sind erforderlich, weil das morphologische Erscheinungsbild durch die Therapie stark beeinflusst werden kann. Dies ist bei der Bewertung histopathologischer Befunde zu berücksichtigen. Als mögliche Varianten des morphologischen Erscheinungsbildes sind hervorzuheben: Eine Information zur Krankheitsdauer ist erforderlich, um histologische Fehlbewertungen zu vermeiden. Bei kurzer Erkrankungsdauer ist vor allem eine protrahiert abklingende infektiöse Colitis abzugrenzen [8, 17, 18]. Bei länger bestehender Erkrankung ist zu berücksichtigen, dass der morphologische Phänotyp einer CU nicht "statisch" bleibt, sondern "dynamisch" fortschreiten kann. Daher erfordert die Bewertung bioptisch-histologischer Befunde eine Zusammenschau auch mit der Anamnese.
    Heute sind viele Formen einer Colitis mit definierter Ätiologie bekannt [19, 20]. Manche dieser Colitiden (z.B. Diversions-Colitis; medikamentös-induzierte Colitis) haben morphologische Ähnlichkeit mit Colitis ulcerosa, und können teilweise erst epikritisch abgegrenzt werden.

  2. Intraepitheliale Neoplasien

    3. Empfehlung
    Die histopathologische Diagnostik schließt Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss von intraepithelialen Neoplasien (früher: Dysplasien) mit ein. Die Klassifikation von intraepithelialen Neoplasien erfolgt gemäß den Kriterien der WHO. Die Diagnose einer intraepithelialen Neoplasie ist durch eine externe Referenzbegutachtung zu bestätigen (B/C).
    Erläuterung
    Intraepitheliale Neoplasien sind eindeutig neoplastische Epithelläsionen (27, 28). Definitionsgemäß sind sie von reaktiven Epithelatypien, z.B. im Rahmen einer akuten Entzündung, abzugrenzen. Theoretisch entsprechen intraepitheliale Neoplasien Vorläuferläsionen von Karzinomen [21, 22]. In der Praxis werden sie häufig als Mitläufer oder Ausläufer eines bereits manifesten Karzinoms diagnostiziert. Für die Abschätzung des individuellen Karzinomsrisikos ist ferner auch der makroskopische Befund von Bedeutung (flache vs. erhabene intraepitheliale Neoplasien) [21]. CU-assoziierte intraepitheliale Neoplasien kommen grundsätzlich in allen Abschnitten des Kolons und Rektums vor, einschließlich der analen Transitionalzone, sowie ferner auch im terminalen Ileum bzw. Ileostoma. Oftmals sind sie multifokal präsent, dabei können sie kontinuierlich oder diskontinuierlich verteilt sein. Es gibt kein konstantes oder präferentielles Verteilungsmuster [23]. Für eine Ausschlussdiagnostik von intraepithelialen Neoplasien sind daher Stufenbiopsien aus allen Abschnitten des Kolons erforderlich (siehe Abschnitt "Karzinomprophylaxe"). Die (Stufen)biopsien sollen möglichst in der Remmissionsphase entnommen werden, da es sonst zu Überdiagnose von regeneratorischen Hyperplasien kommen kann.
    Da auch niedriggradige intraepithelialen Neoplasien Konsequenzen für das weitere Vorgehen haben (siehe Abschnitt "Karzinomprophylaxe"), besteht Konsensus, dass die histopathologische Diagnose einer intraepithelialen Neoplasie bei Colitis ulcerosa in jedem Fall durch eine Zweitbegutachtung bei einem erfahrenen externen Referenzpathologen abgesichert werden soll [21]. Ergebnisse der Literatur haben gezeigt, dass eine relativ hohe inter- und intraindividuelle Variabilität in der Klassifikation besteht [24-26].
    Die Colitis ulcerosa-assoziierte intraepitheliale Neoplasie (insbesondere die DALM) sollte anhand makroskopischer und mikroskopischer Kriterien von sporadischen Adenomen mit intraepithelialen Neoplasien abgegrenzt werden [27].
    Unter DALM (Dysplasia associated lesion or mass) versteht man eine high-grade Läsion, die in 40% der Fälle mit einem bereits invasiven Karzinom einhergeht.

    Literatur

    1. Jenkins D, Balsitis M, Gallivan S, et al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative. J Clin Pathol 1997; 50: 93-105 (IIb).
    2. Theodossi A, Spiegelhalter DJ, Jass J, et al. Observer variation and discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease. Gut 1994; 35: 961-8. (III)
    3. Allison MC, Hamilton-Dutoit SJ, Dhillon AP, Pounder RE. The value of rectal biopsy in distinguishing self-limited colitis from early inflammatory bowel disease. Q J Med 1987; 65: 985-95. (III)
    4. Cook MG, Dixon MF. An analysis of the reliability of detection and diagnostic value of various pathological features in Crohn's disease and ulcerative colitis. Gut 1973; 14: 255-62. (III)
    5. Frei JV, Morson BC. Medical audit of rectal biopsy diagnosis of inflammatory bowel disease. J Clin Pathol 1982; 35: 341-4. (IIb)
    6. Jenkins D, Goodall A, Drew K, Scott BB. What is colitis? Statistical approach to distinguishing clinically important inflammatory change in rectal biopsy specimens. J Clin Pathol 1988; 41: 72-9. (III)
    7. Seldenrijk CA, Morson BC, Meuwissen SG, et al. Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications. Gut 1991; 32: 1514-20. (IIb)
    8. Surawicz CM, Belic L. Rectal biopsy helps to distinguish acute self-limited colitis from idiopathic inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1984; 86: 104-13. (III)
    9. Lessells AM, Beck JS, Burnett RA, et al. Observer variability in the histopathological reporting of abnormal rectal biopsy specimens. J Clin Pathol 1994; 47: 48-52. (III)
    10. Bentley E, Jenkins D, Campbell F, Warren B. How could pathologists improve the initial diagnosis of colitis? Evidence from an international workshop. J Clin Pathol 2002; 55: 955-60. (IV)
    11. Tanaka M, Riddell RH, Saito H, et al. Morphologic criteria applicable to biopsy specimens for effective distinction of inflammatory bowel disease from other forms of colitis and of Crohn's disease from ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 55-67. (IIb)
    12. Levine TS, Tzardi M, Mitchell S, Sowter C, Price AB. Diagnostic difficulty arising from rectal recovery in ulcerative colitis. J Clin Pathol 1996; 49: 319-23. (IIb)
    13. Odze R, Antonioli D, Peppercorn M, Goldman H. Effect of topical 5-aminosalicylic acid (5-ASA) therapy on rectal mucosal biopsy morphology in chronic ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 1993; 17: 869-75. (IIb)
    14. Markowitz J, Kahn E, Grancher K, et al. Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2034-7. (IIb)
    15. von Herbay A, Heuschen U, Herfarth C. Backwash ileitis and primary sclerosing cholangitis in ulcerative colitis. Path Res Pract 1996; 192: 376. (III)
    16. Ambroze WL, Jr., Pemberton JH, Dozois RR, et al. The histological pattern and pathological involvement of the anal transition zone in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1993; 104: 514-8.(III)
    17. Nostrant TT, Kumar NB, Appelman HD. Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology 1987; 92: 318-28. (III)
    18. Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Histologic course during the 1st year after presentation. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 318-32. (III)
    19. von Herbay A. Histopathologische Diagnose chronisch entzündlicher Darmerkrankungen: Geschichtlicher Überblick und aktuelle Übersicht. Pathologe 1999; 20: 276-87. (IV)
    20. Borchard F. Differentialdiagnose der Colitis. Verh Dtsch Ges Pathol 1999; 83: 110-21. (IV)
    21. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983; 14: 931-68. (IV)
    22. Jass JR, Sobin LH. WHO:. Histological typing of intestinal tumours. Berlin Heidelberg New York, Springer, 1989 (IV)
    23. von Herbay A, Herfarth C, Otto HF. Cancer and dysplasia in ulcerative colitis: a histologic study of 301 surgical specimen. Z Gastroenterol 1994; 32: 382-8. (III)
    24. Lim CH, Dixon MF, Vail A, et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut 2003; 52: 1127-32. (IIb)
    25. Eaden J, Abrams K, McKay H, Denley H, Mayberry J. Inter-observer variation between general and specialist gastrointestinal pathologists when grading dysplasia in ulcerative colitis. J Pathol 2001; 194: 152-7. (IIb)
    26. Odze RD, Goldblum J, Noffsinger A, et al. Interobserver variability in the diagnosis of ulcerative colitis-associated dysplasia by telepathology. Mod Pathol 2002; 15: 379-86. (IIb)
    27. Vieth M, Behrens H, Stolte M. Sporadisches Adenom und Colitis-assoziierte intrepitheliale Neoplasie: Eine schwierige Differentialdiagnose. Pathologe 2003; 24: 36-43. (III)

    Inhaltsverzeichnis

III. Akuter Schub

A. Reißmann, Martin-Luther-Universitäts Halle-Wittenberg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle, Germany
S. C. Bischoff, Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Carl-Neuberg-Straße 1, 30623 Hannover, Germany
W. Fleig, Martin-Luther-Universitäts Halle-Wittenberg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. W. Fleig, Martin-Luther-Universitäts Halle-Wittenberg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle, Germany
Tel. 0345/5572661
FAX 0345/5572253
e-mail: wolfgang.fleig@medizin.uni-halle.de

  1. Definitionen

  2. Therapie

  3. Literatur

    1. Hyde GM, Jewell DP. Review article: the management of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 419-24. (III)
    2. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; 38: 905-10. (III)
    3. Wijers OB, Tio TL, Tytgat GN. Ultrasonography and endosonography in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Endoscopy 1992; 24: 559-64. (III)
    4. Schwerk WB BK, Raith M. A prospective evaluation of high resolution sonography in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992: 172-182. (III)
    5. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 93-7. (Ib)
    6. Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A, et al. 5-Aminosalicylic acid as enemas or suppositories in distal ulcerative colitis? J Clin Gastroenterol 1988; 10: 406-9. (Ib)
    7. Topical 5-aminosalicylic acid versus prednisolone in ulcerative proctosigmoiditis. A randomized, double-blind multicenter trial. Danish 5-ASA Group. Dig Dis Sci 1987; 32: 598-602. (Ib)
    8. Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A, et al. Efficacy of 5-aminosalicylic acid enemas versus hydrocortisone enemas in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1987; 32: 67S-70S. (Ib)
    9. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 293-300. (Ia)
    10. Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1867-71. (Ib)
    11. Hanauer SB. Dose-ranging study of mesalamine (PENTASA) enemas in the treatment of acute ulcerative proctosigmoiditis: results of a multicentered placebo-controlled trial. The U.S. PENTASA Enema Study Group. Inflamm Bowel Dis 1998; 4: 79-83. (Ib)
    12. Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A, et al. Optimum dosage of 5-aminosalicylic acid as rectal enemas in patients with active ulcerative colitis. Gut 1991; 32: 929-31. (Ib)
    13. Sinha A, Nightingale J, West KP, Berlanga-Acosta J, Playford RJ. Epidermal growth factor enemas with oral mesalamine for mild-to-moderate left-sided ulcerative colitis or proctitis. N Engl J Med 2003; 349: 350-7. (Ib)
    14. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40: 775-81. (Ia)
    15. Danielsson A, Hellers G, Lyrenas E, et al. A controlled randomized trial of budesonide versus prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 987-92. (Ib)
    16. Danielsson A, Lofberg R, Persson T, et al. A steroid enema, budesonide, lacking systemic effects for the treatment of distal ulcerative colitis or proctitis. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 9-12. (Ib)
    17. Lofberg R, Ostergaard Thomsen O, Langholz E, et al. Budesonide versus prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 623-9. (Ib)
    18. Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW, et al. Beclomethasone dipropionate (3 mg) versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination of both (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerative proctitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 549-53. (Ib)
    19. Lofberg R, Danielsson A, Suhr O, et al. Oral budesonide versus prednisolone in patients with active extensive and left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1996; 110: 1713-8. (Ib)
    20. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955: 1041-8. (III)
    21. Vernia P, Marcheggiano A, Caprilli R, et al. Short-chain fatty acid topical treatment in distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 309-13. (Ib)
    22. Steinhart AH, Hiruki T, Brzezinski A, Baker JP. Treatment of left-sided ulcerative colitis with butyrate enemas: a controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 729-36. (IIa)
    23. Vernia P, Annese V, Bresci G, et al. Topical butyrate improves efficacy of 5-ASA in refractory distal ulcerative colitis: results of a multicentre trial. Eur J Clin Invest 2003; 33: 244-8. (Ib)
    24. Baron JH, Connell AM, Kanaghinis TG, Lennard-Jones JE, Jones AF. Out-patient treatment of ulcerative colitis. Comparison between three doses of oral prednisone. Br Med J 1962; 5302: 441-3. (IIb)
    25. Margolin ML, Krumholz MP, Fochios SE, Korelitz BI. Clinical trials in ulcerative colitis: II. Historical review. Am J Gastroenterol 1988; 83: 227-43. (IV)
    26. Landi B, Anh TN, Cortot A, et al. Endoscopic monitoring of Crohn's disease treatment: a prospective, randomized clinical trial. The Groupe d'Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology 1992; 102: 1647-53. (Ib)
    27. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 1987; 317: 1625-9. (Ib)
    28. Hanauer S, Schwartz J, Robinson M, et al. Mesalamine capsules for treatment of active ulcerative colitis: results of a controlled trial. Pentasa Study Group. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1188-97. (Ib)
    29. Hanauer SB. Balsalazide led to greater remission rates and tolerance than mesalamine in acute ulcerative colitis. Gut 1999; 44: 455. (Ib)
    30. Sninsky CA, Cort DH, Shanahan F, et al. Oral mesalamine (Asacol) for mildly to moderately active ulcerative colitis. A multicenter study. Ann Intern Med 1991; 115: 350-5. (Ib)
    31. Meyers S, Sachar DB, Present DH, Janowitz HD. Olsalazine sodium in the treatment of ulcerative colitis among patients intolerant of sulfasalazine. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, dose-ranging clinical trial. Gastroenterology 1987; 93: 1255-62. (Ib)
    32. Feurle GE, Theuer D, Velasco S, et al. Olsalazine versus placebo in the treatment of mild to moderate ulcerative colitis: a randomised double blind trial. Gut 1989; 30: 1354-61. (Ib)
    33. Rachmilewitz D. Coated mesalazine (5-aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomised trial. Bmj 1989; 298: 82-6. (III)
    34. Kruis W, Brandes JW, Schreiber S, et al. Olsalazine versus mesalazine in the treatment of mild to moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 707-15. (Ib)
    35. Green JR, Lobo AJ, Holdsworth CD, et al. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114: 15-22. (Ib)
    36. Levine DSP, R.; Riff, D.; Koval, G; Sales, D.; Wruble, L.; Rex, D.; Salzberg, B.; Merell, D.; Berry, W.; Torres, E.; Kogut, D.; Rubin, A.; Young, D.; Johnson, L. K. A multicenter double-blind dose-response trial of colazide and asacol for mild-moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: A1026. (Ib)
    37. Sutherland LR, May GR, Shaffer EA. Sulfasalazine revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. Ann Intern Med 1993; 118: 540-9. (Ia)
    38. Oshitani N, Kitano A, Matsumoto T, Kobayashi K. Corticosteroids for the management of ulcerative colitis. J Gastroenterol 1995; 30 Suppl 8: 118-20. (IIb)
    39. D'Haens G, Lemmens L, Geboes K, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: 1323-9. (Ib)
    40. Meyers S, Lerer PK, Feuer EJ, Johnson JW, Janowitz HD. Predicting the outcome of corticoid therapy for acute ulcerative colitis. Results of a prospective, randomized, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 50-4. (III)
    41. Folwaczny C, Wiebecke B, Loeschke K. Unfractioned heparin in the therapy of patients with highly active inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1551-5. (III)
    42. Ang YS, Mahmud N, White B, et al. Randomized comparison of unfractionated heparin with corticosteroids in severe active inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1015-22. (Ib)
    43. Evans RC, Wong VS, Morris AI, Rhodes JM. Treatment of corticosteroid-resistant ulcerative colitis with heparin--a report of 16 cases. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 1037-40. (III)
    44. Evans RC, Clarke L, Heath P, et al. Treatment of ulcerative colitis with an engineered human anti-TNFalpha antibody CDP571. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 1031-5. (III)
    45. Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52: 998-1002. (Ib)
    46. Sawada K, Muto T, Shimoyama T, et al. Multicenter randomized controlled trial for the treatment of ulcerative colitis with a leukocytapheresis column. Curr Pharm Des 2003; 9: 307-21. (Ib)

    Inhaltsverzeichnis

IV. Ernährung

S. Bischoff, Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Carl-Neuberg-Straße 1, 30623 Hannover, Germany
W. Fleig, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. S. C. Bischoff, Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Carl-Neuberg-Straße 1, 30623 Hannover, Germany
Tel. 0511/5322219
FAX 0511/5324896
e-mail: bischoff.stephan@mh-hannover.de

  1. Einfluss von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auf den Ernährungszustand (Grundlagen)

    2. Aussagen
    Als Folge der Colitis ulcerosa sind sowohl globale Malnutrition als auch spezifische Mangelzustände beschrieben (C). In der Remission ist die orale Nahrungsaufnahme nicht reduziert. Im akuten Schub ist eine nicht bedarfsdeckende orale Aufnahme sowohl von Energie als auch von Eiweiß beschrieben (C). Wenn ein Patient mit Colitis ulcerosa im Schub einer Krankenhausbehandlung bedarf, führt eine gleichzeitige Malnutrition zu einer verlängerten Verweildauer (B). Es liegen jedoch keine Daten vor, die einen Einfluss der Krankheitsaktivität auf den Ernährungszustand belegen. An spezifischen Mangelzuständen sind Anämie, Eisenmangel, Folsäuremangel und Osteopenie beschrieben (A-B). Selenmangel, Kalziummangel oder allgemeiner Mangel an Antioxydanzien sind nicht beschrieben. Spezifische Mangelzustände werden wesentlich durch die Therapie bedingt, zum Beispiel Folsäuremangel durch Sulfasalazin oder Knochenstoffwechselstörungen durch Kortikosteroide (B).
    Erläuterung
    Die Angaben über die globale Mangelernährung bei Colitis ulcerosa beziehen sich im Wesentlichen auf Fallberichte. Epidemiologische Studien, die die Prävalenz von Untergewicht bzw. Gewichtsverlust genauer abschätzen lassen, fehlen. Gewichtsverluste werden im akuten Schub beobachtet und führen dann zu einer erhöhten Komplikationsrate [2]. Hinweise auf Gewichtsverluste in der Remission liegen nicht vor. Spezifische Angaben über Veränderungen der Körperzusammensetzung durch Colitis ulcerosa, d. h. Relation von Proteinverlust bzw. Fettverlust, liegen nicht vor [3].
    In 2 Publikationen konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Colitis ulcerosa in Remission eine normale Nahrungsaufnahme aufweisen [4, 5]. Für eine Reduktion der oralen Nahrungsaufnahme während der akuten Phase liegen ebenfalls Studien an begrenzten Patientengruppen vor [6, 7]. Über den Einfluss der medikamentösen Therapie auf die Nahrungsaufnahme bei Colitis ulcerosa gibt es keine Untersuchungen.
    Bezüglich spezifischer Mangelzustände liegen einzelne Studien vor. So liegt bei CED-Patienten insgesamt in 55 % ein Eisenmangel und in 10 % ein Zinkmangel vor [8]. Epidemiologische Studien über die Prävalenz dieser Mangelzustände bei C. U. existieren nicht. Gesichert ist der Einfluss von Sulfasalazin auf die Folsäureresorption. Unter Sulfasalazintherapie ist ein Folsäuremangel belegt [9, 10]. Eine erniedrigte Knochendichte liegt bei bis zu 50% der Patienten mit Colitis ulcerosa vor, wobei chronisch-aktiver Verlauf bzw. Langzeittherapie mit Kortikosteroiden besondere Risikofaktoren darstellen [11, 12]. Ein Selenmangel oder allgemeiner Antioxidanzienmangel ist nicht beschrieben.
    Bezüglich der Ursache für spezifische Mangelzustände kam die Konsensuskonferenz dahingehend überein, dass Mangel an Spurenelementen und Vitaminen bei Colitis ulcerosa krankheitsbedingt keine relevante Rolle spielen, sondern wesentlich durch die Therapie bestimmt werden, zum Beispiel Kalzium- und Vitamin D-Mangel durch Kortikosteroide oder Folsäuremangel durch Sulfasalazineinnahme. Zur Bestimmung des Folsäurestatus ist bei Verdacht auf Folsäuremangel die Bestimmung in Erythrozyten notwendig, normale Plasmawerte schließen einen Mangel nicht aus.

  2. Erfassung von Ernährungs- und Mangelzuständen

    3. Empfehlung
    Zur Diagnose von etwaigen Mangelzuständen sollen das Körpergewicht, der Body Mass Index (BMI) bzw. bei Kindern die Gewichts- und Längenperzentilen erhoben und das Blutbild bestimmt werden (A). Im akuten Schub sollen zusätzlich das Albumin und bei klinischem Verdacht auf Elektrolytstörungen Natrium und Kalium bestimmt werden (A). Eine routinemäßige Messung von Vitaminen und Spurenelementen ist nicht erforderlich (C). Insbesondere bei Verschlechterung des Krankheitsbildes, Gewichtsverlust und Verdacht auf selektive Mangelzustände sollte zusätzlich eine Ernährungsanamnese durchgeführt werden, vor allem, um einseitige Ernährungsweisen durch diätetische Maßnahmen auszuschließen (C).
    Erläuterung
    Besonderheit in der Pädiatrie: Da die Körpermaße altersabhängig variieren, ist bei pädiatrischen Patienten die Beachtung von Perzentilenkurven erforderlich. So schwankt die 50. Perzentile des BMI zwischen 15,5 (5-jähriger Junge) und 21,4 (18-jähriger Adoleszent) [13]. Die Erhebung der Körperdaten erfolgt jedoch erfahrungsgemäß nur sehr lückenhaft [14].
    In einer Studie konnte gezeigt werden, dass das Körpergewicht und der BMI (kg/m2) bei Colitis ulcerosa vermindert ist im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, und dass die orale Aufnahme von Eiweiss, Kalzium und Phosphat reduziert ist [15]. Zur Kontrolle des Ernährungszustandes ist das oben angeführte Minimalprogramm ausreichend. Vor allem sollte darauf hingewiesen sein, dass regelmäßige Bestimmungen von Vitaminen und Spurenelementen nicht erforderlich sind. Darüber hinaus ist die Feststellung selektiver Spurenelement- oder Vitaminmangelzustände durch die Serumkonzentrationsbestimmung häufig nicht möglich.

  3. Indikation zur Ernährungstherapie

    4. Empfehlung
    Bei Mangelzuständen, gleichgültig ob es sich um generelle Mangelernährung, spezifische Mängel oder auch inadäquater Nahrungszufuhr handelt, sollte eine Ernährungstherapie begonnen werden (A). Präoperativ liegt eine Indikation zur Ernährungstherapie bei Erwachsenen vor, wenn ein Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 6 Monaten vor der Operation stattgefunden hat und das Serumalbumin £ 30 g/l liegt (C).Bei Kindern liegt eine Indikation zur Ernährungstherapie bei einem Perzentilensprung vor (B).
    Eine Substitution von Eisen ist bei nachgewiesenem Eisenmangel und Anämie (d.h. bei Frauen: < 12 g/dl bzw. 7,4 mmol/l oder Männer < 13,5 g/dl bzw. 8,3 mmol/l) indiziert (A).
    Bei nachgewiesenem Vitamin-, Kalzium- oder Spurenelementmangel bzw. bei Risikogruppen sollte nach den üblichen klinischen Kriterien substituiert werden (C).
    Erläuterung
    Ein Zusammenhang zwischen Malnutrition bei Colitis ulcerosa und einem längeren Krankenhausaufenthalt ist beschrieben [2]. Außerdem vermindert eine perioperative Ernährungstherapie postoperative Gewichtsverluste auch über die Ernährungstherapie hinaus [16]. Dagegen fand sich keine Korrelation zwischen präoperativem Gewichtsverlust und postoperativer Komplikationsrate [17-19].
    Bezüglich spezifischer Mängel gibt es bei M. Crohn und Colitis ulcerosa Untersuchungen zum Eisenmangel bzw. zur Anämie. Dabei zeigte sich, dass die Lebensqualität und die Krankheitsaktivität sich allein durch Eisensubstitution bzw. Erythropoetintherapie besserten [20, 21]. Daraus wird die Empfehlung zur Eisensubstitution bei Nachweis einer Anämie bei gleichzeitigem Eisenmangel abgeleitet.

  4. Durchführung der Ernährungs- bzw. Substitutionstherapie

    5. Empfehlung
    Wie bei allen Erkrankungen gelten auch bei der Colitis ulcerosa die ernährungstherapeutischen Grundsätze einer Stufentherapie: Ernährungsberatung, zusätzliche Ernährung durch Trinknahrung, Sondennahrung, parenterale Ernährung (A).
    Bei nachgewiesenem Eisenmangel kann in der Remissionsphase primär oral substituiert werden (C). Bei Unverträglichkeit oraler Präparate oder unzureichendem Anstieg des Hbs ist insbesondere bei ausgeprägter Anämie oder akutem Entzündungsschub eine parenterale Substitution erforderlich (A). Bei Mangel von Vitaminen und Spurenelementen bzw. bei Risikogruppen sollte primär oral substituiert werden.
    Erläuterung
    Bei Colitis ulcerosa ist Ernährungsberatung zur Empfehlung einer ausgewogenen und ausreichenden Kost entsprechend der leichten Vollkost (DGE) sowie zum Ausschluss einseitiger Ernährung sinnvoll. Spezifische Diätformen sind im Allgemeinen zur Erhaltung oder Optimierung des Ernährungszustandes bei Colitis ulcerosa nicht erforderlich. Über eine Supplementierung durch Trinknahrung gibt es zu Colitis ulcerosa keine Studien. Im Analogieschluss zu Studien bei Morbus Crohn kann jedoch die Supplementierung mit ca. 600 kcal Trinknahrung/Tag bei Vorliegen einer Malnutrition als sinnvoll betrachtet werden [22]. Sondenernahrung sollte bei Colitis ulcerosa lediglich in Ausnahmefällen verwendet werden. Hinweise dafür, dass Elementardiäten oder Spezialprodukte einen Vorteil gegenüber hoch molekularen Standarddiäten böten, gibt es derzeit nicht. Die parenterale Ernährung ist auf den fulminanten Schub mit Unmöglichkeit der adäquaten oralen bzw. enteralen Ernährung bzw. auf die prä- und postoperative Situation beschränkt.
    Außerdem sollte auf die Supplementierung von Eisen geachtet werden. Bei Eisenmangel kann primär mit einer oralen Eisenzufuhr von ca. 100 mg/d für 4 Wochen (für pädiatrische Patienten: 5 mg/kg KG pro Tag) begonnen werden. Bei Intoleranz oder unzureichendem Hb-Anstieg, d. h. fehlende Normalisierung des Serumeisens und Hb bzw. einem Anstieg von weniger als 2 g/dl in 4 Wochen, sollte auf eine intravenöse Eisentherapie umgestellt werden. Eine solche Umstellung sollte insbesondere bei ausgeprägter Anämie (Frauen < 10 g/dl bzw. 6,2 mmol/l oder Männer < 12 g/dl bwz. 7,4 mmol/l) erfolgen, da es unter der intravenösen therapie in einem hohen prozentsatz der patienten zur besserung der anämie kommt, auch wenn diese auf die orale eisensubstitution nicht angesprochen haben [21]. in einer kontrollierten studie wurden 200 mg fe3+ in 250 ml 0,9 %-igem nacl als kurzinfusion an 2 tagen pro woche über 2 wochen gegeben, dann nur noch an einem tag pro woche für weitere 14 wochen [20]. zur intravenösen therapie sollte eisen-saccharat gegeben werden [21]. Über die art und weise der eisensubsitution gibt es keine einheitlichen empfehlungen. während bislang bei patienten in remission mit mässiger anämie (hb 10-12 g/dl bei frauen, 11,5-13,5 bei männern) primär eine orale therapie empfohlen wurde, lassen neuere daten den schluss zu, dass eine i.v. substitution grundsätzlich bervorzugt werden sollte [23]. obwohl erythropoitin in zwei prospektiven kontrollierten studien additiv zu eisen wirkte [20, 21, 24], kann dies bisher nicht generell empfohlen werden.
    Eine generelle Vitamin- oder Spurenelementsubstitution ist bei Colitis ulcerosa nicht sinnvoll. Bei langfristiger Steroidtherapie, d. h. mehr als 6 Monate, sollte Kalzium in einer Dosis von 1000 mg/Tag sowie Vitamin D (1000 IE/Tag) substituiert werden. Ob eine Folsäuresubstitution einen protektiven Effekt auf die Entstehung von Colitis-assoziierten Karzinomen hat, ist umstritten (siehe auch Abschnitt "Karzinomprophylaxe") [25]. Für die sonstige Vitamin- und Spurenelementsubstitution gelten die allgemeinen Empfehlungen.

  5. Ernährungstherapie des akuten Schubs

    6. Empfehlung
    Ein Einfluss ernährungstherapeutischer Maßnahmen (Diätberatung, Trinknahrung, enterale Ernährung oder parenterale Ernährung) auf die Krankheitsaktivität in der akuten Phase oder bei chronisch-aktiver Colitis ulcerosa ist generell nicht belegt (A).
    Trotzdem kann die total-parenterale oder enterale Ernährung insbesondere bei fulminanter Colitis ulcerosa mit einem Standardregime zur Sicherstellung einer adäquaten Nährstoffversorgung indiziert sein (C).
    Der Wert spezifischer Substrate (omega-3-Fettsäuren, Glutamin oder Butyrat) auf die Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa ist nicht belegt (A).
    Erläuterung
    Die parenterale Ernährung als Primärtherapie der akuten Colitis ulcerosa ist nicht wirksam [26, 27]. Trotzdem wird die total-parenterale Ernährung bei fulminanter Colitis als indiziert angesehen (siehe Abschnitt "Fulminanter Schub"). Dazu werden Standardregime mit einer Energiezufuhr von ca. 25 kcal/kg Körpergewicht/ Tag, einer Fett-Kohlenhydrat-Relation von 50/50 % der Nichteiweißkalorien und einer Aminosäurenzufuhr zwischen 1,2 und 1,6 g Aminosäuren/kg Körpergewicht/Tag empfohlen. Die Indikation der parenteralen Ernährung ist offensichtlich eher durch die Erhaltung des Ernährungszustandes und Vermeidung der Katabolie als durch eine spezifische Wirkung auf die Entzündungsaktivität gegeben. In einer kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass enterale Ernährung gleichwertig zur parenteralen Ernährung in der Behandlung des akuten Schubs ist [28].
    Bezüglich der spezifischen Substrate gibt es kontroverse Daten. Es konnte gezeigt werden, dass ?3-Fettsäuren den histologischen Index sowie die LTB4-/LTB5-Relation verbessern [29]. Eine klinische Wirksamkeit ist jedoch nicht gesichert [30]. Für die parenterale Verabreichung von ?3-Fettsäuren liegen derzeit lediglich Kasuistiken vor. Über die Wirkung von Glutamin bei Colitis ulcerosa liegen keine Daten vor. Ebenso gibt es keine gesicherten Daten über den Einfluss komplexer Kohlenhydrate, die im Kolon zu kurzkettigen Fettsäuren metabolisiert werden. Über die Wirksamkeit topisch verabreichter kurzkettiger Fettsäuren liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Eine generelle Therapieempfehlung kann daher nicht gegeben werden.
    Kürzlich wurden Daten zur Wirksamkeit einer supplementären Therapie mit einem präbiotischen Nahrungsmittel (Gerstenkeime) für die Behandlung der mässig aktiven Colitis ulcerosa publiziert [31, 32]. Aufgrund der kleinen Fallzahlen in beiden Studien kann noch keine allgemeine Empfehlung abgeleitet werden.

  6. Ernährungstherapie zur Remissionserhaltung

    7. Empfehlung
    Für die Wirksamkeit einer speziellen Diät oder Ernährungstherapie zur Remissionserhaltung liegen keine gesicherten Daten vor (A). Erste Untersuchungen weisen auf eine remissionserhaltende Wirkung von Plantago-ovata-Samenschalen hin. Eine generelle Therapieempfehlung kann daraus jedoch derzeit noch nicht abgeleitet werden (C).
    Erläuterung
    Spezifische Diätstudien, wie sie bei Morbus Crohn zur Remissionserhaltung durchgeführt wurden, fehlen bei der Colitis ulcerosa. Für ?3-Fettsäuren und andere essentielle Fettsäuren konnte kein klinischer Nutzen erbracht werden [30, 33, 34]. In der bisher einzigen Studie zur Wirkung von Plantago-ovata-Samenschalen konnte eine Gleichwertigkeit zu Mesalazin in der Remissionserhaltung festgestellt werden [35]. Die Mitglieder der Konsensuskonferenz kamen jedoch zu der Meinung, dass daraus eine generelle Therapieempfehlung noch nicht abgeleitet werden kann. Zur nachgewiesenen Wirksamkeit von Probiotika (E. coli Nissle) wird auf den Abschnitt "Remissionserhaltung" verwiesen, da es sich hierbei nicht um eine ernährungstherapeutische Massnahme im eigentlichen Sinne handelt.

  7. Ernährung nach Kolektomie und Pouch-Anlage

    8. Empfehlung
    Spezielle Ernährungsempfehlungen nach Kolektomie mit oder ohne Pouch-Anlage können nicht gegeben werden (B/C).
    Erläuterung
    Manchmal besteht nach Kolektomie das Problem von hohem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. In diesen Fällen sollte wie bei Kurzdarmsyndrom vorgegangen werden: Vermeidung der Zufuhr von freiem Wasser (Tee und Mineralwasser), stattdessen Zufuhr einer oralen Rehydratationslösung. Die Menge der Flüssigkeitszufuhr kann am besten an der Harnmenge abgeschätzt werden. Es sollte so viel oral zugeführt werden, bis eine Harnmenge über 1,5 l/Tag erreicht wird. Die Zufuhr von löslichen Ballaststoffen hat bei diesen Patienten keinen Einfluss auf die Stuhlfrequenz [36]. Derzeit scheint es keinen ernährungstherapeutischen Ansatz zur Therapie der Pouchitis zu geben.
    Das Präbiotikum Inulin führt laut einer kürzlich publizierten, randomisierten, kontrollierten Studie zu einer Verminderung der Entzündung in der Pouch-Mukosa [37]. Aufgrund dieser singulären Studie kann derzeit noch keine einheitliche Empfehlung gegeben werden.

  8. Literatur

    1. Luebke H, Meier R, Lochs H et al. DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Gastroenterologie. Akt Ernaehr Med 2003: 69-86 (IV)
    2. Soncini M, Triossi O, Leo P, Magni G. Inflammatory bowel disease and hospital treatment in Italy: the RING multi-centre study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 63-8 (IIb)
    3. Capristo E, Mingrone G, Addolorato G, Greco AV, Gasbarrini G. Metabolic features of inflammatory bowel disease in a remission phase of the disease activity. J Intern Med 1998; 243: 339-47 (III)
    4. Jones LA, Harries AD, Rhodes J, Heatley RV. Normal energy intake in undernourished patients with Crohn's disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 193 (III)
    5. Brandes JW, Stenner A, Martini GA. Dietary habits of patients with ulcerative colitis. Z Gastroenterol 1997; 17: 834-842 (III)
    6. Tragnone A, Valpiani D, Miglio F, et al. Dietary habits as risk factors for inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 47-51 (III)
    7. Klein S, Meyers S, O'Sullivan P. The metabolic impact of active ulcerative colitis. Energy expenditure and nitrogen balance. J Clin Gastroenterol 1998; 10: 34-40 (III)
    8. Rath HC, Caesar I, Roth M, Schölmerich J. Ernährungsmangelzustände und Komplikationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Med Klin (Munich) 1998; 93: 6-10 (III)
    9. Franklin JL, Rosenberg HH. Impaired folic acid absorption in inflammatory bowel disease: effects of salicylazosulfapyridine (Azulfidine). Gastroenterology 1973; 64: 517-25 (IIb)
    10. Lashner BA. Red blood cell folate is associated with the development of dysplasia and cancer in ulcerative colitis. J Cancer Res Clin Oncol 1993; 119: 549-54 (IIb)
    11. Boot AM, Bouquet J, Krenning EP, de Muinck Keizer-Schrama SM. Bone mineral density and nutritional status in children with chronic inflammatory bowel disease. Gut 1998; 42: 188-94 (IIb)
    12. von Tirpitz C, Steder-Neukamm U, Glas K, et al. Osteoporose bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen - Ergebnisse einer Umfrage an Mitgliedern der Deutschen M. Crohn und Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV). Z Gastroenterol 2003; 41: 1145-1150 (IIb)
    13. Godine-Zarfl B, Elmadfa I. Body mass index bei 5-18jährigen Kindern und Jugendlichen in Österreich. Ernährungs-Rundschau 1994; 41: 112 (III)
    14. Ghosh S, Drummond HE, Ferguson A. Neglect of growth and development in the clinical monitoring of children and teenagers with inflammatory bowel disease: review of case records. BMJ 1998; 317: 120-1 (III)
    15. Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls. Eur J Clin Nutr 2000; 54: 514-21 (IIa)
    16. Fasth S, Hulten L, Magnusson O, Nordgren S, Warnold I. The immediate and long-term effects of postoperative total parenteral nutrition on body composition. Int J Colorectal Dis 1987; 2: 139-45 (IIa)
    17. Higgens CS, Keighley MR, Allan RN. Impact of preoperative weight loss and body composition changes on postoperative outcome in surgery for inflammatory bowel disease. Gut 1984; 25: 732-6 (III)
    18. Lindor KD, Fleming CR, Ilstrup DM. Preoperative nutritional status and other factors that influence surgical outcome in patients with Crohn's disease. Mayo Clin Proc 1985; 60: 393-6 (III)
    19. Fasth S, Hulten L, Magnusson O, Nordgren S, Warnold I. Postoperative complications in colorectal surgery in relation to preoperative clinical and nutritional state and postoperative nutritional treatment. Int J Colorectal Dis 1987; 2: 87-92 (IIa)
    20. Gasche C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Intravenous iron and erythropoietin for anemia associated with Crohn disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 782-7 (Ib)
    21. Gasche C, Dejaco C, Reinisch W, et al. Sequential treatment of anemia in ulcerative colitis with intravenous iron and erythropoietin. Digestion 1999; 60: 262-7 (III)
    22. Harries AD, Jones LA, Danis V, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn's disease. Lancet 1983; 1: 887-90 (IIb)
    23. Gasche C, Lomer MC, Cavill I, Weiss G. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases. Gut 2004; 53: 1190-7 (IV)
    24. Schreiber S, Howaldt S, Schnoor M, et al. Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996; 334: 619-23 (Ib)
    25. Lashner BA, Provencher KS, Seidner DL, Knesebeck A, Brzezinski A. The effect of folic acid supplementation on the risk for cancer or dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: 29-32 (Ib)
    26. Dickinson RJ, Ashton MG, Axon AT, et al. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis. Gastroenterology 1980; 79: 1199-204 (Ib)
    27. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut 1986; 27: 481-5 (Ib)
    28. Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 227-32 (IIb)
    29. Stenson WF, Cort D, Rodgers J, et al. Dietary supplementation with fish oil in ulcerative colitis. Ann Intern Med 1992; 116: 609-14 (Ib)
    30. Loeschke K, Ueberschaer B, Pietsch A, et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 1996; 41: 2087-94 (Ib)
    31. Kanauchi O, Mitsuyama K, Homma T, et al. Treatment of ulcerative colitis patients by long-term administration of germinated barley foodstuff: multi-center open trial. Int J Mol Med 2003; 12: 701-4 (III)
    32. Kanauchi O, Suga T, Tochihara M, et al. Treatment of ulcerative colitis by feeding with germinated barley foodstuff: first report of a multicenter open control trial. J Gastroenterol 2002; 37 Suppl 14: 67-72 (IIa)
    33. Dichi I, Frenhane P, Dichi JB, et al. Comparison of omega-3 fatty acids and sulfasalazine in ulcerative colitis. Nutrition 2000; 16: 87-90 (Ib)
    34. Middleton SJ, Naylor S, Woolner J, Hunter JO. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of essential fatty acid supplementation in the maintenance of remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1131-5 (Ib)
    35. Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, et al. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-33 (Ib)
    36. Thirlby RC, Kelly R. Pectin and methyl cellulose do not affect intestinal function in patients after ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 99-102 (IIb)
    37. Welters CF, Heineman E, Thunnissen FB, et al. Effect of dietary inulin supplementation on inflammation of pouch mucosa in patients with an ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002; 45: 621-7 (Ib)

Inhaltsverzeichnis

V. Fulminanter Schub

J.C. Hoffmann, Medizinische Klinik I mit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/Rheumatologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany
O. Schwander, Universität zu Lübeck, Chirurgische Klinik, Ratzeburger Allee 160, 23558 Lübeck, Germany
H.-P. Bruch, Universität zu Lübeck, Chirurgische Klinik, Ratzeburger Allee 160, 23558 Lübeck, Germany

Korrespondenz:
Priv,-Doz. J. C. Hoffmann, Medizinische Klinik I mit Schwerpunkt Gastroenterologie/Infektiologie/Rheumatologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany
Tel. 030/84453950
FAX 030/84454481
e-mail: joerg.hoffmann@charite.de

  1. Definition

    2. Empfehlung
    Der fulminante Schub ist definiert durch die klinische Symptomatik mit systemischer Beteiligung wie Fieber, Tachykardie und Anämie sowie erhöhte Entzündungsparameter. Entscheidende Symptome sind häufige blutige Diarrhoe, Fieber > 38,5° und reduzierter Allgemeinzustand sowie Gewichtsabnahme (C). Im Labor finden sich in der Regel das Hb < 10 g/dl (6,2 mmol/l), eine Leukozytose, ein CRP > 45 mg/l sowie ein niedriges Albumin (< 30 g/l) (C). Eine Abdomenübersicht sollte mit der Fragestellung nach einer Kolondilatation (evtl. Megakolon) und/oder Überblähung des Dünndarms erfolgen (C).
    Ein Megakolon liegt bei einem Durchmesser von ? 6 cm in der Röntgenabdomenübersicht vor (B). Die hochauflösende Sonographie durch einen erfahrenen Untersucher kann die Primärdiagnostik sinnvoll ergänzen (B). Eine Rektosigmoidoskopie sollte zur Differentialdiagnostik und Beurteilung des endoskopischen Schweregrades durchgeführt werden (B).
    Da eine fulminante Colitis oder ein toxisches Megakolon auch auf dem Boden einer intestinalen Infektion auftreten kann, sollten Stuhlkulturen auf pathogene Keime (C) und Clostrium difficile Toxin A (B) sowie eine adäquate CMV- Diagnostik (C) primär erfolgen.
    Das toxische Megakolon sowie die akute untere gastrointestinale Blutung im Rahmen der Colitis ulcerosa stellen Sonderformen des fulminanten Schubes dar (A). Ein Fehlen eines oder mehrerer dieser Parameter schließt einen fulminanten Schub nicht aus (C).
    Erläuterung
    Es bestand bei der Konsensuskonferenz Übereinkunft, dass der fulminante Schub vor allem über die klinische Symptomatik definiert wird, allerdings unter Berücksichtigung der Laborwerte und der radiologischen Befunde. Eine international verbindliche Definition liegt nicht vor [1, 2], die oben genannte Beschreibung hat daher konventionellen Charakter. Die bisher vorliegenden Aktivitätsindizes sind nicht hinreichend validiert, der verbreitete Truelove und Witts-Index subsumiert den fulminanten unter den schweren Schub [3]. Da der fulminante Schub aber im Gegensatz zu den blanderen Formen des schweren Schubes immer stationär therapiert wird und u.U. eine Kolektomie indiziert ist, wird er hier getrennt besprochen.
    Die oben genannten Parameter orientieren sich an der vorliegenden Literatur. Bezüglich des roten Blutbildes liegen die Grenzen ähnlich wie bei Truelove und Witts bei 75% des Normalhämoglobins. Die BSG gibt keine zusätzliche Information zum CRP.
    Der Stellenwert der Endoskopie wird kontrovers diskutiert. Obwohl sogar die vollständige Koloskopie durch einen erfahrenen Untersucher kein hohes Risiko trägt [4] und die Frage nach tiefen Ulcera ein wesentlicher prognostischer Faktor darstellt [5], besteht kein Konsens, ob eine Sigmoidoskopie oder Koloskopie durchgeführt werden sollte. Insbesondere bei einer Erstmanifestation oder einem atypischen Verlauf kann eine endoskopische Diagnostik mit Histologie im Rahmen der Differentialdiagnose und für die Therapieentscheidung wegweisend sein [4-6].
    Von wesentlicher Bedeutung ist die Abdomenübersicht mit Messung des Durchmessers im Kolon transversum zur rechtzeitigen Erfassung des (drohenden) toxischen Megakolons, auch wenn hierzu keine guten Studien vorliegen. Als oberen Normgrenze wurde jedoch 5,5 cm im Kolon transversum ermittelt. Relevant ist auch der Dünndarmmeteorismus [7, 8], während sich die Darstellung nach Luftinsufflation [9] nicht durchgesetzt hat.
    Neben einer Colitis ulcerosa können auch infektiöse Colitiden einen fulminanten Verlauf nehmen und sich teilweise als toxisches Megakolon präsentieren. Dies ist durch Fallberichte für die Salmonellencolitis [10] und durch große Studien für die pseudomembranöse Colitis [11, 12] sowie die CMV-Colitis belegt [13-17]. Insgesamt deutlich seltener findet sich in Europa ein fulminanter Verlauf im Rahmen einer Amöbeninfektion [18]. Eine entsprechende Diagnostik muss jedoch bei Hinweisen in der Anamnese oder beim Versagen der Primärtherapie erfolgen.

    Empfehlung
    Die Prognose lässt sich nach drei Tagen anhand der Stuhlfrequenz, dem CRP und der Temperatur weitgehend abschätzen (C). Ein gegenüber der Standardtherapie (Corticosteroide) refraktärer Verlauf sollte zu einer frühzeitigen Ausweitung der Therapie führen (A).
    Erläuterung
    Die durchschnittliche Zeitdauer bis zum Ansprechen auf die klassische intravenöse Corticosteroidtherapie liegt bei 7.5 Tagen [19]. Bei fehlendem Ansprechen wurde in der einzigen kontrollierten Studie zu Immunsuppressiva, nach mindestens 7 Tagen auf Cyclosporin umgestellt [20]. Fallserien legen nahe, dass die Prognose bereits nach 3 Tagen abgeschätzt werden kann [21, 22]. Die Schwere des Ausgangsbildes sowie der individuelle Verlauf sind entscheidend für Beurteilung der Therapierefraktärität.

  2. Therapie

    3. Empfehlung
    Die Behandlung erfolgt stationär und in enger interdisziplinärer Abstimmung zwischen Internisten bzw. Pädiater und Chirurgen (C). Eine konservative Schubtherapie wird nur dann eingeleitet, wenn keine Indikation zu einer Operation (siehe Abschnitt "Chirurgie") besteht (C).
    Erläuterung
    Zur Indikationsstellung und zeitlichen Planung einer Kolektomie ist eine enge interdisziplinäre Abstimmung zwischen Innerer Medizin und Chirurgie unabdingbar. Falls eine Notfallindikation zu einem raschen Eingriff besteht, sollte auf eine präoperative Schubtherapie, z.B. mit Corticosteroiden, verzichtet werden, um das Risiko von postoperativen Komplikationen zu vermeiden.
    Bei toxischem Megakolon kann eine Dekompression durch endoskopische Einlage einer Dekompressionssonde oder durch spezielle Lagerung grundsätzlich erfolgen [23-25]. Dies setzt voraus, dass die Koloskopie durch einen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt wird. Es liegen hierzu jedoch keine ausreichenden Studien vor und ein solches Vorgehen kann daher nicht generell empfohlen werden.

    Empfehlung
    Der fulminante Schub wird sofort und primär mit intravenösen systemischen Steroiden behandelt (A). Beim Vorliegen einer Kontraindikation kann primär intravenös Cyclosporin A eingesetzt werden (A). Die Steroidgesamttagesdosis sollte 1 bis 1,5 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht /Tag betragen und kann auf mehrere Dosen verteilt werden (B).
    Erläuterung
    Zur systemischen Corticosteroidtherapie der Colitis ulcerosa liegen vier kontrollierte Studien [19, 26-28] sowie Verlaufsbeobachtungen vor [22, 29]. Die Ansprechrate beim schweren Schub in den größeren Verlaufsbeobachtungen lag bei 56-61% [29-31], in der Studie von Travis et al [22] erreichten nur 42% eine komplette Remission. Die orale Gabe ist durch eine unkontrollierte Studie von Kjeldsen [32] abgesichert, in der 47% der Patienten mit schwerem Schub in Remission gingen. Meist wird mit der intravenösen Applikation begonnen und nach dem Ansprechen auf die orale Medikation umgestellt.
    Die Wahl des Steroidpräparates sollte auf ein systemisch wirksames Corticosteroid fallen. Budesonid ist wegen seiner Galenik mit vorwiegend im Dünndarm und proximalen Colon gelegener Wirkung (zumindest bei den derzeit zur Verfügung stehenden Präparaten) nicht indiziert. Über die optimale Dosis und deren Verteilung auf den Tagesverlauf liegen keine vergleichenden Studien vor. In publizierten Studien wurden allgemein 1-1,5 mg Prednisolonäquivalent pro kg Körpergewicht verwendet, ohne dass systematische Untersuchungen hierzu vorliegen, wobei sich in einer kleinen Studie 1,5 mg/kg als etwas effektiver zeigte [28]. Insbesondere bei nächtlichen Diarrhoen erscheint eine Verteilung auf 2 oder 3 Dosen sinnvoll.
    Sofern eine strenge Kontraindikation für Steroide besteht (z.B. frühere Steroidpsychose) kann primär intravenös Cyclosporin mit zumindest gleich hoher Wirksamkeit eingesetzt werden [33].

    Empfehlung
    Zusätzlich sollte zur Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution eine parenterale Ernährung erfolgen (C). Diese war allerdings in kontrollierten Studien der enteralen Ernährung nicht überlegen und ist daher nur bei Subileus/Ileus und präoperativ gesichert indiziert (B/C).
    Erläuterung
    Die Infusionstherapie erfolgt unter dem Gesichtspunkt der Kompensation enteraler Verluste, nicht aber unter dem therapeutischen Aspekt der Ruhigstellung des Darmes ("bowel rest"). Letzteres Konzept hat sich in kontrollierten und unkontrollierten Studien nicht bewährt [34-38].

    Empfehlung
    Kontrollierte Studien zeigen keinen Vorteil einer zusätzlichen Antibiotikagabe, daher ist diese nur bei Anhalt für eine Infektion gesichert indiziert (A).
    Erläuterung
    Geprüft im Rahmen kontrollierter Studien wurden zusätzlich zu systemischen Steroiden bisher intravenöses Metronidazol [38], orales Vancomycin [39], Tobramycin plus Metronidazol [40] sowie intravenöses Ciprofloxacin [41]. In keiner dieser Studien konnte ein Vorteil dieser antibiotischen Therapie nachgewiesen werden. Daraus ist zu schließen, dass der fulminante Schub per se keine Indikation für eine Antibiotikagabe darstellt. Bei Anhalt für eine Infektion spricht allerdings nichts gegen einen Therapieversuch, da die Antibiotikagabe auch nicht nachteilig war. Bei Erstpräsentation mit Fieber und systemischer Manifestation ist es zudem schwierig eine Infektion auszuschließen, da das Ergebnis von Kultur und Serologie erst später vorliegt.

    Empfehlung
    Die zusätzliche Gabe von Aminosalizylaten ist nicht sinnvoll (C).
    Erläuterung
    Es fehlen bei fulminanter Colitis entsprechende Studien. Insbesondere erscheint eine orale und/oder rektale Applikation wenig praktikabel.

    Empfehlung
    Nach Versagen der Primärtherapie sollte, nach Abwägen einer Operationsindikation, eine additive immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin eingeleitet werden (A). Cyclosporin wird in einer Dosis von 2-4 mg/kg pro die (als Dauerinfusion) intravenös eingesetzt (A). Alternativ kommt Tacrolimus (0.01 mg/kg KG pro die i.v.) in Frage (B). Die Kontrolle der Wirkspiegel und ggf. Dosisanpassung ist zur Vermeidung von toxischen Spiegeln notwendig (C).
    Erläuterung
    Die Effektivität von intravenösem Cyclosporin bei steroidrefraktärem Verlauf ist in drei kontrollierten [26, 33, 42] und zahlreichen unkontrollierten Studien gesichert [43-46]. Vor Einsatz von Cyclosporin (oder Tacrolimus) sollte erneut der CMV-Status überprüft werden, da sich dieser unter einer Steroidmedikation verändert haben könnte. Der Wirkungseintritt von Cyclosporin bzw. Takrolimus liegt meist bei 7-10 Tagen. Der initiale Erfolg mit Remission lag bei 63- 91%. Vor dem Einsatz von Cyclosporin sollte eine Hypomagnesiämie und eine Hypocholesterinämie wegen deutlich erhöhte Anfallsneigung ausgeschlossen werden [47]. Zumindest sollte eine entsprechende Substitution erfolgen. Fallserien und Fall-Kontroll-Studien deuten an, dass orales Cyclosporin als Microemulsion parenteral verabreichentem Cyclosporin in der Wirkung vergleichbar ist [48-50].
    Die Wirksamkeit von intravenösem und oralem Takrolimus ist nur in unkontrollierten Studien dokumentiert [51-53], auch bei Kindern [54, 55].

    Empfehlung
    Nach Überwinden der Akutphase soll auf die orale Medikation umgesetzt und je nach klinischem Ansprechen, meist für 3-6 Monate, angewendet werden (C). Nach dem Ansprechen sollte Azathioprin als Erhaltungstherapie (2 - 2,5 mg / kg) begonnen werden (A). Eine Pneumocystis carinei/jiroveci Prophylaxe kann während einer Dreifach-Immunsuppression (Cyclosporin, Azathioprin und systemische Steroide) erfolgen (B).
    Erläuterung
    Der Übergang auf eine orale Cyclosporin- bzw. Takrolimusgabe erfolgt empirisch auf Grund von prospektiven Therapiestudien für mehrere (3-6) Monate [26, 43-46, 50, 53]. Als Erhaltungstherapie wird nach Erreichen der Remission zusätzlich Azathioprin oder 6 Meraptopurin ergänzt [46, 56-60].
    In der bisher umfangreichsten Beobachtung an insgesamt 42 Patienten konnte in 80% der Fälle mit einer Kombinationstherapie von Azathioprin plus Steroiden eine Colektomie vermieden werden [46]. Azathioprin ist beim chronisch aktiven Verlauf durch kontrollierte und unkontrollierte Studien etabliert [56, 58, 61, 62], die überlappende Therapie mit oralem Cyclosporin beruht auf dem späten Wirkungseintritt von Azazhioprin nach erst 3-6 Monaten. In Analogie zur Transplantationsmedizin wird im Rahmen einer Triple-Immunsuppression eine Pneumocystis carinei-Prophylaxe befürwortet [63].

    Empfehlung
    Bei Therapieversagen ist die Operation indiziert (A).
    Erläuterung
    Der fulminante Schub wird bei Versagen von einer alleinigen intravenösen Steroidtherapie additiv mit i.v. Cyclosporin behandelt. Unter der Therapie mit Cyclosporin plus Cortikosteroiden wurde in einer retrospektiven Studie keine erhöhte perioperative Komplikationsrate gefunden [64]. Bisher liegen keine Daten vor über die perioperative Komplikationsrate einer Triple-Immunsuppression (Steroide, Azathioprin und Cyclosporin) vor. In Analogie zur Transplantationsmedizin, bei der die perioperative Komplikationsrate allenfalls gering erhöht ist, sollte trotz Immunsuppression direkt operiert werden. Obwohl für Tacrolimus keine Studien vorliegen kann analog zu Cyclosporin verfahren werden.

    Empfehlung
    Cyclosporin/Tacrolimus und Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin sollte bei Kindern analog wie bei Erwachsenen eingesetzt werden (B).
    Erläuterung
    Die Ergebnisse mit diesen immunsuppressiven Therapie bei Kindern sind prinzipiell ähnlich wie bei Erwachsenen [61, 65, 66]. Damit scheint sich die Annahme zu bestätigen, dass eine analoge Wirksamkeit angenommen werden kann.

    Empfehlung
    Die Wirksamkeit von Infliximab ist nicht belegt. Eine Anwendung außerhalb von Studien sollte nicht erfolgen (A).
    Erläuterung
    Es gibt eine Vielzahl von zumeist positiven Fallserien. Die einzige prospektive randomisierte Studie bei steroidrefraktären Patienten war negativ [67].

    Empfehlung
    Der Stellenwert der Leukozytenapharese ist nicht belegt. Eine Anwendung außerhalb von Studien sollte nicht erfolgen (B).
    Erläuterung
    Die einzige bisher vorliegende prospektive randomisierte Studie hat keine Patienten mit fulminantem Schub beinhaltet. Diese Studie zeigte bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität eine Wirksamkeit [68]. Eine retrospektive Analyse mit einem ähnlichen Verfahren hat beim schweren Schub zusätzlich zu Steroiden keinen Vorteil nachweisen können [69].

  3. Literatur

    1. Hyde GMJewell DP. Review article: the management of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 419-24. (III)
    2. Marion JFPresent DH. The modern medical management of acute, severe ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 831-5. (IV)
    3. Truelove SCWitts LJ. Corisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955; 2: 1041-1048. (IIa)
    4. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994; 39: 1550-7. (III)
    5. Carbonnel F, Gargouri D, Lemann M, et al. Predictive factors of outcome of intensive intravenous treatment for attacks of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 273-9. (IIb)
    6. Powell-Tuck J, Day DW, Buckell NA, Wadsworth JLennard-Jones JE. Correlations between defined sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1982; 27: 533-7. (III)
    7. Chew CN, Nolan DJJewell DP. Small bowel gas in severe ulcerative colitis. Gut 1991; 32: 1535-7. (III)
    8. Latella G, Vernia P, Viscido A, et al. GI distension in severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1169-75. (IIb)
    9. Almer S, Bodemar G, Franzen L, et al. Use of air enema radiography to assess depth of ulceration during acute attacks of ulcerative colitis. Lancet 1996; 347: 1731-5. (III)
    10. Chaudhuri ABekdash BA. Toxic megacolon due to Salmonella: a case report and review of the literature. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 275-9. (IV)
    11. Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ, et al. Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002; 235: 363-72. (III)
    12. Medich DS, Lee KK, Simmons RL, et al. Laparotomy for fulminant pseudomembranous colitis. Arch Surg 1992; 127: 847-52; discussion 852-3. (III)
    13. Kaufman HS, Kahn AC, Iacobuzio-Donahue C, et al. Cytomegaloviral enterocolitis: clinical associations and outcome. Dis Colon Rectum 1999; 42: 24-30. (III)
    14. Rahbar A, Bostrom L, Lagerstedt U, et al. Evidence of active cytomegalovirus infection and increased production of IL-6 in tissue specimens obtained from patients with inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 2003; 9: 154-61. (IIb)
    15. Papadakis KA, Tung JK, Binder SW, et al. Outcome of cytomegalovirus infections in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2137-42. (III)
    16. Adani GL, Avital I, Ferraresso CAoki T. CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3464-5. (IV)
    17. Cooper HS, Raffensperger EC, Jonas LFitts WT, Jr. Cytomegalovirus inclusions in patients with ulcerative colitis and toxic dilation requiring colonic resection. Gastroenterology 1977; 72: 1253-6. (III)
    18. Aristizabal H, Acevedo JBotero M. Fulminant amebic colitis. World J Surg 1991; 15: 216-21. (IV)
    19. Meyers S, Lerer PK, Feuer EJ, Johnson JWJanowitz HD. Predicting the outcome of corticoid therapy for acute ulcerative colitis. Results of a prospective, randomized, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 50-4. (III)
    20. Kornbluth A, Present DH, Lichtiger SHanauer S. Cyclosporin for severe ulcerative colitis: a user's guide. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1424-8. (IV)
    21. Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF, et al. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 831-5. (III)
    22. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; 38: 905-10. (III)
    23. Banez AV, Yamanishi FCrans CA. Endoscopic colonic decompression of toxic megacolon, placement of colonic tube, and steroid colonclysis. Am J Gastroenterol 1987; 82: 692-4. (IV)
    24. Present DH, Wolfson D, Gelernt IM, et al. Medical decompression of toxic megacolon by "rolling". A new technique of decompression with favorable long-term follow-up. J Clin Gastroenterol 1988; 10: 485-90. (III)
    25. Riedler L, Wohlgenannt D, Stoss F, Thaler WSchmid KW. Endoscopic decompression in "toxic megacolon". Surg Endosc 1989; 3: 51-3. (IV)
    26. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994; 330: 1841-5. (Ib)
    27. Meyers S, Sachar DB, Goldberg JDJanowitz HD. Corticotropin versus hydrocortisone in the intravenous treatment of ulcerative colitis. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Gastroenterology 1983; 85: 351-7. (Ib)
    28. Oshitani N, Kitano A, Matsumoto TKobayashi K. Corticosteroids for the management of ulcerative colitis. J Gastroenterol 1995; 30 Suppl 8: 118-20. (IIa)
    29. Jarnerot G, Rolny PSandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology 1985; 89: 1005-13. (III)
    30. Truelove SC, Willoughby CP, Lee EGKettlewell MG. Further experience in the treatment of severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1978; 2: 1086-8. (IIb)
    31. Hyde GM, Thillainayagam AVJewell DP. Intravenous cyclosporin as rescue therapy in severe ulcerative colitis: time for a reappraisal? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 411-3. (III)
    32. Kjeldsen J. Treatment of ulcerative colitis with high doses of oral prednisolone. The rate of remission, the need for surgery, and the effect of prolonging the treatment. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 821-6. (IIb)
    33. D'Haens G, Lemmens L, Geboes K, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: 1323-9. (Ib)
    34. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut 1986; 27: 481-5. (Ib)
    35. Dickinson RJ, Ashton MG, Axon AT, et al. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis. Gastroenterology 1980; 79: 1199-204. (Ib)
    36. Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 227-32. (Ib)
    37. Seo M, Okada M, Yao T, Furukawa HMatake H. The role of total parenteral nutrition in the management of patients with acute attacks of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 270-5. (IIb)
    38. Chapman RW, Selby WSJewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct to corticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut 1986; 27: 1210-2. (Ib)
    39. Dickinson RJ, O'Connor HJ, Pinder I, et al. Double blind controlled trial of oral vancomycin as adjunctive treatment in acute exacerbations of idiopathic colitis. Gut 1985; 26: 1380-4. (Ib)
    40. Mantzaris GJ, Hatzis A, Kontogiannis PTriadaphyllou G. Intravenous tobramycin and metronidazole as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 43-6. (Ib)
    41. Mantzaris GJ, Petraki K, Archavlis E, et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 971-4. (Ib)
    42. Van Assche G, D'Haens G, Noman M, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125: 1025-31. (IIb)
    43. Carbonnel F, Boruchowicz A, Duclos B, et al. Intravenous cyclosporine in attacks of ulcerative colitis: short-term and long-term responses. Dig Dis Sci 1996; 41: 2471-6. (IIb)
    44. Wenzl HH, Petritsch W, Aichbichler BW, et al. Short-term efficacy and long-term outcome of cyclosporine treatment in patients with severe ulcerative colitis. Z Gastroenterol 1998; 36: 287-93. (IIb)
    45. Stack WA, Long RGHawkey CJ. Short- and long-term outcome of patients treated with cyclosporin for severe acute ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 973-8. (IIb)
    46. Cohen RD, Stein RHanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1587-92. (IIb)
    47. Gijtenbeek JM, van den Bent MJVecht CJ. Cyclosporine neurotoxicity: a review. J Neurol 1999; 246: 339-46. (IV)
    48. Actis GC. Cyclosporin for steroid-refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 830. (III)
    49. Actis GC, Volpes RRizzetto M. Oral microemulsion cyclosporin to reduce steroids rapidly in chronic active ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 905-8. (IIb)
    50. Actis GC, Aimo G, Priolo G, et al. Efficacy and efficiency of oral microemulsion cyclosporin versus intravenous and soft gelatin capsule cyclosporin in the treatment of severe steroid-refractory ulcerative colitis: an open-label retrospective trial. Inflamm Bowel Dis 1998; 4: 276-9. (IIb)
    51. Baumgart DC, Wiedenmann BDignass AU. Rescue therapy with tacrolimus is effective in patients with severe and refractory inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1273-81. (III)
    52. Fellermann K, Tanko Z, Herrlinger KR, et al. Response of refractory colitis to intravenous or oral tacrolimus (FK506). Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 317-24. (III)
    53. Fellermann K, Ludwig D, Stahl M, David-Walek TStange EF. Steroid-unresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506). Am J Gastroenterol 1998; 93: 1860-6. (IIb)
    54. Bousvaros A, Kirschner BS, Werlin SL, et al. Oral tacrolimus treatment of severe colitis in children. J Pediatr 2000; 137: 794-9. (III)
    55. Bousvaros A, Wang ALeichtner AM. Tacrolimus (FK-506) treatment of fulminant colitis in a child. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23: 329-33. (IV)
    56. Fernandez-Banares F, Bertran X, Esteve-Comas M, et al. Azathioprine is useful in maintaining long-term remission induced by intravenous cyclosporine in steroid-refractory severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2498-9. (IIb)
    57. George J, Present DH, Pou R, Bodian CRubin PH. The long-term outcome of ulcerative colitis treated with 6-mercaptopurine. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1711-4. (III)
    58. Sood A, Kaushal V, Midha V, et al. The beneficial effect of azathioprine on maintenance of remission in severe ulcerative colitis. J Gastroenterol 2002; 37: 270-4. (IIa)
    59. Domenech E, Garcia-Planella E, Bernal I, et al. Azathioprine without oral ciclosporin in the long-term maintenance of remission induced by intravenous ciclosporin in severe, steroid-refractory ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2061-5. (III)
    60. Actis GC, Bresso F, Astegiano M, et al. Safety and efficacy of azathioprine in the maintenance of ciclosporin-induced remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1307-11. (III)
    61. Kader HA, Mascarenhas MR, Piccoli DA, Stouffer NO, Baldassano RN. Experiences with 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in pediatric patients with severe ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 54-8. (III)
    62. Sood A, Midha V, Sood NKaushal V. Role of azathioprine in severe ulcerative colitis: one-year, placebo-controlled, randomized trial. Indian J Gastroenterol 2000; 19: 14-6. (Ib)
    63. Higgins RM, Bloom SL, Hopkin JMMorris PJ. The risks and benefits of low-dose cotrimoxazole prophylaxis for Pneumocystis pneumonia in renal transplantation. Transplantation 1989; 47: 558-60. (Ib)
    64. Hyde GM, Jewell DP, Kettlewell MGMortensen NJ. Cyclosporin for severe ulcerative colitis does not increase the rate of perioperative complications. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1436-40. (IIb)
    65. Treem WR, Davis PMHyams JS. Cyclosporine treatment of severe ulcerative colitis in children. J Pediatr 1991; 119: 994-7. (IIb)
    66. Ramakrishna J, Langhans N, Calenda K, Grand RJVerhave M. Combined use of cyclosporine and azathioprine or 6-mercaptopurine in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 22: 296-302. (III)
    67. Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52: 998-1002. (Ib)
    68. Sawada K, Muto T, Shimoyama T, et al. Multicenter randomized controlled trial for the treatment of ulcerative colitis with a leukocytapheresis column. Curr Pharm Des 2003; 9: 307-21. (Ib)
    69. Jo Y, Matsumoto T, Mibu RIida M. Addition of leukocytapheresis to steroid therapy: is it beneficial in recurrence of moderate-to-severe ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 2003; 46: S3-9. (III)

Inhaltsverzeichnis

VI. Chronisch aktiver Verlauf

A.U. Dignass, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1 30, 13353 Berlin, Germany
K. Herrlinger, Robert-Bosch-Krankenhaus, Zentrum für Innere Medizin, Auerbachstraße 110, 70376 Stuttgart, Germany
J. Schölmerich, Universitätsklinikum Regensburg, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. A.U. Dignass, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie, Gastroenterologie, Endokrinologie und Stoffwechsel, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1 30, 13353 Berlin, Germany
Tel. 030/450553022
FAX 030/450553929
e-mail: axel.dignass@charite.de

  1. Definition

    2. Empfehlung
    Ein chronisch aktiver Verlauf ist gekennzeichnet durch eine Persistenz der klinischen Symptome trotz einer adäquaten medikamentösen Therapie, die zwar eine Besserung, jedoch keine vollständige und dauerhafte (< 2 Rezidive pro Jahr) Remission bewirkt. Der Begriff der chronischen Aktivität kann entsprechend einer medikamentösen Stufentherapie auf verschiedene Therapieprinzipien bezogen werden (C).
    Erläuterung
    Es bestand bei der Konsensus-Konferenz Übereinkunft, dass die chronische Aktivität vor allem über die klinische Symptomatik, die trotz einer adäquaten Therapie (s. Abschnitt "Aktiver Schub, Remissionserhaltung und fulminanter Schub") weiterbesteht, definiert wird. Eine international verbindliche Definition liegt nicht vor, die Angaben zur Häufigkeit variieren (1-3) und die Einschlusskriterien für entsprechende Studien sind unterschiedlich (3-11). In der Regel wird eine vergebliche Therapie mit Glucokortikoiden (Steroidrefraktärität) oder die Notwendigkeit einer dauerhaften Glukokortikosteroidgabe (Steroidabhängigkeit) gefordert.

  2. Diagnostik

    3. Empfehlung
    Die Diagnose eines chronisch aktiven Verlaufs stützt sich auf die Persistenz der klinischen Symptomatik (Diarrhoe, Blutbeimengungen zum Stuhl, Schmerzen). Stuhlkulturen einschließlich des Nachweises von Clostridium difficile-Toxin zum Ausschluss einer bakteriellen Superinfektion und bei einem steroidrefraktären Verlauf eine adäquate CMV-Diagnostik sind notwendig. Die Endoskopie mit Histologie ist im Einzelfall hilfreich. Sonographie und Aktivitätsindizes sind in der Regel nicht erforderlich und nur besonderen Indikationen vorbehalten. Konventionelle Röntgenverfahren (Kolon-Kontrasteinlauf, Abdomenübersicht), Computertomographie und Magnetresonanztomographie haben keine Indikation in diesem Zusammenhang (C).
    Erläuterung
    Nach Ausschluss von anderen Ursachen der Symptome wie einer Superinfektion, einer Laktoseintoleranz oder einer begleitenden Reizdarmkomponente ist davon auszugehen, dass die Beschwerden durch die bekannte Colitis verursacht sind und trotz der durchgeführten Therapie persistieren (siehe Abschnitt "klinische Diagnostik"). In Einzelfällen kann die Abgrenzung einer chronisch aktiven Colitis von einem Reizdarmsyndrom schwierig sein. Hier kann die Endoskopie im Einzelfall sehr nützlich sein. Aufgrund der eingeschränkten Wertigkeit der Sonographie in der Beurteilung von Rektumveränderungen ist der Stellenwert der Sonographie nachgeordnet. Sowohl Histologie als auch Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie vermögen zweifelsfrei Veränderungen der Schleimhaut oder der Darmwand darzustellen, ihre Befunde tragen aber nicht wesentlich zur weiteren Entscheidungsfindung bei. Vor allem bei therapierefraktärem Verlauf unter Immunsuppression muss differentialdiagnostisch auch an eine CMV-Colitis gedacht und eine entsprechende Diagnostik (siehe Abschnitt "fulminanter Schub") veranlasst werden (12,13).

  3. Therapie

    4. Empfehlung
    Orale systemische Steroide sind zur Dauertherapie aufgrund ihrer Nebenwirkungen in der Regel nicht indiziert (C). Bei distaler Colitis ist die längerfristige rektale Gabe von Steroiden mit geringer systemischer Bioverfügbarkeit möglich (C).
    Erläuterung
    Bei steroidabhängigem Verlauf der Colitis ulcerosa ist eine systemische Steroidgabe langfristig wegen der Nebenwirkungen nicht zu vertreten und eine immunsuppressive Therapie einzuleiten. Die rektale Gabe von Budesonid oder Hydrocortisonschaum bei distaler Colitis ist mit wenig systemischen Nebenwirkungen behaftet und kann daher im Gegensatz zu systemischen Steroiden auch längerfristig und rezidivierend gegeben werden. Daten zur Anwendung bei chronisch aktivem Verlauf liegen nicht vor, die Verträglichkeit ist durch Studien zu anderen Indikationen gesichert.

    Empfehlung
    Bei chronisch aktivem Verlauf ist neben der Option einer Colektomie die Gabe von Azathioprin / 6-Mercaptopurin als Therapie etabliert (A/C). Die Dosis liegt für Azathioprin bei 2-2,5 mg/kg/Tag, für 6-Mercaptopurin bei 1-1,5 mg/kg/Tag (A/C). Für Kinder liegt die Dosis bei 1,5-2,5 mg/kg/Tag für Azathioprin und bei 1-1,5 mg/kg/Tag für 6-Mercaptopurin (C/C).
    Ein Therapieversagen kann frühestens nach 6 (4) Monaten bewertet werden (A).
    Erläuterung
    Es liegen zwei positive kontrollierte Untersuchungen zur Therapie der chronisch aktiven Colitis ulcerosa mit Azathioprin vor (5,6), eine dritte negative Studie verwendete eine zu niedrige Dosis (4). 6-Mercaptopurin wurde nur in retrospektiven Serien beurteilt (7,8). Ein Steroidspareffekt ist für beide Medikament gut dokumentiert (5-9). Angesichts unterschiedlicher angewandter Dosen stützen sich die Empfehlung zur Dosis und zur Mindesttherapiedauer auf Langzeitbeobachtungen und Äquivalenzberechnungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa (7-10,14) und Morbus Crohn (15). Die pädiatrischen Dosisempfehlungen beruhen auf retrospektiven Studien bei Kindern mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (11,16-18), die Studienlage zu Azathioprin ist dabei sehr beschränkt.
    Aus Erfahrungen mit der schnellen intravenösen Aufsättigung mit Azathioprin bei der Colitis ulcerosa (19) und beim Morbus Crohn (20,21) kann gefolgert werden, dass ein Einschleichen der Therapie keinen Vorteil bezüglich der Toxizität bietet. Da dadurch eventuell der Wirkungseintritt verzögert wird, wird ein einschleichender Therapiebeginn nicht empfohlen.

    Empfehlung
    Der Versuch einer Optimierung des Therapieerfolges von Azathioprin durch Bestimmung der Leukozytenzahl oder des Metaboliten 6-TGN ist klinisch nicht sinnvoll (C).
    Erläuterung
    Die Datenlage zur Bestimmung des Thiopurin-Metaboliten 6-Thioguanin (6-TGN) zur Optimierung des Therapieerfolges bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist umstritten (22-25) und für die Colitis ulcerosa isoliert betrachtet bei sehr begrenzter Fallzahl negativ (22). Zur Dosissteuerung mit Hilfe der Leukozytenzahlen liegen keine gesicherten Daten vor. Die Beurteilung des MCV kann als ein einfacher Parameter zur Überprüfung der Compliance unter Thiopurintherapie genutzt werden (26). Bei Zweifel an der Compliance kann auch 6-TGN bestimmt werden.

    Empfehlung
    Bei Nebenwirkungen von Azathioprin kann außer im Fall einer Azathioprin-induzierten Pankreatitis und Leukopenie ein Therapieversuch mit 6-Mercaptopurin durchgeführt werden (C).
    Erläuterung
    Einzelfallberichte belegen, dass ein Wechsel von Azathioprin auf 6-Mercaptopurin bei der allergischen Azathioprinunverträglichkeit (allerdings nicht bei der dosisabhängigen Leber- und Knochenmarktoxizität) in einem gewissen Prozentsatz vertragen wird (27,28). Für die Azathioprin-induzierte Pankreatitis gibt es diesbezüglich keine gesicherten Daten. Da die Pankreatitis eine ernste Nebenwirkung darstellt, auch unter 6-Mercaptopurin beobachtet wird und hier unter Reexposition obligat rezidiviert (29), sollte ein erneuter Therapieversuch bei Pankreatitis vermieden werden.

    Empfehlung
    Bei Ansprechen der Therapie soll eine Therapiedauer von 3-5 Jahren angestrebt werden (C).
    Erläuterung
    Über die notwendige Dauer einer Azathiopringabe liegen für die Colitis ulcerosa keine kontrollierten Daten vor. Die Empfehlung stützt sich auf retrospektive Beobachtungen bei der Colitis ulcerosa (8) und Erfahrungen beim Morbus Crohn (30).
    Die Gabe von Azathioprin während der Schwangerschaft wird aufgrund der vorliegenden Daten als sicher eingeschätzt und wird bei therapeutischer Notwendigkeit dem Abbruch der Therapie vorgezogen (31,32). Die Datenlage zur paternalen Einnahme von Azathioprin ist kontrovers (32,33), unter Berücksichtigung der Erfahrungen aus der Transplantationsmedizin und bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen scheint das Risiko sehr gering zu sein (34).

    Empfehlung
    Bei der Gabe von Azathioprin/ 6-Mercaptopurin müssen das Blutbild und die Leberwerte regelmässig kontrolliert werden, bei Bauchschmerz zusätzlich die Lipase (A).
    Erläuterung
    Nach Beginn der immunsuppressiven Therapie sollte nach 1, 2, 4, 8, 12 Wochen, danach alle 12 Wochen das Blutbild und die GPT kontrolliert werden. Die Angaben zu diesen Kontrolluntersuchungen stützen sich auf Langzeitbeobachtungen bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, teilweise bei Morbus Crohn (18,30,35).
    Unter Azathioprin kann es zu einer Knochenmarksdepression kommen, die durch die Blutbildbestimmungen rechtzeitig erfasst werden muss. Bei Leukozytenzahlen < 2500 sollte azathioprin abgesetzt werden. nach normalisierung der werte kann ein erneuter therapieversuch in niedriger dosis (z.b. 50 mg/die) unter engmaschiger kontrolle erneut unternommen werden. eine im späten verlauf der therapie auftretende knochenmarksdepression ist oft durch einen konkomitanten virusinfekt bedingt und bedarf höchster aufmerksamkeit.
    Eine Pankreatitis tritt meist in den ersten Wochen der Behandlung auf und erfordert das Absetzen der Therapie (s.o.). Geringgradige Pankreasenzymerhöhungen ohne klinische Symptomatik werden häufig bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beobachtet (36,37), ihre Relevanz ist unklar, eine beobachtende Haltung ist vertretbar.
    Ein progredienter Anstieg der Leberenzyme unter Therapie muss ebenfalls Anlass zur Beendigung der Therapie sein.

    Empfehlung
    Die Gabe von Methotrexat kann im Einzelfall bei Erwachsenen und auch Kindern erwogen werden (C). Die initiale Dosis beträgt 20-25 mg (oral, i.m., s.c.) je Woche (Kinder: 15mg/m2 KOF) (C). Nach Therapieansprechen sollte eine Dosisreduktion auf 10-15mg/ Woche erfolgen (C).
    Erläuterung
    Die bisher einzige kontrollierte Studie mit Methotrexat zur Behandlung der Colitis ulcerosa fiel negativ aus (38). Diese Studie war allerdings mit 12,5 mg Methotrexat pro Woche in oraler Form wahrscheinlich unterdosiert. Im Gegensatz dazu haben mehrere unkontrollierte Studien mit höherer Dosis (15-25 mg/Woche) einen guten Effekt gezeigt (39-44). Dabei wurde bei den meisten Patienten eine Dosierung von 20-25 mg/Woche verwendet. In Analogie zum Morbus Crohn (45) sollte die Applikation parenteral (i.m. oder s.c.) erfolgen. Nach 12 Wochen kann dann die Therapie unter Dosisreduktion in oraler Applikation weitergeführt werden (39,46). Die pädiatrische Dosisempfehlung ergibt sich in Analogie zu Erfahrungen bei Morbus Crohn (47).
    In Analogie zu den Empfehlungen in der Rheumatologie (48) sollte unter Methotrexattherapie eine Folsäuresubstitution in einer Dosis von 5mg/Woche durchgeführt werden. Regelmässige Blutbildkontrollen müssen auch unter einer Therapie mit Methotrxat erfolgen.
    Zum Monitoring der potentiellen Hepatotoxizität sollte eine regelmässige Kontrolle der Leberenzyme durchgeführt werden. Eine chronische Lebererkrankung und eine vorbestehende chronische Lungenerkrankung stellen Kontraindikationen für die Therapie dar. Ein gleichzeitig bestehender Diabetes mellitus, ein Body Mass Index > 30 sowie eine Hypalbuminämie stellen relative Kontraindikationen dar. Im Falle einer sich unter Therapie mit Methotrexat entwickelnden pulmonalen Symptomatik oder Auffälligkeiten im Röntgen-Thorax sollte wegen der potentiellen pulmonalen Toxizität eine Lungenfunktionsprüfung mit Messung der Diffusionskapazität durchgeführt werden. Empfehlungen zur Therapie bei gleichzeitig bestehender Arthritis sind dem Abschnitt "Extraintestinale Manifestation" zu entnehmen.
    Eine effektive Kontrazeption ist unter einer Therapie mit Methotrexat obligat, bei Schwangerschaft unter Methotrexat muss ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden (34).

    Empfehlung
    Die Gabe von rektalem Cyclosporin, Faktor XIII und pegylierten Interferon ? ist nicht indiziert (A).
    Erläuterung
    Die vorliegenden Studien sind eindeutig negativ (49-51).

    Empfehlung
    Die orale Gabe von Tacrolimus (0,1-0,2 mg/kg Körpergewicht) (C) und der Einsatz einer Leukozytenapherese (B) kann im Einzelfall erwogen werden.
    Erläuterung
    Zur Gabe von oralem Tacrolimus bei chronisch aktiver Colitis ulcerosa liegen mehrere unkontrollierte Studien mit begrenzten Fallzahlen vor, die therapeutische Effekte zeigten (52-55).
    Zur Therapie der chronisch aktiven Colitis ulcerosa durch Leukozytenapherese liegen insbesondere Daten aus Japan, aber auch aus Europa vor (56-59), die die Sicherheit und gute Verträglichkeit sowie die therapeutische Effizienz dieses Verfahrens belegen. Da in den vorliegenden Studien keine Kontrollgruppen mit einer Scheinapherese untersucht wurden, wird die aktuelle Datenlage als derzeit noch nicht ausreichend angesehen, um die Leukozytenapherese generell empfehlen zu können.

    Empfehlung
    Die Anwendung von Infliximab ist zur Zeit nicht indiziert (A).
    Erläuterung
    Die Datenlage zu Infliximab bei chronisch aktiver Colitis ulcerosa liegen zahlreiche Fallserien und eine prospektiv randomisierte Studie mit Infliximab (60-63) vor. In der einzigen prospektiv randomisierten Studie von Probert mit kleiner Fallzahl zeigte sich kein signifikanter Effekt, so dass diese Therapie derzeit nicht empfohlen wird.

    Empfehlung Eine Therapie mit Interferon-???C), Basiliximab, Daclizumab, Visilizumab, Mycophenolat-Mofetil (A/C), 6-Thioguanin, Heparin (C) und DHEA (C) soll nur im Rahmen von Studien erfolgen.
    Erläuterung
    Kontrollierte und unkontrollierte Beobachtungen an kleinen Patientenzahlen liegen für Mycophenolat (64,65), Heparin (66,67), Interferon ß (68) und DHEA (69) vor, rechtfertigen aber keine generelle Therapieempfehlung. Zu den humanisierten Antikörpern Basiliximab, Daclizumab und Visilizumab liegen derzeit nur Ergebnisse aus Phase I-II Studien mit geringer Fallzahl in Abstractform vor. Diese rechtfertigen ebenfalls keine generelle Therapieempfehlung.

    Empfehlung
    Zum Einsatz von Antibiotika kann bisher keine eindeutige Empfehlung gegeben werden (D).
    Erläuterung
    Die additive Gabe von Ciprofloxacin zu einer Steroidtherapie zeigt in einer kontrollierten Studie über 6 Monate positive Effekte (70). Diese Datenlage erscheint jedoch nicht für eine allgemeine Empfehlung ausreichend.

    Empfehlung
    Ernährungstherapeutische Maßnahmen (Diätberatung, Trinknahrung, enterale Ernährung oder parenterale Ernährung) haben keinen Stellenwert (A).
    Erläuterung
    In zwei Studien konnte gezeigt werden, dass die parenterale Ernährung als Primärtherapie der Entzündung bei Colitis ulcerosa nicht wirksam ist (71,72).

    Empfehlung
    Als Alternative zur bzw. bei Versagen einer medikamentösen Dauertherapie ist die Möglichkeit einer Colektomie zu besprechen (C).
    Erläuterung
    Bei Versagen einer immunsuppressiven Therapie oder bei Unzufriedenheit des Patienten mit der medikamentösen Dauertherapie stellt die Colektomie eine sinnvolle Therapieoption dar. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass unter einer Therapie mit Azathioprin in einer retrospektiven Fallkontrollstudie keine erhöhte postoperative Komplikationsrate gefunden wurde (73). Bei Kindern ist ein Wachstumsstopp von über 12 Monaten Dauer ebenfalls Anlass, eine Operation zu diskutieren (74,75).

  4. Literatur

    1. Faubion WA, Jr., Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2001; 121: 255-260.(IIb)
    2. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder V. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994; 107: 3-11. (IIb)
    3. Kjeldsen J. Treatment of ulcerative colitis with high doses of oral prednisolone. The rate of remission, the need for surgery, and the effect of prolonging the treatment. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 821-6. (III)
    4. Rosenberg JL, Wall AJ, Levin B, Binder HJ, Kirsner JB. A controlled trial of azathioprine in the management of chronic ulcerative colitis. Gastroenterology 1975; 69: 96-9. (Ib)
    5. Kirk AP, Lennard-Jones JE. Controlled trial of azathioprine in chronic ulcerative colitis. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284: 1291-2. (Ib)
    6. Hawthorne AB, Logan RF, Hawkey CJ, Foster PN, Axon AT, Swarbrick ET, Scott BB, Lennard-Jones JE. Randomised controlled trial of azathioprine withdrawal in ulcerative colitis. Bmj 1992; 305: 20-2. (Ib)
    7. Adler DJ, Korelitz BI. The therapeutic efficacy of 6-mercaptopurine in refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1990; 85: 717-22. (III)
    8. George J, Present DH, Pou R, Bodian C, Rubin PH. The long-term outcome of ulcerative colitis treated with 6-mercaptopurine. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1711-4. (III)
    9. Ardizzone S, Molteni P, Imbesi V, Bollani S, Bianchi Porro G, Molteni F. Azathioprine in steroid-resistant and steroid-dependent ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 330-3. (III)
    10. Fraser AG, Orchard TR, Jewell DP. The efficacy of azathioprine for the treatment of inflammatory bowel disease: a 30 year review. Gut 2002; 50: 485-489. (III)
    11. Kader HA, Mascarenhas MR, Piccoli DA, Stouffer NO, Baldassano RN. Experiences with 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in pediatric patients with severe ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 54-8. (III)
    12. Wada Y, Matsui T, Matake H, Sakurai T, Yamamoto J, Kikuchi Y, Yorioka M, Tsuda S, Yao T, Yao S, Haraoka S, Iwashita A. Intractable ulcerative colitis caused by cytomegalovirus infection: a prospective study on prevalence, diagnosis, and treatment. Dis.Colon Rectum 2003; 46: S59-S65. (III)
    13. Cottone M, Pietrosi G, Martorana G, Casa A, Pecoraro G, Oliva L, Orlando A, Rosselli M, Rizzo A, Pagliaro L. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn's colitis. Am.J.Gastroenterol. 2001; 96: 773-775. (III)
    14. Sandborn WJ. Rational dosing of azathioprine and 6-mercaptopurine. Gut 2001; 48: 591-592. (IV)
    15. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May G, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6-mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2000; CD000545. (Ia)
    16. Verhave M, Winter HS, Grand RJ. Azathioprine in the treatment of children with inflammatory bowel disease. J.Pediatr. 1990; 117: 809-814. (III)
    17. Markowitz J, Grancher K, Mandel F, Daum F. Immunosuppressive therapy in pediatric inflammatory bowel disease: results of a survey of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Subcommittee on Immunosuppressive Use of the Pediatric IBD Collaborative Research Forum. Am.J.Gastroenterol. 1993; 88: 44-48. (III)
    18. Kirschner BS. Safety of azathioprine and 6-mercaptopurine in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1998; 115: 813-821. (III)
    19. Mahadevan U, Tremaine WJ, Johnson T, Pike MG, Mays DC, Lipsky JJ, Sandborn WJ. Intravenous azathioprine in severe ulcerative colitis: a pilot study. Am.J.Gastroenterol. 2000; 95: 3463-3468. (III)
    20. Sandborn WJ, Van OE, Zins BJ, Tremaine WJ, Mays DC, Lipsky JJ. An intravenous loading dose of azathioprine decreases the time to response in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 1995; 109: 1808-1817. (III)
    21. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Wolf DC, Targan SR, Sninsky CA, Sutherland LR, Hanauer SB, McDonald JW, Feagan BG, Fedorak RN, Isaacs KL, Pike MG, Mays DC, Lipsky JJ, Gordon S, Kleoudis CS, Murdock RH, Jr. Lack of effect of intravenous administration on time to respond to azathioprine for steroid-treated Crohn's disease. North American Azathioprine Study Group. Gastroenterology 1999; 117: 527-535. (Ib)
    22. Cuffari C, Hunt S, Bayless T. Utilisation of erythrocyte 6-thioguanine metabolite levels to optimise azathioprine therapy in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2001; 48: 642-6. (IIb)
    23. Lowry PW, Franklin CL, Weaver AL, Pike MG, Mays DC, Tremaine WJ, Lipsky JJ, Sandborn WJ. Measurement of thiopurine methyltransferase activity and azathioprine metabolites in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2001; 49: 665-670. (IIb)
    24. Dubinsky MC, Lamothe S, Yang HY, Targan SR, Sinnett D, Theoret Y, Seidman EG. Pharmacogenomics and metabolite measurement for 6-mercaptopurine therapy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 118: 705-713. (IIb)
    25. Belaiche J, Desager JP, Horsmans Y, Louis E. Therapeutic drug monitoring of azathioprine and 6-mercaptopurine metabolites in Crohn disease. Scand.J.Gastroenterol. 2001; 36: 71-76. (IIb)
    26. Thomas CW, Jr., Lowry PW, Franklin CL, Weaver AL, Myhre GM, Mays DC, Tremaine WJ, Lipsky JJ, Sandborn WJ. Erythrocyte mean corpuscular volume as a surrogate marker for 6-thioguanine nucleotide concentration monitoring in patients with inflammatory bowel disease treated with azathioprine or 6-mercaptopurine. Inflamm.Bowel.Dis. 2003; 9: 237-245. (III)
    27. Boulton-Jones JR, Pritchard K, Mahmoud AA. The use of 6-mercaptopurine in patients with inflammatory bowel disease after failure of azathioprine therapy. Aliment.Pharmacol.Ther. 2000; 14: 1561-1565. (III)
    28. Bowen DG, Selby WS. Use of 6-mercaptopurine in patients with inflammatory bowel disease previously intolerant of azathioprine. Dig.Dis.Sci. 2000; 45: 1810-1813. (III)
    29. Haber CJ, Meltzer SJ, Present DH, Korelitz BI. Nature and course of pancreatitis caused by 6-mercaptopurine in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1986; 91: 982-986. (III)
    30. Bouhnik Y, Lemann M, Mary JY, Scemama G, Tai R, Matuchansky C, Modigliani R, Rambaud JC. Long-term follow-up of patients with Crohn's disease treated with azathioprine or 6-mercaptopurine. Lancet 1996; 347: 215-9. (III)
    31. Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, Clark ML. Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990; 99: 443-6. (III)
    32. Francella A, Dyan A, Bodian C, Rubin P, Chapman M, Present DH. The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study. Gastroenterology 2003; 124: 9-17. (IIb)
    33. Rajapakse RO, Korelitz BI, Zlatanic J, Baiocco PJ, Gleim GW. Outcome of pregnancies when fathers are treated with 6-mercaptopurine for inflammatory bowel disease. Am.J.Gastroenterol. 2000; 95: 684-688. (III)
    34. Connell WR. Safety of drug therapy for inflammatory bowel disease in pregnant and nursing women. Inflammatory Bowel Diseases 1996; 2: 33-47. (IV)
    35. Present DH, Meltzer SJ, Krumholz MP, Wolke A, Korelitz BI. 6-Mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease: short- and long-term toxicity. Ann Intern Med 1989; 111: 641-9. (III)
    36. Bokemeyer B. Asymptomatic elevation of serum lipase and amylase in conjunction with Crohn's disease and ulcerative colitis. Z.Gastroenterol. 2002; 40: 5-10. (III)
    37. Heikius B, Niemela S, Lehtola J, Karttunen TJ. Elevated pancreatic enzymes in inflammatory bowel disease are associated with extensive disease. Am.J.Gastroenterol. 1999; 94: 1062-1069. (III)
    38. Oren R, Arber N, Odes S, Moshkowitz M, Keter D, Pomeranz I, Ron Y, Reisfeld I, Broide E, Lavy A, Fich A, Eliakim R, Patz J, Bardan E, Villa Y, Gilat T. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis: a double-blind, randomized, Israeli multicenter trial. Gastroenterology 1996; 110: 1416-21. (Ib)
    39. Kozarek RA, Patterson DJ, Gelfand MD, Botoman VA, Ball TJ, Wilske KR. Methotrexate induces clinical and histologic remission in patients with refractory inflammatory bowel disease. Ann Intern Med 1989; 110: 353-6. (IIb)
    40. Egan LJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Leighton JA, Mays DC, Pike MG, Zinsmeister AR, Lipsky JJ. A randomized dose-response and pharmacokinetic study of methotrexate for refractory inflammatory Crohn's disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1597-604. (IIa)
    41. Fraser AG, Morton D, McGovern D, Travis S, Jewell DP. The efficacy of methotrexate for maintaining remission in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 693-7. (III)
    42. Baron TH, Truss CD, Elson CO. Low-dose oral methotrexate in refractory inflammatory bowel disease. Dig.Dis.Sci. 1993; 38: 1851-1856. (III)
    43. Mate-Jimenez J, Hermida C, Cantero-Perona J, Moreno-Otero R. 6-mercaptopurine or methotrexate added to prednisone induces and maintains remission in steroid-dependent inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 1227-33. (IIb)
    44. Paoluzi OA, Pica R, Marcheggiano A, Crispino P, Iacopini F, Iannoni C, Rivera M, Paoluzi P. Azathioprine or methotrexate in the treatment of patients with steroid-dependent or steroid-resistant ulcerative colitis: results of an open-label study on efficacy and tolerability in inducing and maintaining remission. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1751-9. (III)
    45. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH, Greenberg GR, Gillies R, Hopkins M, . Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. The North American Crohn's Study Group Investigators. N.Engl.J.Med. 1995; 332: 292-297. (Ib)
    46. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH, Greenberg GR, Koval J, Wong CJ, Hopkins M, Hanauer SB, McDonald JW. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn's disease. North American Crohn's Study Group Investigators. N.Engl.J.Med. 2000; 342: 1627-1632. (Ib)
    47. Mack DR, Young R, Kaufman SS, Ramey L, Vanderhoof JA. Methotrexate in patients with Crohn's disease after 6-mercaptopurine. J.Pediatr. 1998; 132: 830-835. (III)
    48. Ortiz Z, Shea B, Suarez AM, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2000; CD000951. (Ia)
    49. Bregenzer N, Caesar I, Andus T, Hamling J, Malchow H, Schreiber S, Scholmerich J. Lack of clinical efficacy of additional factor XIII treatment in patients with steroid refractory colitis. The Factor XIII Study Group. Z Gastroenterol 1999; 37: 999-1004. (Ib)
    50. Tilg H, Vogelsang H, Ludwiczek O, Lochs H, Kaser A, Colombel JF, Ulmer H, Rutgeerts P, Kruger S, Cortot A, D'Haens G, Harrer M, Gasche C, Wrba F, Kuhn I, Reinisch W. A randomised placebo controlled trial of pegylated interferon alpha in active ulcerative colitis. Gut 2003; 52: 1728-1733. (Ib)
    51. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Schroeder KW, Batts KP, Lawson GM, Steiner BL, Harrison JM, Zinsmeister AR. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 106: 1429-35. (Ib)
    52. Fellermann K, Ludwig D, Stahl M, David-Walek T, Stange EF. Steroid-unresponsive acute attacks of inflammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus (FK506). Am J Gastroenterol 1998; 93: 1860-6. (III)
    53. Baumgart DC, Wiedenmann B, Dignass AU. Rescue therapy with tacrolimus is effective in patients with severe and refractory inflammatory bowel disease. Aliment.Pharmacol.Ther. 2003; 17: 1273-1281. (III)
    54. Fellermann K, Tanko Z, Herrlinger KR, Witthoeft T, Homann N, Bruening A, Ludwig D, Stange EF. Response of refractory colitis to intravenous or oral tacrolimus (FK506). Inflamm.Bowel.Dis. 2002; 8: 317-324. (III)
    55. Bousvaros A, Kirschner BS, Werlin SL, Parker-Hartigan L, Daum F, Freeman KB, Balint JP, Day AS, Griffiths AM, Zurakowski D, Ferry GD, Leichtner AM. Oral tacrolimus treatment of severe colitis in children. J.Pediatr. 2000; 137: 794-799. (III)
    56. Hanai H, Watanabe F, Takeuchi K, Iida T, Yamada M, Iwaoka Y, Saniabadi A, Matsushita I, Sato Y, Tozawa K, Arai H, Furuta T, Sugimoto K, Bjarnason I. Leukocyte adsorptive apheresis for the treatment of active ulcerative colitis: a prospective, uncontrolled, pilot study. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2003; 1: 28-35. (IIb)
    57. Shimoyama T, Sawada K, Hiwatashi N, Sawada T, Matsueda K, Munakata A, Asakura H, Tanaka T, Kasukawa R, Kimura K, Suzuki Y, Nagamachi Y, Muto T, Nagawa H, Iizuka B, Baba S, Nasu M, Kataoka T, Kashiwagi N, Saniabadi AR. Safety and efficacy of granulocyte and monocyte adsorption apheresis in patients with active ulcerative colitis: a multicenter study. J.Clin.Apheresis. 2001; 16: 1-9. (IIa)
    58. Sawada K, Muto T, Shimoyama T, Satomi M, Sawada T, Nagawa H, Hiwatashi N, Asakura H, Hibi T. Multicenter randomized controlled trial for the treatment of ulcerative colitis with a leukocytapheresis column. Curr.Pharm.Des 2003; 9: 307-321. (IIa)
    59. Rembacken BJ, Newbould HE, Richards SJ, Misbah SA, Dixon ME, Chalmers DM, Axon AT. Granulocyte apheresis in inflammatory bowel disease: possible mechanisms of effect. Ther.Apher. 1998; 2: 93-96. (III)
    60. Actis GC. Infliximab for ulcerative colitis. Am.J.Gastroenterol. 2003; 98: 709. (III)
    61. Chey WY, Hussain A, Ryan C, Potter GD, Shah A. Infliximab for refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2373-81. (III)
    62. Probert CS, Hearing SD, Schreiber S, Kuhbacher T, Ghosh S, Arnott ID, Forbes A. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: a randomised controlled trial. Gut 2003; 52: 998-1002. (Ib)
    63. Sands BE, Tremaine WJ, Sandborn WJ, Rutgeerts PJ, Hanauer SB, Mayer L, Targan SR, Podolsky DK. Infliximab in the treatment of severe, steroid-refractory ulcerative colitis: a pilot study. Inflamm.Bowel.Dis. 2001; 7: 83-88. (III)
    64. Fellermann K, Steffen M, Stein J, Raedler A, Hamling J, Ludwig D, Loeschke K, Stange EF. Mycophenolate mofetil: lack of efficacy in chronic active inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 171-6. (III)
    65. Orth T, Peters M, Schlaak JF, Krummenauer F, Wanitschke R, Mayet WJ, Galle PR, Neurath MF. Mycophenolate mofetil versus azathioprine in patients with chronic active ulcerative colitis: a 12-month pilot study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1201-7. (IIa)
    66. Folwaczny C, Wiebecke B, Loeschke K. Unfractioned heparin in the therapy of patients with highly active inflammatory bowel disease. Am.J.Gastroenterol. 1999; 94: 1551-1555. (III)
    67. Gaffney PR, Doyle CT, Gaffney A, Hogan J, Hayes DP, Annis P. Paradoxical response to heparin in 10 patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 220-3. (III)
    68. Musch E, Andus T, Malek M. Induction and maintenance of clinical remission by interferon-beta in patients with steroid-refractory active ulcerative colitis-an open long-term pilot trial. Aliment.Pharmacol.Ther. 2002; 16: 1233-1239. (III)
    69. Andus T, Klebl F, Rogler G, Bregenzer N, Scholmerich J, Straub RH. Patients with refractory Crohn's disease or ulcerative colitis respond to dehydroepiandrosterone: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 409-14. (III)
    70. Turunen UM, Farkkila MA, Hakala K, Seppala K, Sivonen A, Ogren M, Vuoristo M, Valtonen VV, Miettinen TA. Long-term treatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1998; 115: 1072-8. (Ib)
    71. Dickinson RJ, Ashton MG, Axon AT, Smith RC, Yeung CK, Hill GL. Controlled trial of intravenous hyperalimentation and total bowel rest as an adjunct to the routine therapy of acute colitis. Gastroenterology 1980; 79: 1199-1204. (IIa)
    72. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, Lennard-Jones JE, Lerebours E, Hecketsweiler P, Galmiche JP, Colin R. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut 1986; 27: 481-485. (IIa)
    73. Mahadevan U, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Pemberton JH, Harmsen WS, Schleck CD, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. Azathioprine or 6-mercaptopurine before colectomy for ulcerative colitis is not associated with increased postoperative complications. Inflamm.Bowel.Dis. 2002; 8: 311-316. (III)
    74. Berger M, Gribetz D, Korelitz BI. Growth retardation in children with ulcerative colitis: the effect of medical and surgical therapy. Pediatrics 1975; 55: 459-467. (IV)
    75. El-Baba M, Lin CH, Klein M, Tolia V. Outcome after surgical intervention in children with chronic inflammatory bowel disease. Am Surg 1996; 62: 1014-7. (IV)

Inhaltsverzeichnis

VII. Remissionserhaltung

W. Kruis, Evangelisches Krankenhaus Köln-Kalk, Abt. Innere Medizin, Buchforststraße 2, 51103 Köln
S. Schreiber, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, I. Medizinische Klinik, Schittenhelmstraße 12, 24105 Kiel, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. W. Kruis, Evangelisches Krankenhaus Köln-Kalk, Abt. Innere Medizin, Buchforststraße 2, 51103 Köln, Germany
Tel. 0221/8289-5289
FAX 0221/8289-5291
e-mail: kruis@evkk.de

  1. Definition

    2. Empfehlung
    Die Remission der CU wird klinisch definiert. Kriterien der Remission sind Abwesenheit von Diarrhoe (nicht > 3 Stühle/d), kein sichtbares Blut im Stuhl sowie keine durch die CU bedingten intestinalen oder extraintestinalen Beschwerden (C).
    Erläuterung
    Von den verschiedenen Kriterien Klinik, Morphologie und Labor ist das klinische Kriterium als einziges in allen wissenschaftlichen Untersuchungen, die für die Therapieentscheidung herangezogen werden, enthalten. Keine Einigkeit besteht in der Wahl eines bestimmten Aktivitätsindex zur Definition der Remission oder Definitionen basierend auf Laborwerten oder einer Koloskopie. Definition der Remission auf Grund von Rektoskopie/Sigmoidoskopie oder von Histologie oder von Sonographie allein sollte nicht erfolgen. Die Remission darf nicht auf Grund eines Kontrasteinlaufes definiert werden (siehe auch "Klinische Diagnostik"). Es gibt Hinweise dafür, dass das zusätzliche Vorhandensein einer endoskopischen und histologischen Remission auch mit einer stabileren (d.h. länger dauernden) klinischen Remission einhergeht [1-3].

  2. Therapie der ersten Wahl zur Remissionserhaltung

    3. Empfehlung
    Bei gesicherter Diagnose der CU sollte eine remissionserhaltende Therapie erfolgen. Mittel der ersten Wahl sind Aminosalizylate oral/rektal (A).
    Erläuterung
    Nicht geeignet sind systemische Steroide, Steroide rektal, Budesonid p.o. oder rektal, Infliximab, Diät und Quellmittel. Obwohl mittlerweise in 3 kontrollierten Studien als effizient belegt, findet der primäre Einsatz von E. coli Nissle, aufgrund der im Vergleich zu Aminosalizylaten weniger umfangreichen Studienlage, keine einheitliche Bewertung. Die primäre Verwendung von Aminosalizylaten ist wissenschaftlich gut begründet [4, 5]. Bisher gibt es keinen wissenschaftlichen Beleg für eine bessere Therapie in dieser Situation.

  3. Versagen der primären Remissionserhaltung

  4. Alternativen zur Primärtherapie

    5. Empfehlung
    Bei Unverträglichkeit von Aminosalicylaten oder beim Vorliegen anderer Gründe sollte der apathogenen Escherichia coli Stamm Nissle 1917 eingesetzt werden (A).
    Erläuterung
    Die zurückhaltende Einstufung der Therapie mit E. coli Nissle als Alternative zu Aminosalizylaten beruht auf der geringeren Zahl durchgeführter Studien. Es sind drei kontrollierte Studien erschienen, die die Wirksamkeit von Escherichia coli Stamm Nissle 1917 in einer Dosierung von 2 x 100 mg/d in der Remissionserhaltung belegen [27-29] . Keine Empfehlung wird ausgesprochen für systemische Glukokortikoide, orales oder rektales Budesonid, Cromoglycinsäure, Plantago ovata systemische Antibiose, transkutane Nikotintherapie, Weihrauchpräparate [25, 30].

  5. Karzinomprophylaxe

    6. Empfehlung
    Eine Langzeittherapie mit Aminosalicylaten ist mit einer geringeren Inzidenz des Colitis-assoziierten colorektalen Carcinoms assoziiert (A).
    Erläuterung
    Mehrere epidemiologische Studien haben gezeigt, dass eine längerfristige Behandlung mit anti-inflammatorisch wirksamen Substanzen mit einem gegenüber nicht behandelten Patienten und auch im Vergleich zur gesunden Bevölkerung verminderten Dickdarmkrebsrisiko assoziiert sind [31-33]. Keine spezifische Empfehlung kann gegeben werden, ob die remissionserhaltende Therapie bei Hochrisikopatienten für die Entwicklung eines Colitiscarcinoms (totale Kolitis, > 10 Jahre, PSC) oder bei Pat. mit > 10 Jahren Krankheitsverlauf) adaptiert werden muss.

  6. Literatur

    1. Courtney MG, Nunes DP, Bergin CF et al. Colonoscopic but not histological appearances determine liklyhood of relapse of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1991; 86: 243. (III)
    2. Goodman MW, Eberle DE, Kuchler LA, Fossum EA. Microscopic activity predicts relapse in patients with distal ulcerative colitis on 4-aminosalicylate enemas. Gastroenterology 1988; 96 Suppl: A151. (III)
    3. Riley SA, Mani V, Goodman MJ, Dutt S, Herd ME. Microscopic activity in ulcerative colitis: what does it mean? Gut 1991; 32: 174-8. (IIa)
    4. Ardizzone S, Petrillo M, Imbesi V, et al. Is maintenance therapy always necessary for patients with ulcerative colitis in remission? Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 373-9. (Ib)
    5. Kornbluth AA, Salomon P, Sacks HS, Mitty R, Janowitz HD. Meta-analysis of the effectiveness of current drug therapy of ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1993; 16: 215-8. (Ia)
    6. Sutherland LRD, Beck P. Alternatives to Sulfasalazine: A meta-analysis of 5-ASA in the treatment of ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 1997: 65-78. (Ia)
    7. Sutherland LR, May GR, Shaffer EA. Sulfasalazine revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. Ann Intern Med 1993; 118: 540-9. (Ia)
    8. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 293-300. (Ia)
    9. d'Albasio G, Pacini F, Camarri E, et al. Combined therapy with 5-aminosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1143-7. (Ib)
    10. Riley SA. What dose of 5-aminosalicylic acid (mesalazine) in ulcerative colitis? Gut 1998; 42: 761-3. (IV)
    11. Azad Khan AK, Howes DT, Piris J, Truelove SC. Optimum dose of sulphasalazine for maintenance treatment in ulcerative colitis. Gut 1980; 21: 232-40. (Ib)
    12. Fockens P, Mulder CJ, Tytgat GN, et al. Comparison of the efficacy and safety of 1.5 compared with 3.0 g oral slow-release mesalazine (Pentasa) in the maintenance treatment of ulcerative colitis. Dutch Pentasa Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 1025-30. (Ib)
    13. Kiilerich S, Ladefoged K, Rannem T, Ranlov PJ. Prophylactic effects of olsalazine v sulphasalazine during 12 months maintenance treatment of ulcerative colitis. The Danish Olsalazine Study Group. Gut 1992; 33: 252-5. (Ib)
    14. Biddle WL, Greenberger NJ, Swan JT, McPhee MS, Miner PB, Jr. 5-Aminosalicylic acid enemas: effective agent in maintaining remission in left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology 1988; 94: 1075-9. (Ib)
    15. Mantzaris GJ, Hatzis A, Petraki K, Spiliadi C, Triantaphyllou G. Intermittent therapy with high-dose 5-aminosalicylic acid enemas maintains remission in ulcerative proctitis and proctosigmoiditis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 58-62. (Ib)
    16. d'Albasio G, Trallori G, Ghetti A, et al. Intermittent therapy with high-dose 5-aminosalicylic acid enemas for maintaining remission in ulcerative proctosigmoiditis. Dis Colon Rectum 1990; 33: 394-7. (Ib)
    17. d'Albasio G, Paoluzi P, Campieri M, et al. Maintenance treatment of ulcerative proctitis with mesalazine suppositories: a double-blind placebo-controlled trial. The Italian IBD Study Group. Am J Gastroenterol 1998; 93: 799-803. (Ib)
    18. Marteau P, Crand J, Foucault M, Rambaud JC. Use of mesalazine slow release suppositories 1 g three times per week to maintain remission of ulcerative proctitis: a randomised double blind placebo controlled multicentre study. Gut 1998; 42: 195-9. (Ib)
    19. Carbonnel F, Boruchowicz A, Duclos B, et al. Intravenous cyclosporine in attacks of ulcerative colitis: short-term and long-term responses. Dig Dis Sci 1996; 41: 2471-6. (III)
    20. Campbell S, Ghosh S. Combination immunomodulatory therapy with cyclosporine and azathioprine in corticosteroid-resistant severe ulcerative colitis: the Edinburgh experience of outcome. Dig Liver Dis 2003; 35: 546-51. (III)
    21. Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1587-92. (III)
    22. Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1263-76. (Ia)
    23. Kruis W, Schreiber S, Theuer D, et al. Low dose balsalazide (1.5 g twice daily) and mesalazine (0.5 g three times daily) maintained remission of ulcerative colitis but high dose balsalazide (3.0 g twice daily) was superior in preventing relapses. Gut 2001; 49: 783-9. (Ib)
    24. Sandborn WJ. Azathioprine: state of the art in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1998; 225: 92-9. (IV)
    25. Lindgren S, Lofberg R, Bergholm L, et al. Effect of budesonide enema on remission and relapse rate in distal ulcerative colitis and proctitis. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 705-10. (Ib)
    26. Meyers S, Lerer PK, Feuer EJ, Johnson JW, Janowitz HD. Predicting the outcome of corticoid therapy for acute ulcerative colitis. Results of a prospective, randomized, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 50-4. (Ib)
    27. Kruis W, Schutz E, Fric P, et al. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 853-8. (Ib)
    28. Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, Chalmers DM, Axon AT. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 635-9. (Ib)
    29. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic E. coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; in press. (Ib)
    30. Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, et al. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-33. (Ib)
    31. Pinczowski D, Ekbom A, Baron J, Yuen J, Adami HO. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1994; 107: 117-20. (III)
    32. Moody GA, Jayanthi V, Probert CS, Mac Kay H, Mayberry JF. Long-term therapy with sulphasalazine protects against colorectal cancer in ulcerative colitis: a retrospective study of colorectal cancer risk and compliance with treatment in Leicestershire. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1179-83. (IIb)
    33. Eaden J, Abrams K, Ekbom A, Jackson E, Mayberry J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 145-53. (III)

Inhaltsverzeichnis

VIII. Karzinom-Prophylaxe

W. Schmiegel, Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Klinik, Universitätsstraße 150, 44780 Bochum, Germany
C. Pox, Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Klinik, Universitätsstraße 150, 44780 Bochum, Germany
A. Kroesen, Chirurgische Klinik I, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. W. Schmiegel, Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Klinik, Universitätsstraße 150, 44780 Bochum, Germany y
Tel. 0234/2993400
FAX 0234/2993409
e-mail: wolffschmiegel@rz.ruhr-uni-bochum.de

  1. Risikokonstellation

  2. Chemoprävention

  3. Überwachung und Therapie

  4. Literatur

    1. Gilat T, Fireman Z, Grossman A, et al. Colorectal cancer in patients with ulcerative colitis. A population study in central Israel. Gastroenterology 1988; 94: 870-7. (IIa)
    2. Gyde SN, Prior P, Allan RN, et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis: a cohort study of primary referrals from three centres. Gut 1988; 29: 206-17.(IIa)
    3. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526-35. (IIa)
    4. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, Young HS, Blackstone MO. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2002; 56: 48-54. (IIa)
    5. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 1990; 323: 1228-33. (IIb)
    6. D'Haens GR, Lashner BA, Hanauer SB. Pericholangitis and sclerosing cholangitis are risk factors for dysplasia and cancer in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1174-8. (III)
    7. Broome U, Lofberg R, Veress B, Eriksson LS. Primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: evidence for increased neoplastic potential. Hepatology 1995; 22: 1404-8. (IIa)
    8. Porschen R, Holzmann K, Klump B, Gregor M. The role of flow cytometry in surveillance strategies in patients with ulcerative colitis. In: Emmrich J, Liebe S, Stange EF. Innovative concepts in inflammatory bowel diseases. Boston-London, Kluwer Academic Publishers, 1999: 243-253. (IIa)
    9. Holzmann K, Klump B, Borchard F, Gregor M, Porschen R. Flow cytometric and histologic evaluation in a large cohort of patients with ulcerative colitis: correlation with clinical characteristics and impact on surveillance. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1446-55. (IIb)
    10. Heuschen UA, Heuschen G, Stern J. Backwash ileitis in ulcerative colitis - new aspects in the assessment of the disease 1997, 245-249. In: Andus T, Goebell H, Layer P, Schölmerich J. Inflammatory bowel diseases - from bench to bedside. Dordrecht/Boston/London, Kluwer Academic Publishers, 1997: 245-249. (III)
    11. Bansal P, Sonnenberg A. Risk factors of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1996; 91: 44-8. (III)
    12. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004; 126: 451-9. (IIb)
    13. Sugita A, Sachar DB, Bodian C, et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis. Influence of anatomical extent and age at onset on colitis-cancer interval. Gut 1991; 32: 167-9. (III)
    14. Mellemkjaer L, Olsen JH, Frisch M, et al. Cancer in patients with ulcerative colitis. Int J Cancer 1995; 60: 330-3. (IIa)
    15. Mir-Madjlessi SH, Farmer RG, Easley KA, Beck GJ. Colorectal and extracolonic malignancy in ulcerative colitis. Cancer 1986; 58: 1569-74. (IIb)
    16. Prior P, Gyde SN, Macartney JC, et al. Cancer morbidity in ulcerative colitis. Gut 1982; 23: 490-7. (III)
    17. Wee A, Ludwig J, Coffey RJ, Jr., LaRusso NF, Wiesner RH. Hepatobiliary carcinoma associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hum Pathol 1985; 16: 719-26. (IV)
    18. Ahrendt SA, Pitt HA, Nakeeb A, et al. Diagnosis and management of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Gastrointest Surg 1999; 3: 357-67; discussion 367-8. (III)
    19. Pinczowski D, Ekbom A, Baron J, Yuen J, Adami HO. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1994; 107: 117-20. (III)
    20. Moody GA, Jayanthi V, Probert CS, Mac Kay H, Mayberry JF. Long-term therapy with sulphasalazine protects against colorectal cancer in ulcerative colitis: a retrospective study of colorectal cancer risk and compliance with treatment in Leicestershire. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1179-83. (IIb)
    21. Eaden J, Abrams K, Ekbom A, Jackson E, Mayberry J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 145-53. (IIa)
    22. Tung BY, Emond MJ, Haggitt RC, et al. Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Ann Intern Med 2001; 134: 89-95. (IIb)
    23. Pardi DS, Loftus EV, Jr., Kremers WK, Keach J, Lindor KD. Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2003; 124: 889-93. (IIb)
    24. Biasco G, Zannoni U, Paganelli GM, et al. Folic acid supplementation and cell kinetics of rectal mucosa in patients with ulcerative colitis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: 469-71. (Ib)
    25. Lashner BA, Heidenreich PA, Su GL, Kane SV, Hanauer SB. Effect of folate supplementation on the incidence of dysplasia and cancer in chronic ulcerative colitis. A case-control study. Gastroenterology 1989; 97: 255-9. (III)
    26. Lashner BA, Provencher KS, Seidner DL, Knesebeck A, Brzezinski A. The effect of folic acid supplementation on the risk for cancer or dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: 29-32. (III)
    27. Fiedler L, Rubin PKorelitz B. Does folate supplementation really protect from dysplasia and cancer in ulcerative colitis ? a case control study. Gastroenterology 1993; 104: A546. (III)
    28. Choi PM, Nugent FW, Schoetz DJ, Jr., Silverman ML, Haggitt RC. Colonoscopic surveillance reduces mortality from colorectal cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1993; 105: 418-24. (III)
    29. Connell WR, Talbot IC, Harpaz N, et al. Clinicopathological characteristics of colorectal carcinoma complicating ulcerative colitis. Gut 1994; 35: 1419-23. (IIb)
    30. Giardiello FM, Gurbuz AKBayless TM. Colorectal cancer in ulcerative colitis: effect of a cancer prevention strategy on survival. Gastroenterology 1993; 104: A502. (III)
    31. Jablonska M. Management of cancer surveillance in ulcerative colitis. Gut 1995; 37 Suppl.2: A90. (III)
    32. Karlen P, Kornfeld D, Brostrom O, et al. Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative colitis? A population based case control study. Gut 1998; 42: 711-4. (III)
    33. Melville DM, Jass JR, Shepherd NA, et al. Dysplasia and deoxyribonucleic acid aneuploidy in the assessment of precancerous changes in chronic ulcerative colitis. Observer variation and correlations. Gastroenterology 1988; 95: 668-75. (IIa)
    34. Lim CH, Dixon MF, Vail A, et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut 2003; 52: 1127-32. (IIb)
    35. Dixon MF, Brown LJ, Gilmour HM, et al. Observer variation in the assessment of dysplasia in ulcerative colitis. Histopathology 1988; 13: 385-97. (Ib)
    36. Eaden J, Abrams K, McKay H, Denley H, Mayberry J. Inter-observer variation between general and specialist gastrointestinal pathologists when grading dysplasia in ulcerative colitis. J Pathol 2001; 194: 152-7. (IIb)
    37. Greenstein AJ, Sachar DB, Smith H, et al. Cancer in universal and left-sided ulcerative colitis: factors determining risk. Gastroenterology 1979; 77: 290-4. (IIb)
    38. Connell WR, Lennard-Jones JE, Williams CB, et al. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107: 934-44. (IIa)
    39. Grundfest SF, Fazio V, Weiss RA, et al. The risk of cancer following colectomy and ileorectal anastomosis for extensive mucosal ulcerative colitis. Ann Surg 1981; 193: 9-14. (III)
    40. Kurtz LM, Flint GW, Platt N, Wise L. Carcinoma in the retained rectum after colectomy for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1980; 23: 346-50. (IV)
    41. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: 880-8. (Ib)
    42. Fleischer DE. Chromoendoscopy and magnification endoscopy in the colon. Gastrointest Endosc 1999; 49: S45-9. (III)
    43. Heinzlmann M, Lang SM, Neynaber S, et al. Screening for p53 and K-ras mutations in whole-gut lavage in chronic inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1061-6. (IIb)
    44. Markowitz J, McKinley M, Kahn E, et al. Endoscopic screening for dysplasia and mucosal aneuploidy in adolescents and young adults with childhood onset colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2001-6. (III)
    45. Rubin CE, Haggitt RC, Burmer GC, et al. DNA aneuploidy in colonic biopsies predicts future development of dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1611-20. (Ib)
    46. Taylor BA, Pemberton JH, Carpenter HA, et al. Dysplasia in chronic ulcerative colitis: implications for colonoscopic surveillance. Dis Colon Rectum 1992; 35: 950-6. (III)
    47. Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM. Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? Lancet 1994; 343: 71-4. (III)
    48. Ullman T, Croog V, Harpaz N, Sachar D, Itzkowitz S. Progression of flat low-grade dysplasia to advanced neoplasia in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125: 1311-9. (III)
    49. Befrits R, Ljung T, Jaramillo E, Rubio C. Low-grade dysplasia in extensive, long-standing inflammatory bowel disease: a follow-up study. Dis Colon Rectum 2002; 45: 615-20. (III)
    50. Provenzale D, Kowdley KV, Arora S, Wong JB. Prophylactic colectomy or surveillance for chronic ulcerative colitis? A decision analysis. Gastroenterology 1995; 109: 1188-96. (III)
    51. Engelsgjerd M, Farraye FA, Odze RD. Polypectomy may be adequate treatment for adenoma-like dysplastic lesions in chronic ulcerative colitis. Gastroenterology 1999; 117: 1288-94; discussion 1488-91. (III)
    52. Rubin PH, Friedman S, Harpaz N, et al. Colonoscopic polypectomy in chronic colitis: conservative management after endoscopic resection of dysplastic polyps. Gastroenterology 1999; 117: 1295-300. (III)
    53. Rozen P, Baratz M, Fefer F, Gilat T. Low incidence of significant dysplasia in a successful endoscopic surveillance program of patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1995; 108: 1361-70. (III)

Inhaltsverzeichnis

IX. Chirurgie

H.-J. Buhr, Chirurgische Klinik I, Charité, Universitäsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany
M. Utzig, Chirurgische Klinik I, Charité, Universitäsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany
E. Stange, Robert-Bosch-Krankenhaus, Zentrum für Innere Medizin, Auerbachstraße 110, 70376 Stuttgart, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. H.-J. Buhr, Chirurgische Klinik I, Charité, Universitäsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany
Tel. 030/84452541
FAX 030/84452740
e-mail: heinz.buhr@charite.de

  1. Indikation zur Notfalloperation

    2. Empfehlung
    Die freie oder gedeckte Perforation stellt eine Notfallindikation dar, sobald der Patient, ggf. durch intensivmedizinische Maßnahmen, in narkosefähigem Zustand ist (A). Gleiches gilt für die vital bedrohliche Blutung trotz maximaler konservativer Therapie (A).
    Erläuterung
    Die freie oder gedeckte Perforation ist die schwerste Komplikation der toxischen Verlaufsform der Colitis ulcerosa. Die klinische Symptomatik wird durch die bestehende Immunsuppression und / oder Kortikoidmedikation häufig larviert. Trotz Operation beträgt die Mortalität derzeit bis zu 20% [1], im Gegensatz zu 4% beim toxischen Megakolon, aber noch nicht eingetretener Perforation. In der Hälfte der Fälle geht der Perforation jedoch kein Megakolon voraus. Um die Mortalität dieser schwersten Komplikation zu senken, stellt die rechtzeitige Operation die entscheidende Maßnahme dar [2].
    Die Inzidenz der schweren Blutung beträgt bis zu 4,5% [3]. Sie ist verantwortlich für 5% - 10% der Notfalleingriffe [1, 4-9]. Als Operationsindikation werden entweder eine massive initiale Blutung mit Kreislaufinstabilität und Katecholaminpflichtigkeit oder im Verlauf ein Transfusionsbedarf von mehr als 4 Erythrozytenkonzentraten pro 24 Std. angesehen.

  2. Indikation zur dringlichen Operation

    3. Empfehlung
    Der medikamentös therapierefraktäre fulminante Schub stellt eine Indikation zur dringlichen chirurgischen Intervention dar (C). Ebenfalls eine Indikation stellt das therapierefraktäre toxische Megakolon dar (C). Eine anhaltend therapierefraktäre Blutung stellt ebenfalls eine dringliche Operationsindikation dar (C).
    Erläuterung
    Das Megakolon wird definiert als Kolondurchmesser von > 6 cm in der Röntgenabdomenübersicht. Gemäß Konsens wird der Begriff "dringlich" als eine Zeitspanne von maximal 72 Stunden definiert. In dieser Zeitspanne sollte mit maximalen medikamentösen und intensivmedizinischen Mitteln versucht werden, den Patienten von der drohenden Notfall- in eine möglichst elektive Situation zu bringen. Bezüglich der medikamentösen Therapie wird auf die Abschnitte "Fulminanter Schub" und "Akuter Schub" verwiesen.
    Die Diagnose und Therapie eines medikamentös therapierefraktären Schubes wird interdisziplinär gestellt.
    Bezüglich der Möglichkeit von Dekompressionsmaßnahmen bei toxischem Megakolon wird auf den Abschnitt "Fulminanter Schub" verwiesen.

  3. Absolute Indikation zur elektiven Operation

  4. Operationsverfahren

    5. Empfehlung
    Die restaurative Proktokolektomie mit ileo-pouch-analer Anastomose (IPAA) und Anlage eines passageren, protektiven Ileostomas in Form eines doppelläufigen Stomas (sog. loop-ileostomy) sollte als Standardverfahren durchgeführt werden (C). Die Koloproktektomie mit Anlage eines definitiven Stomas ist alternativ in bestimmten Situationen möglich (C).
    Kontraindikationen für eine primäre restaurative Proktokolektomie sind eine Inkontinenz oder ein Rektumkarzinom des Stadiums cT4 (A).
    Beim Rektumkarzinom (UICC-Stadium II und III) sollte neoadjuvant vorbehandelt werden. Dies erlaubt die gleichzeitige Proktokolektomie mit TME und Pouchanlage (B).
    Erläuterung
    Patienten sollten präoperativ über generelle Folgen der Operation, z.B. Folgen für Fertilität, Schwangerschaft u. Entbindung, Gefahr des Stuhlschmierens, der Möglichkeit incl. Therapierbarkeit einer Pouchitis und der erhöhten Stuhlfrequenz aufgeklärt werden.
    Die Erstellung der IPAA kann mittels Handnaht oder Staplertechnik erfolgen [18-21]. Die Rückverlegung des protektiven Stomas sollte 6 - 12 Wochen nach dem Primäreingriff erfolgen. Im Einzelfall (geringe Kortikoiddosis (< 20mg Prednisolon), vollständig spannungsfreie anastomose mit sehr guter durchblutung, keine größere co-morbidität) kann auf das protektive stoma im rahmen des primäreingriffes verzichtet werden [22, 23].
    Die Proktokolektomie mit Anlage eines definitiven Ileostomas weist vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Heilung und Lebensqualität auf [17]. Ausnahme sind junge Patienten, welche in der Regel die äußere körperliche Integrität der restaurativen Proktokolektomie mit IPAA dem permanenten Ileostoma vorziehen.
    Unter Einhaltung der allgemeinen onkologischen Kriterien ist im oberen und mittleren Rektumdrittel bis einschließlich des endosonographischen Tumorstadiums uT3, im unteren Rektumdrittel bis einschließlich des Tumorstadiums uT2 die primäre restaurative Proktokolektomie mit IPAA möglich. Zu berücksichtigen ist, dass die Abgrenzung der endosonographischen Stadien uT2 / uT3 bei entzündlichen Wandverhältnissen schwierig sein kann. Die Indikationen einer Zusatztherapie in Form einer Radio-/Chemotherapie sind in gleicher Weise zu berücksichtigen wie bei dem Nicht-Colitis ulcerosa assoziierten kolorektalen Karzinom.
    Bei der Tumorausdehnung T3, dringlichen oder Notfallindikationen ist im Zweifel die Kolektomie mit Rektumstumpfverschluß oder die Bildung eines distalen Sigmoidostomas als Schleimfistel der primären restaurativen Proktokolektomie vorzuziehen. Ggf. ist eine IPAA sekundär durchführbar.
    Im Einzelfall ist eine Kolektomie mit Ileorektostomie nach wie vor gerechtfertigt.
    Die laparoskopisch assistierte restaurative Proktokolektomie ist an Zentren mit entsprechender Erfahrung möglich.
    Segment- oder Teilresektionen sind mit Ausnahme des endoskopisch nicht abtragbaren, in seiner Dignität suspekten Adenoms obsolet. Hier kann eine Segmentresektion durchgeführt werden, falls das übrige Kolorektum frei von IEN oder höhergradiger Entzündung ist, andernfalls sollte eine restaurative Proktokolektomie durchgeführt werden.
    Im Einzelfall ist eine Kolektomie mit Ileorektostomie nach wie vor gerechtfertigt beim jungen Patienten mit Wunsch nach bestmöglicher Fortpflanzungssicherheit; ferner in Abhängigkeit von den intraoperativen anatomischen Verhältnissen beim sehr adipösen Patienten. Es besteht die Möglichkeit sekundär eine Rektum- bzw. Rektosigmoidresektion und Anlage einer IPAA durchzuführen.
    Bei der laparoskopisch assistierten restaurativen Proktokolektomie sind bisher lediglich kosmetische Vorteile bezüglich der Bauchdeckennarben belegbar.

  5. Symptomatische Therapie nach Pouchanlage

    6. Empfehlung
    Die persistierende perianale Hautreizung kann mit zinkhaltiger Salben, Chiron-Salbe, oder Colestyraminsalbe behandelt werden (C).
    Bei persistierend hoher Stuhlfrequenz ohne Nachweis einer Pouchitis oder einer chirurgischen Komplikation empfiehlt sich symptomatische Gabe von Loperamid oder Tinctura opii, alternativ Quellsubstanzen (Pektine, Flohsamen) (C). Budenosid kann die Stuhlfrequenz durch Sekretionshemmung senken (C).

  6. Literatur

    1. Nicholls RJ. Review article: ulcerative colitis--surgical indications and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 Suppl 4: 25-8. (IV)
    2. Heppell J, Farkouh E, Dube S, et al. Toxic megacolon. An analysis of 70 cases. Dis Colon Rectum 1986; 29: 789-92. (III)
    3. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002; 184: 45-51. (IV)
    4. Binderow SR, Wexner SD. Current surgical therapy for mucosal ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 610-24. (IV)
    5. Harms BA, Myers GA, Rosenfeld DJ, Starling JR. Management of fulminant ulcerative colitis by primary restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 971-8. (III)
    6. Ziv Y, Fazio VW, Church JM, Milsom JW, Schroeder TK. Safety of urgent restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for fulminant colitis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 345-9. (III)
    7. Hyde GM, Jewell DP. Review article: the management of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 419-24. (IV)
    8. Robert JH, Sachar DB, Aufses AH, Jr., Greenstein AJ. Management of severe hemorrhage in ulcerative colitis. Am J Surg 1990; 159: 550-5. (III)
    9. Pardi DS, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, et al. Acute major gastrointestinal hemorrhage in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 1999; 49: 153-7. (III)
    10. Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, et al. Carcinoma of the colon and rectum. In: Hamilton SR, Aaltonen LA. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon, IARCPress, 2000: 105-119. (IV)
    11. El-Baba M, Lin CH, Klein M, Tolia V. Outcome after surgical intervention in children with chronic inflammatory bowel disease. Am Surg 1996; 62: 1014-7. (III)
    12. Berger M, Gribetz D, Korelitz BI. Growth retardation in children with ulcerative colitis: the effect of medical and surgical therapy. Pediatrics 1975; 55: 459-67. (III)
    13. Nicholls S, Vieira MC, Majrowski WH, et al. Linear growth after colectomy for ulcerative colitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: 82-6. (III)
    14. Cohen RD, Brodsky AL, Hanauer SB. A comparison of the quality of life in patients with severe ulcerative colitis after total colectomy versus medical treatment with intravenous cyclosporin. Inflamm Bowel Dis 1999; 5: 1-10. (III)
    15. Weinryb RM, Gustavsson JP, Liljeqvist L, Poppen B, Rossel RJ. A prospective study of the quality of life after pelvic pouch operation. J Am Coll Surg 1995; 180: 589-95. (IIb)
    16. Weinryb RM, Liljeqvist L, Poppen B, Gustavsson JP. A longitudinal study of long-term quality of life after ileal pouch-anal anastomosis. Am J Surg 2003; 185: 333-8. (IIb)
    17. Jimmo B, Hyman NH. Is ileal pouch-anal anastomosis really the procedure of choice for patients with ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 1998; 41: 41-5. (IIb)
    18. Deen KI, Williams JG, Grant EA, Billingham C, Keighley MR. Randomized trial to determine the optimum level of pouch-anal anastomosis in stapled restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 1995; 38: 133-8. (Ib)
    19. Keighley MR, Yoshioka K, Kmiot W. Prospective randomized trial to compare the stapled double lumen pouch and the sutured quadruple pouch for restorative proctocolectomy. Br J Surg 1988; 75: 1008-11. (Ib)
    20. Luukkonen P, Jarvinen H. Stapled vs hand-sutured ileoanal anastomosis in restorative proctocolectomy. A prospective, randomized study. Arch Surg 1993; 128: 437-40. (Ib)
    21. Choen S, Tsunoda A, Nicholls RJ. Prospective randomized trial comparing anal function after hand sewn ileoanal anastomosis with mucosectomy versus stapled ileoanal anastomosis without mucosectomy in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1991; 78: 430-4. (Ib)
    22. Tjandra JJ, Fazio VW, Milsom JW, et al. Omission of temporary diversion in restorative proctocolectomy--is it safe? Dis Colon Rectum 1993; 36: 1007-14. (IIa)
    23. Gorfine SR, Gelernt IM, Bauer JJ, Harris MT, Kreel I. Restorative proctocolectomy without diverting ileostomy. Dis Colon Rectum 1995; 38: 188-94. (III)

Inhaltsverzeichnis

X. Pouchitis

E. F. Stange, Robert-Bosch-Krankenhaus, Zentrum für Innere Medizin, Auerbachstraße 110, 70376 Stuttgart, Germany
H.-J. Buhr, Chirurgische Klinik I, Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. E. F. Stange, Robert-Bosch-Krankenhaus, Zentrum für Innere Medizin, Auerbachstraße 110, 70376 Stuttgart, Germany
Tel. 0711/81013406
FAX 0711/81013793
e-mail: eduard.stange@rbk.de

    Präambel

    Insgesamt ist die Datenlage zur Definition, Therapie und Prognose der Pouchtitis sehr begrenzt. Bessere Daten liegen zur langjährigen Nachbeobachtung vor [1-11].
    Da der Begriff "Pouchitis" jedwede Form einer Entzündung umschreibt unabhängig von der Ursache, sollte eine bessere Nomenklatur (Pouchitis im engeren Sinne, idiopathische Pouchitis, prim./sek. Pouchitis) erarbeitet werden [12]. Im vorliegenden Text wird unter dem Begriff "Pouchitis" ausschliesslich die idiopathische bzw. primäre Pouchitis gefasst. Die Verlaufsformen der Pouchitis sind ebenfalls in der Literatur nicht einheitlich definiert, wodurch insbesondere bei der Therapie kaum verwertbare Daten existieren. Es wird versucht, eine plausible und klinisch relevante Klassifikation vorzuschlagen. Auf der Basis von klinischen und experimentellen Untersuchungen muss davon ausgegangen werden, dass die Pouchitis eine Remanifestation der chronisch entzündlichen Darmerkrankung unter neuen Bedingungen darstellt. Die Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa führt daher nicht zu einer Heilung der Grunderkrankung. Die restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage schafft letztlich die Bedingungen zur Entstehung der Pouchitis mit bisher nicht sicher abzuschätzender Häufigkeit und Langzeitprognose. Unbeschadet hiervon ist dieser Eingriff die Methode der Wahl bei klarer Indikation bei Patienten mit Colitis ulcerosa. Der Wert dieses Eingriffs und der Benefit für die Patienten in definierten klinischen Situationen ist unbestritten.

  1. Definition und Diagnostik

    2. Empfehlung
    Die Pouchitis wird definiert als Entzündung im Pouch nach Ausschluss operativer Komplikationen oder anderer sekundärer Ursachen. Die akute, akut-rezidivierende und chronisch atrophische Pouchitis sollten aus klinischen und prognostischen Gründen unterschieden werden (C). Die Diagnose einer akuten Pouchitis wird gestellt auf der Basis der klinischen Symptomatik (Stuhlfrequenz, Blutung, Fieber) ergänzt durch Endoskopie (Rötung, Ödem, Erosionen, Ulzerationen, Spontaneinblutungen, Fibrinbeläge), Histologie (Ulzerationen, Kryptenabszesse, Infiltration durch Granulozyten) und der klinischen, insbesondere der rektal digitalen, Untersuchung (C). Die akut-rezidivierende Pouchitis ist durch wiederholt auftretende akute Schübe einer Pouchitis gekennzeichnet (C). Die Diagnose einer chronischen Pouchitis wird gestellt bei einer entzündlichen Reaktion im Pouch, deren Klinik und endoskopischer/ histologischer Befund über mehr als 3 Monate anhält (C).
    Erläuterung
    Bei der (idiopathischen bzw. primären) Pouchitis handelt es sich um eine ätiologisch unklare Entzündung des Pouches, die unabhängig von eventuell vorhandenen chirurgischen Komplikationen auftritt [12]. Eine international verbindliche Definition der Pouchitis und ihrer Verlaufsformen sollte erarbeitet werden.
    Entsprechend grösserer Nachbeobachtungsserien [2, 4-10] beträgt das Risiko, eine akute Pouchitis zu erleiden, bei Patienten mit Colitis ulcerosa bis zum 2. Jahr etwa 30%, um danach verlangsamt auf bis zu 50% und mehr weiterzusteigen. Bei ca. 5-10% der Patienten geht die akute Pouchitis in eine chronische Form über. Bei Patienten mit familiärer Polyposis (FAP) ist die Pouchitis mit weniger als 5% als sehr seltenes Ereignis anzusehen [10, 13]. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pouchitis sind extraintestinale Manifestationen, insbesondere die PSC [3, 10, 14-16]. Bezüglich der ANCA-Positivität liegen widersprüchliche Daten vor [17-21]. Auch die Rolle einer zuvor vorhandenen "back wash" Ileitis wird kontrovers beurteilt [22, 23].
    Bei der Stellung der Diagnose "Pouchitis" werden Ausschlussuntersuchungen zum Ausschluss sekundärer Pouchitisformen empfohlen. Für den Ausschluss chirurgischer Komplikationen sind Computertomographie [24], Kernspintomographie [25], Kontrasteinlauf [24, 26] und Endosonographie [27] (in individueller Reihenfolge) notwendig und geeignet. Die Parameter zur Diagnose der akuten Pouchitis werden durch den Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) zusammengefasst [28]; er stellt daher ein wichtiges Hilfsinstrument für Studien dar. Für die chronische Pouchitis ist in keiner der vorliegenden Studien eine Dauer definiert. Unklar ist auch, wie eine chronische endoskopische/histologische Entzündung ohne klinische Symptomatik zu bewerten ist.
    Zum histologischen Erscheinungsbild der Pouchitis liegen mehrere Studien vor [29-36], vergleichbar validierte Kriterien wie für die Colitis ulcerosa bzw. den M. Crohn sind bisher nicht erarbeitet worden. Es bestand Übereinkunft, dass die Wertigkeit der Plasmazellinfiltration bei der Diagnose der akuten Pouchitis nicht gesichert ist, dass sie für die Diagnose der chronischen Pouchitis jedoch einen wichtigen Befund darstellt. Für klinisch relevant wird erachtet, dass das Ausmass der Kryptenhyperplasie bzw. der Zottenatrophie einen wichtigen Parameter zur Einteilung der Pouchitisformen und ihres Verlaufes darstellt [30-33, 35, 37, 38]. Aufgrund der Assoziation zwischen schwerer Zottenatrophie und Dysplasieentwicklung im Pouch [31, 32, 37, 39, 40] sollte bei jeder histologischen Begutachtung als Minimum eine semiquantitative Aussage zur Zottenhöhe erfolgen. Die Notwendigkeit von Stufenbiopsien muss prospektiv evaluiert werden, da der fokal segmentale Charakter der Entzündung von Bedeutung zu sein scheint [34].
    Wenn sich trotz entsprechender klinischer Symptomatik nach endoskopischen und histologischen Kriterien kein Anhalt für eine Pouchitis findet und andere Krankheiten ausgeschlossen wurden, kann die Diagnose eines irritabelen Pouchsyndroms gestellt werden [41].

  2. Therapie

    3. Empfehlung
    Zur Therapie der akuten Pouchitis bzw. eines akuten Schubes einer rezidivierenden Pouchitis sind primär Antibiotika (in erster Linie Metronidazol oder Ciprofloxacin) einzusetzen (A). Bei Versagen der Primärtherapie ist ein Antibiotikawechsel vorzunehmen (A). Alternativ kann mit einer Antibiotikakombination therapiert werden (B). Wirksam sind auch Budesonidklysmen (A). Eine antiinflammatorische Therapie mit 5-Aminosalizylsäure-Klysmen bzw. Suppositorien kann versucht werden (C).
    Obwohl eine einzelne kontrollierte Studie für einen positiven Effekt von VSL#3 spricht, kann zu einer generellen Primärprophylaxe der Pouchitis derzeit keine empfehlende Aussage gemacht werden (D). Zur Therapie der chronischen rezidivierenden oder refraktären Pouchitis kann VSL#3 eingesetzt werden (A). Eine immunsuppressive Behandlung kann allenfalls im individuellen Fall erwogen werden (B).
    Indikationen zum Deviationsstoma bzw. zur Pouchexstirpation sind nicht beherrschbare Komplikationen, nicht beherrschbare Entzündung sowie der Patientenwunsch (A).
    Erläuterung
    Die Datenlage zur Therapie der Pouchitis ist ungenügend. Ein Vergleich der Studien wird zudem durch eine uneinheitliche Definition der Pouchitisformen erschwert. Dosisfindungsstudien liegen nicht vor, anekdotisch berichtete Dosierungen weisen hohe Schwankungsbreiten auf. Insgesamt sind lediglich 4 randomisierte kontrollierte Studien zur medikamentösen Therapie der Pouchitis publiziert (systematische Übersicht [42, 43].
    Eine Plabebo-kontrollierte Studie zur Behandlung der akuten, erstmanifestierten Pouchitis ist nicht publiziert. Die Empfehlung zur Therapie der akuten Pouchitis mit Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxazin) wird durch insgesamt 3 offene, unkontrollierte Studien [13, 44, 45] und eine randomisierte nicht-verblindetete Studie [46] gestützt. Zu Dosis und Dauer der Antibiotika-Therapie liegen keine gesicherten Daten vor, sie müssen individuell getestet werden. Üblich ist eine orale Therapie mit Metronidazol 2-3x 400 mg oder Ciprofloxazin 2 x 250 bis 2 x 500 mg/d für 1-2 Wochen. Bei Unverträglichkeit von oralem Metronidazol stellt topisch angewendetes Metronidazol eine Alternative dar [47]. Bei 8 von 11 Patienten, die auf eine Therapie mit Metronidazol nicht ausreichend ansprachen oder diese nicht tolerierten, war die Therapie mit Ciprofloxazin effektiv [13].
    Bisher liegt lediglich eine prospektive randomisierte Studie zur Primärprophylaxe der Pouchitis mit dem Probiotikagemisch VSL#3 vor [48]. Das gleiche Präparat wurde erfolgreich in einer prospektiven randomisierten Studie zur Therapie der chronischen Pouchitis eingesetzt [43]. Somit stellt dieses Probiotikagemisch eine Therapieoption in dieser Situation dar.
    Alternativ kann bei diesen Indikationen Metronidazol p.o. [49], eine orale Kombinationstherapie aus Ciprofloxazin und Metronidazol [50], eine orale Kombinationstherapie aus Ciprofloxazin und Rifaximin [51] sowie Glutamin- und eventuell in geringerem Maße Butyrat Suppositorien [52] eingesetzt werden. Butyrat- und Glutamin-Suppositorien sind in Deutschland nicht kommerziell erhältlich.
    Neben Antibiotika und Probiotika stellt die lokale Applikation von Budesonid eine wirksame Therapieoption bei aktiver Pouchitis dar. Hierzu liegt eine prospektive randomisierte doppelblinde Studie vor, in der Budesonid-Klysmen mit Metronidazol verglichen wird. Gemessen an der Wirksamkeit und dem Nebenwirkungsprofil war in dieser kleinen Studie Budesonid (2 mg/100 ml) Metronidazol p.o. 2 x 0,5 g/d überlegen.
    Zum lokalen Einsatz von Mesalazin liegen lediglich Fallserien vor als möglicher Hinweis auf Wirksamkeit [53, 54]. Eine allgemeine Empfehlung kann daraus nicht abgeleitet werden.
    Zu Immunsuppressiva bei Pouchitis sind bisher nur Fallserien veröffentlicht, die uneinheitliche Ergebnisse zeigen. Eine Serie von 4 Patienten zeigte günstige Ergebnisse unter Azathioprin [55] während auch unter intensivierte Immunsuppression Patienten mit gleichzeitiger Lebertransplantation zumeist nicht profitierten [56, 57].

  3. Nachsorge

    4. Empfehlung
    Die Nachsorge sollte vom individuellen Verlauf abhängig gemacht werden, da die erhobenen Daten nicht die Notwendigkeit einer engmaschigen Kontrolle begründen (C).
    Nach etwa 3 Jahren sollte auch bei asymptomatischen Patienten eine Pouchoskopie mit Histologie durchgeführt werden (C).
    Bei Patienten mit schwerer Zottenatrophie sollte eine Diagnostik auf intraepitheliale Neoplasien (Stufenbiopsien aus dem Pouch wie bei langjähriger ausgedehnter Colitis ulcerosa) erfolgen (C). Eine spezielle Nachsorge sollte sich auch auf chirurgisch operative funktionelle Folgezustände beziehen (C).
    Erläuterung
    Eine Malabsorption durch die Pouchanlage ist nicht zu erwarten. Entsprechende Laborkontrollen sind daher nicht erforderlich. Das wesentlichste Problem stellt die Remanifestation der Entzündung und ihre eventuellen Folgen, insbesondere die Malignomentwicklung, dar. Allerdings kann im Rahmen einer Pouchitis eine Malabsorption für fettlösliche Vitamine und Vitamin B12 auftreten, insbesondere, wenn der proximale Schenkel betroffen ist [30]. Damit im Zusammenhang steht vermutlich auch eine gegenüber Patienten ohne Entzündung etwas verminderte Knochendichte [58], auch wenn 25 Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel in Population insgesamt nicht signifikant erniedrigt waren.
    Zur Entstehung von Pouchkarzinomen liegen bisher nur drei Fallberichte vor [59-61]. Weitaus häufiger sind Karzinome in der noch verbliebenen Rektumschleimhaut beschrieben [62-64]. Aufmerksamkeit im Rahmen der Nachsorge muss der Entwicklung von Dysplasien im Pouch von Patienten mit chronisch-atrophischer Pouchitis gelten, auch wenn die vorliegenden Daten eine Dysplasie-Karzinom-Sequenz wie bei der Colitis ulcerosa nicht eindeutig belegen [31, 32, 35, 37, 65]. So wird das Auftreten von Dysplasien von manchen Gruppen bei langen Nachbeobachtungszeiten mit bis zu 71 % dagegen von anderen gar nicht beschrieben [35, 37]. Eine Studie aus der Mayo Klinik konnte zeigen, dass Patienten mit PSC eine doppelt so hohe Pouchitis-Rate haben verglichen mit Patienten ohne PSC [16]. Eine vorhergegangener Backwash-Ileitis dagegen wird zuweilen als Risikofaktor angenommen, konnte aber in einer Fallserien nicht bestätigt werden [23].

  4. Literatur

    1. Buhr HJ, Heuschen UA, Stern J, Herfarth C. Kontinenz-erhaltende Operation nach Proktokolektomie. Indikationen, Technik und Ergebenisse. Chirurg 1993; 64: 601-13. (III)
    2. Kartheuser AH, Parc R, Penna CP, et al. Ileal pouch-anal anastomosis as the first choice operation in patients with familial adenomatous polyposis: a ten-year experience. Surgery 1996; 119: 615-23. (III)
    3. Stahlberg D, Gullberg K, Liljeqvist L, Hellers G, Lofberg R. Pouchitis following pelvic pouch operation for ulcerative colitis. Incidence, cumulative risk, and risk factors. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1012-8. (IIa)
    4. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998; 85: 800-3. (III)
    5. Hurst RD, Chung TP, Rubin M, Michelassi F. The implications of acute pouchitis on the long-term functional results after restorative proctocolectomy. Inflamm Bowel Dis 1998; 4: 280-4. (III)
    6. Tiainen J, Matikainen M. Long-term clinical outcome and anemia after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 1170-3. (III)
    7. Tiainen J, Matikainen M. Health-related quality of life after ileal J-pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: long-term results. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 601-5. (III)
    8. Seidel SA, Peach SE, Newman M, Sharp KW. Ileoanal pouch procedures: clinical outcomes and quality-of-life assessment. Am Surg 1999; 65: 40-6. (III)
    9. Tiainen J, Matikainen M, Aitola P, Hiltunen KM, Mattila J. Histological and macroscopic changes in the pelvic pouch: long-term follow up after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis (UC). Colorectal Dis 2001; 3: 28-32. (III)
    10. Heuschen UA, Autschbach F, Allemeyer EH, et al. Long-term follow-up after ileoanal pouch procedure: algorithm for diagnosis, classification, and management of pouchitis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 487-99. (IIb)
    11. Cheifetz A, Itzkowitz S. The diagnosis and treatment of pouchitis in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2004; 38: S44-50. (IV)
    12. Mahadevan U, Sandborn WJ. Diagnosis and management of pouchitis. Gastroenterology 2003; 124: 1636-50. (IV)
    13. Hurst RD, Molinari M, Chung TP, Rubin M, Michelassi F. Prospective study of the incidence, timing and treatment of pouchitis in 104 consecutive patients after restorative proctocolectomy. Arch Surg 1996; 131: 497-500; discussion 501-2.
    14. Lohmuller JL, Pemberton JH, Dozois RR, Ilstrup D, van Heerden J. Pouchitis and extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease after ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 1990; 211: 622-7; discussion 627-9. (III)
    15. Nicholls RJ, Banerjee AK. Pouchitis: risk factors, etiology, and treatment. World J Surg 1998; 22: 347-51. (IV)
    16. Penna C, Dozois R, Tremaine W, et al. Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis occurs with increased frequency in patients with associated primary sclerosing cholangitis. Gut 1996; 38: 234-9. (IIb)
    17. Fleshner PR, Vasiliauskas EA, Kam LY, et al. High level perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA) in ulcerative colitis patients before colectomy predicts the development of chronic pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis. Gut 2001; 49: 671-7. (IIb)
    18. Yasuda N, Thomas P, Ellis H, et al. Perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in ulcerative colitis after restorative proctocolectomy do not correlate with the presence of pouchitis. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 509-13. (III)
    19. Shanahan F. Neutrophil autoantibodies in inflammatory bowel disease: are they important? Gastroenterology 1994; 107: 586-9. (IV)
    20. Esteve M, Mallolas J, Klaassen J, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in sera from colectomised ulcerative colitis patients and its relation to the presence of pouchitis. Gut 1996; 38: 894-8. (III)
    21. Reumaux D, Colombel JF, Masy E, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic auto-antibodies (ANCA) in ulcerative colitis (UC): no relationship with disease activity. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: 270-4. (IIb)
    22. Schmidt CM, Lazenby AJ, Hendrickson RJ, Sitzmann JV. Preoperative terminal ileal and colonic resection histopathology predicts risk of pouchitis in patients after ileoanal pull-through procedure. Ann Surg 1998; 227: 654-62. (III)
    23. Gustavsson S, Weiland LH, Kelly KA. Relationship of backwash ileitis to ileal pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1987; 30: 25-8. (III)
    24. Thoeni RF, Fell SC, Engelstad B, Schrock TB. Ileoanal pouches: comparison of CT, scintigraphy, and contrast enemas for diagnosing postsurgical complications. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 73-8. (III)
    25. Libicher M, Scharf J, Wunsch A, et al. MRI of pouch-related fistulas in ulcerative colitis after restorative proctocolectomy. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 664-8. (III)
    26. Hrung JM, Levine MS, Rombeau JL, Rubesin SE, Laufer I. Total proctocolectomy and ileoanal pouch: the role of contrast studies for evaluating postoperative leaks. Abdom Imaging 1998; 23: 375-9. (III)
    27. Solomon MJ, McLeod RS, O'Connor BI, Cohen Z. Assessment of peripouch inflammation after ileoanal anastomosis using endoluminal ultrasonography. Dis Colon Rectum 1995; 38: 182-7. (III)
    28. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Batts KP, Pemberton JH, Phillips SF. Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a Pouchitis Disease Activity Index. Mayo Clin Proc 1994; 69: 409-15. (III)
    29. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. Endoscopic and histologic evaluation together with symptom assessment are required to diagnose pouchitis. Gastroenterology 2001; 121: 261-7. (IIb)
    30. Kuisma J, Nuutinen H, Luukkonen P, et al. Long term metabolic consequences of ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3110-6. (III)
    31. Sarigol S, Wyllie R, Gramlich T, et al. Incidence of dysplasia in pelvic pouches in pediatric patients after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 429-34. (III)
    32. Veress B, Reinholt FP, Lindquist K, Lofberg R, Liljeqvist L. Long-term histomorphological surveillance of the pelvic ileal pouch: dysplasia develops in a subgroup of patients. Gastroenterology 1995; 109: 1090-7. (III)
    33. Stallmach A, Moser C, Hero-Gross R, et al. Pattern of mucosal adaptation in acute and chronic pouchitis. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1311-7. (III)
    34. Shepherd NA, Healey CJ, Warren BF, et al. Distribution of mucosal pathology and an assessment of colonic phenotypic change in the pelvic ileal reservoir. Gut 1993; 34: 101-5. (III)
    35. Setti Carraro P, Talbot IC, Nicholls RJ. Longterm appraisal of the histological appearances of the ileal reservoir mucosa after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1994; 35: 1721-7. (III)
    36. Setti Carraro PG, Talbot IC, Nicholls JR. Patterns of distribution of endoscopic and histological changes in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. A long-term follow-up study. Int J Colorectal Dis 1998; 13: 103-7. (III)
    37. Gullberg K, Stahlberg D, Liljeqvist L, et al. Neoplastic transformation of the pelvic pouch mucosa in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: 1487-92. (III)
    38. Fruin AB, El-Zammer O, Stucchi AF, O'Brien M, Becker JM. Colonic metaplasia in the ileal pouch is associated with inflammation and is not the result of long-term adaptation. J Gastrointest Surg 2003; 7: 246-53. (IIb)
    39. Stahlberg D, Veress B, Tribukait B, Broome U. Atrophy and neoplastic transformation of the ileal pouch mucosa in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis: a case control study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 770-8. (III)
    40. Thompson-Fawcett MW, Marcus V, Redston M, Cohen Z, McLeod RS. Risk of dysplasia in long-term ileal pouches and pouches with chronic pouchitis. Gastroenterology 2001; 121: 275-81. (IIb)
    41. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. Irritable pouch syndrome: a new category of diagnosis for symptomatic patients with ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 972-7. (IIb)
    42. Sandborn WJ, McLeod R, Jewell DP. Medical therapy for induction and maintenance of remission in pouchitis: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 1999; 5: 33-9. (Ia)
    43. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 305-9. (Ib)
    44. Svaninger G, Nordgren S, Oresland T, Hulten L. Incidence and characteristics of pouchitis in the Kock continent ileostomy and the pelvic pouch. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 695-700. (III)
    45. Rauh SM, Schoetz DJ, Jr., Roberts PL, et al. Pouchitis--is it a wastebasket diagnosis? Dis Colon Rectum 1991; 34: 685-9. (III)
    46. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 301-5. (Ib)
    47. Nygaard K, Bergan T, Bjorneklett A, et al. Topical metronidazole treatment in pouchitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 462-7. (III)
    48. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003; 124: 1202-9. (Ib)
    49. Madden MV, McIntyre AS, Nicholls RJ. Double-blind crossover trial of metronidazole versus placebo in chronic unremitting pouchitis. Dig Dis Sci 1994; 39: 1193-6. (Ib)
    50. Mimura T, Rizzello F, Helwig U, et al. Four-week open-label trial of metronidazole and ciprofloxacin for the treatment of recurrent or refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 909-17. (III)
    51. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Antibiotic combination therapy in patients with chronic, treatment-resistant pouchitis. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 713-8. (III)
    52. Wischmeyer P, Pemberton JH, Phillips SF. Chronic pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: responses to butyrate and glutamine suppositories in a pilot study. Mayo Clin Proc 1993; 68: 978-81. (Ib)
    53. Shepherd NA, Hulten L, Tytgat GN, et al. Pouchitis. Int J Colorectal Dis 1989; 4: 205-29. (IV)
    54. Tytgat GN, van Deventer SJ. Pouchitis. Int J Colorectal Dis 1988; 3: 226-8. (IV)
    55. MacMillan F, Warner A. Efficacy of immunosuppressive therapy for the treatment of chronic pouchitis following ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2677. (IV)
    56. Rowley S, Candinas D, Mayer AD, et al. Restorative proctocolectomy and pouch anal anastomosis for ulcerative colitis following orthotopic liver transplantation. Gut 1995; 37: 845-7. (III)
    57. Zins BJ, Sandborn WJ, Penna CR, et al. Pouchitis disease course after orthotopic liver transplantation in patients with primary sclerosing cholangitis and an ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2177-81. (III)
    58. Kuisma J, Luukkonen P, Jarvinen H, Kahri A, Farkkila M. Risk of osteopenia after proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 171-6. (IIb)
    59. Heuschen UA, Heuschen G, Autschbach F, Allemeyer EH, Herfarth C. Adenocarcinoma in the ileal pouch: late risk of cancer after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 126-30. (IV)
    60. Iwama T, Kamikawa J, Higuchi T, et al. Development of invasive adenocarcinoma in a long-standing diverted ileal J-pouch for ulcerative colitis: report of a case. Dis Colon Rectum 2000; 43: 101-4. (IV)
    61. Hassan C, Zullo A, Speziale G, et al. Adenocarcinoma of the ileoanal pouch anastomosis: an emerging complication? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 276-8. (IV)
    62. Hyman N. Rectal cancer as a complication of stapled IPAA. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 43-5. (IV)
    63. Puthu D, Rajan N, Rao R, Rao L, Venugopal P. Carcinoma of the rectal pouch following restorative proctocolectomy. Report of a case. Dis Colon Rectum 1992; 35: 257-60. (IV)
    64. Stern H, Walfisch S, Mullen B, McLeod R, Cohen Z. Cancer in an ileoanal reservoir: a new late complication? Gut 1990; 31: 473-5. (IV)
    65. Gullberg K, Lindforss U, Zetterquist H, et al. Cancer risk assessment in long-standing pouchitis. DNA aberrations are rare in transformed neoplastic pelvic pouch mucosa. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 92-7. (IV)

Inhaltsverzeichnis

XI. Extraintestinale Manifestationen bei Colitis ulcerosa

M. Reinshagen, Universität Ulm, Abt. Innere Medizin I, Robert-Koch-Straße 8, 89070 Ulm, Germany
U.R. Fölsch, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, I. Medizinische Klinik, Schittenhelmstraße 12, 24105 Kiel, Germany

Korrespondenz:
Priv.-Doz. M. Reinshagen, Universität Ulm, Abt. Innere Medizin I, Robert-Koch-Straße 8, 89070 Ulm, Germany
Tel. 0531/5952430
FAX 0531/5952653
e-mail: m.reinshagen@klinikum-braunschweig.de

  1. Definition extraintestinaler Manifestationen bei Colitis ulcerosa

    2. Aussage
    Erkrankungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa außerhalb des GI-Traktes, bei denen aufgrund der klinischen Assoziation oder pathogenetischer Mechanismen ein Zusammenhang mit der entzündlichen Darmerkrankung besteht oder vermutet werden muss (C).Hiervon werden extraintestinale Begleiterkrankungen (Gallensteine, Nierensteine) und nicht krankheitsspezifische Komplikationen (Osteoporose, thromboembolische Komplikationen) abgegrenzt (C).

  2. Gelenkmanifestationen

  3. Manifestation an der Leber und den Gallenwegen

  4. Hautmanifestationen bei Colitis ulcerosa

  5. Augenmanifestationen bei Colitis ulcerosa

  6. Osteoporose

  7. Seltene extraintestinale Manifestationen und extraintestinale Begleiterkrankungen

    8. Aussage
    Neben den oben behandelten gut definierten extraintestinalen Manifestationen bei Colitis ulcerosa gibt es zusätzlich noch weniger gut definierte kasuistisch belegte extraintestinale Manifestationen im Bereich der Lunge, dem Herz, dem Pankreas, den Nieren sowie neurologische Manifestationen. Zusätzlich treten im Sinne von extraintestinalen Begleiterkrankungen im Vergleich zur Normalbevölkerung häufiger Gallensteine, Nierensteine sowie thrombemolische Komplikationen auf.
    Zu diesen Themen wird aufgrund der niedrigen Prävalenz und der uneinheitlichen Datenlage bei Patienten mit Colitis ulcerosa auf den entsprechenden Text in den Leitlinien Morbus Crohn - Extraintestinale Manifestationen verwiesen [55].

  8. Literatur

    1. Orchard TR, Wordsworth BPJewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42: 387-91.(IIb)
    2. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne PYu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1116-22. (IIb)
    3. Scarpa R, del Puente A, D'Arienzo A, et al. The arthritis of ulcerative colitis: clinical and genetic aspects. J Rheumatol 1992; 19: 373-7. (IIb)
    4. de Vlam K, Mielants H, Cuvelier C, et al. Spondyloarthropathy is underestimated in inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association. J Rheumatol 2000; 27: 2860-5. (IIb)
    5. Palm O, Moum B, Jahnsen JGran JT. The prevalence and incidence of peripheral arthritis in patients with inflammatory bowel disease, a prospective population-based study (the IBSEN study). Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1256-61. (IIb)
    6. Jones G, Halbert J, Crotty M, et al. The effect of treatment on radiological progression in rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 6-13. (Ia)
    7. Freitas J, Farricha V, Nascimento I, Borralho PParames A. Rofecoxib: a possible cause of acute colitis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 451-3. (IV)
    8. Van Den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active spondylarthropathy. Arthritis Rheum 2002; 46: 755-65. (Ib)
    9. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002; 359: 1187-93. (Ib)
    10. Thomas PD, Keat AC, Forbes A, Ciclitira PJNicholls RJ. Extraintestinal manifestations of ulcerative colitis following restorative proctocolectomy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1001-5. (IIa)
    11. Teixeira WG, da Silva JH, Teixeira MG, et al. Pouchitis: extracolonic manifestation of ulcerative colitis? Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1999; 54: 155-8. (III)
    12. Lohmuller JL, Pemberton JH, Dozois RR, Ilstrup Dvan Heerden J. Pouchitis and extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease after ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 1990; 211: 622-7; discussion 627-9. (III)
    13. Olsson R, Danielsson A, Jarnerot G, et al. Prevalence of primary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1991; 100: 1319-23. (IIb)
    14. Parlak E, Kosar Y, Ulker A, et al. Primary sclerosing cholangitis in patients with inflammatory bowel disease in Turkey. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 299-301. (III)
    15. Christodoulou DK, Katsanos KH, Kitsanou M, et al. Frequency of extraintestinal manifestations in patients with inflammatory bowel disease in Northwest Greece and review of the literature. Dig Liver Dis 2002; 34: 781-6. (III)
    16. Kaya M, Angulo PLindor KD. Overlap of autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis: an evaluation of a modified scoring system. J Hepatol 2000; 33: 537-42. (III)
    17. Boberg KM, Fausa O, Haaland T, et al. Features of autoimmune hepatitis in primary sclerosing cholangitis: an evaluation of 114 primary sclerosing cholangitis patients according to a scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 1996; 23: 1369-76. (III)
    18. van Buuren HR, van Hoogstraten HJE, Terkivatan T, Schalm SWVleggaar FP. High prevalence of autoimmune hepatitis among patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000; 33: 543-8. (III)
    19. Weber C, Krupski G, Lorenzen J, et al. MRCP in primary sclerosing cholangitis. Röfo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003; 175: 203-10. (III)
    20. Textor HJ, Flacke S, Pauleit D, et al. Three-dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography with respiratory triggering in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis: comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Endoscopy 2002; 34: 984-90. (III)
    21. Ferrara C, Valeri G, Salvolini LGiovagnoni A. Magnetic resonance cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis in children. Pediatr Radiol 2002; 32: 413-7. (IIb)
    22. Burak KW, Angulo PLindor KD. Is there a role for liver biopsy in primary sclerosing cholangitis? Am J Gastroenterol 2003; 98: 1155-8. (IIb)
    23. Beuers U, Spengler U, Kruis W, et al. Ursodeoxycholic acid for treatment of primary sclerosing cholangitis: a placebo-controlled trial. Hepatology 1992; 16: 707-14.(Ib)
    24. Lindor KD. Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. Mayo Primary Sclerosing Cholangitis-Ursodeoxycholic Acid Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 691-5. (Ib)
    25. Harnois DM, Angulo P, Jorgensen RA, Larusso NFLindor KD. High-dose ursodeoxycholic acid as a therapy for patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1558-62. (Ib)
    26. Mitchell SA, Bansi DS, Hunt N, et al. A preliminary trial of high-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2001; 121: 900-7. (Ib)
    27. Baluyut AR, Sherman S, Lehman GA, Hoen HChalasani N. Impact of endoscopic therapy on the survival of patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2001; 53: 308-12. (IIb)
    28. Stiehl A, Rudolph G, Kloters-Plachky P, Sauer PWalker S. Development of dominant bile duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis treated with ursodeoxycholic acid: outcome after endoscopic treatment. J Hepatol 2002; 36: 151-6. (IIb)
    29. Tung BY, Emond MJ, Haggitt RC, et al. Ursodiol use is associated with lower prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Ann Intern Med 2001; 134: 89-95. (IIb)
    30. Pardi DS, Loftus EV, Jr., Kremers WK, Keach JLindor KD. Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2003; 124: 889-93. (III)
    31. Boberg KM, Bergquist A, Mitchell S, et al. Cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis: risk factors and clinical presentation. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 1205-11. (III)
    32. Gregory BHo VC. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disorders. Part II. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 371-83. (III)
    33. Greenstein AJ, Janowitz HDSachar DB. The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medicine (Baltimore) 1976; 55: 401-12. (III)
    34. Tromm A, May D, Almus E, et al. Hautmanifestationen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Z Gastroenterol 2001; 39: 137-44. (III)
    35. Veloso FT, Carvalho JMagro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 29-34. (III)
    36. Regueiro M, Valentine J, Plevy S, Fleisher MRLichtenstein GR. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1821-6. (IV)
    37. Hughes AP, Jackson JMCallen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. Jama 2000; 284: 1546-8. (IV)
    38. Menachem YGotsman I. Clinical manifestations of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Isr Med Assoc J 2004; 6: 88-90. (III)
    39. Latkany PAJabs DA. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. In: Bayless TM, Hanauer SB. Advanced therapy of inflammatory bowel disease. London, B.C. Decker, 2001: 275-277. (III)
    40. Soukiasian SH, Foster CSRaizman MB. Treatment strategies for scleritis and uveitis associated with inflammatory bowel disease. Am J Ophthalmol 1994; 118: 601-11. (III)
    41. de Vries J, Baarsma GS, Zaal MJ, et al. Cyclosporin in the treatment of severe chronic idiopathic uveitis. Br J Ophthalmol 1990; 74: 344-9. (Ib)
    42. Joseph A, Raj D, Dua HS, et al. Infliximab in the treatment of refractory posterior uveitis. Ophthalmology 2003; 110: 1449-53. (IIb)
    43. Bernstein CN, Leslie WDLeboff MS. AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003; 124: 795-841. (Ia)
    44. Ghosh S, Cowen S, Hannan WJFerguson A. Low bone mineral density in Crohn's disease, but not in ulcerative colitis, at diagnosis. Gastroenterology 1994; 107: 1031-9. (IIb)
    45. Reffitt DM, Meenan J, Sanderson JD, et al. Bone density improves with disease remission in patients with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 1267-73. (IIb)
    46. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda AYu BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2000; 133: 795-9. (IIb)
    47. van Staa TP, Cooper C, Brusse LS, et al. Inflammatory bowel disease and the risk of fracture. Gastroenterology 2003; 125: 1591-7. (IIb)
    48. Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L, Laurberg SMosekilde L. Fracture risk is increased in Crohn's disease, but not in ulcerative colitis. Gut 2000; 46: 176-81. (IIa)
    49. Marshall D, Johnell OWedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Bmj 1996; 312: 1254-9. (Ia)
    50. Andreassen H, Rungby J, Dahlerup JFMosekilde L. Inflammatory bowel disease and osteoporosis. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1247-55. (IV)
    51. Vogelsang H, Klamert M, Resch HFerenci P. Dietary vitamin D intake in patients with Crohn's disease. Wien Klin Wochenschr 1995; 107: 578-81. (IIb)
    52. Bernstein CN, Seeger LL, Anton PA, et al. A randomized, placebo-controlled trial of calcium supplementation for decreased bone density in corticosteroid-using patients with inflammatory bowel disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 777-86. (Ib)
    53. Adachi JDIoannidis G. Calcium and vitamin D therapy in corticosteroid-induced bone loss: what is the evidence? Calcif Tissue Int 1999; 65: 332-6. (Ia)
    54. Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, Vacek PMCooper SM. Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125: 961-8. (Ib)
    55. Adler G, Reinshagen M. Extraintestinale Manifestationen. Z Gastroenterol 2003; 41: 54-61. (IV)

Inhaltsverzeichnis

XII. Psychosomatik

G. Moser, Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Austria
G. Jantschek, Universität zu Lübeck, Medizinische Klinik II, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Germany

Korrespondenz:
Prof. Dr. G. Moser, Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Austria
Tel. +43/1/404004741
FAX +43/1/404004942
e-mail: gabriele.moser@akh-wien.ac.at

     

    Aussage
    Der Einfluß psychosozialer Faktoren auf die Entstehung der Colitis ulcerosa scheint gering zu sein, es wird aber ein mäßiger Einfluß psychosozialer Faktoren auf den Verlauf der Colitis ulcerosa angenommen. Auffällige Persönlichkeitsmerkmale können eher als sekundäre, krankheitsbedingte Veränderungen interpretiert werden (A).
    Erläuterung
    In der Literatur gibt es nur wenige Hinweise (mit hypothetischer Interpretation) zum Einfluß psychosozialer Faktoren auf die Entstehung der Colitis ulcerosa [1-4].

    Psychosoziale Faktoren und Betreuung

    Empfehlung
    Psychosoziale Faktoren sind in der Betreuung zu berücksichtigen. Bewältigungsstrategien der Patienten haben einen mäßigen Einfluß auf den Krankheitsverlauf. Es konnte bisher zwar kein Einfluß von Schulungsprogrammen auf den Krankheitsverlauf nachgewiesen werden, sie scheinen aber die Compliance der Betroffenen positiv zu verändern (A).
    Erläuterung
    Experten berücksichtigen psychosoziale Faktoren in der Betreuung von Patienten mit Colitis ulcerosa zumindest in der Form, dass in ihrem Bereich mehrheitlich die Möglichkeit einer simultan-medizinischen und psychosomatischen Betreuung besteht. Zu Bewältigungsstrategien an sich und zur Bedeutung der Arzt-Patienten-Interaktion gibt es nur wenige publizierte Studien [16, 17]. Die Lebensqualität, Sorgen und Ängste der Patienten korrelieren mit dem Informationsstand über die Krankheit [18]. Entgegen der Meinung von ExperInnen konnte in Langzeituntersuchungen bisher kein Nachweis für einen positiven Einfluß von Schulungsprogrammen auf den Krankheitsverlauf erbracht [19, 20, 21], aber auf die Compliance der Patienten [17].

    Psychische Störungen

    Aussage
    Die Krankheit hat einen Einfluss auf die psychische Situation der Patienten, wobei psychische Störungen ebenfalls den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität beeinflussen. Bei früher Erstmanifestation in der Kindheit scheint das Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung erhöht zu sein (A).
    Erläuterung
    Einen Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und Verlauf der entzündlichen Darmerkrankung wiesen einige prospektive Studien nach [3, 11, 13]. Engström und Lindquist fanden, dass Kinder und Jugendliche ein höheres Risiko für die Entwicklung psychischer Störungen, insbesondere depressive und Angststörungen haben [22, 23]. Psychische Störungen wie Angst und Depression beeinträchtigen auch unabhängig von der Schwere der Colitis die Lebensqualität [24] und können sehr frühzeitig nach bzw. schon vor der Diagnosestellung (eventuell aufgrund noch unklarer Symptome) der Erkrankung auftreten [4].

    Psychotherapie

    Empfehlung
    Psychotherapie hat einen positiven Effekt auf die Krankheitsbewältigung, das psychische Befinden und die Schmerzreduktion.
    Die Diagnose Colitis ulcerosa an sich stellt keine Indikation für eine Psychotherapie dar, bei bestimmten Indikationen sollte eine psychotherapeutische bzw. psychosomatische (Mit-) Behandlung durchgeführt werden (A):
    Mangelnde Krankheitsverarbeitung, partnerschaftliche oder familiäre Konflikte, Belastungssituationen (Arbeitsplatz oder Schule), soziale Isolation und/oder eine psychische Co-Morbidität wie depressive Störungen oder Angst. Die Indikation und Wahl der adäquaten Psychotherapie soll je nach der vorhandenen Störung bzw. nach Einholung einer Fachmeinung erfolgen. Entspannungsübungen werden als sinnvoll erachtet.
    Erläuterung
    In den kontrollierten Psychotherapiestudien werden vorwiegend positive Effekte auf die Krankheitsbewältigung, das Schmerzempfinden und auf das psychische Befinden beschrieben [25-28]. Eine Studie mit Colitis ulcerosa- und Morbus Crohn-Patienten als gemeinsame Studienpopulation, die allerdings Mängel bei der Randomisierung aufweist, zeigte auch einen Einfluss von Psychotherapie auf die Krankheitsaktivität [29]. Die in der Leitlinie angeführten Indikationsstellungen beruhen vorwiegend auf den Ergebnissen der zitierten Studien und den Erfahrungen der ExpertInnen [30, 31].

    Literatur

    1. Salem SN, Shubair KS. Non-specific ulcerative colitis in Bedouin Arabs. Lancet 1967; 1: 473-4. (IV)
    2. Tocchi A, Lepre L, Liotta G et al. Familial and psychological risk factors of ulcerative colitis. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: 395-8. (IIa)
    3. Andrews H, Barczak P, Allan RN. Psychiatric illness in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1987; 28: 1600-4. (III)
    4. Kurina LM, Goldacre MJ, Yeates DGill LE. Depression and anxiety in people with inflammatory bowel disease. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 716-20. (IIb)
    5. Duffy LC, Zielezny MA, Marshall JR, et al. Relevance of major stress events as an indicator of disease activity prevalence in inflammatory bowel disease. Behav Med 1991; 17: 101-10. (IIb)
    6. Levenstein S, Prantera C, Varvo V et al. Psychological stress and disease activity in ulcerative colitis: a multidimensional cross-sectional study. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1219-25. (IIa)
    7. Levenstein S, Prantera C, Voarvo V et al. Stress and exacerbation in ulcerative colitis: A prospective study of patients enrolled in remission. Am J Gastroenterol 2000; 95(5): 1213-20. (IIb)
    8. Riley SA, Mani V, Goodman MJ et al. Why do patients with ulcerative colitis relapse? Gut 1990; 31: 179-83. (IIb)
    9. Wietersheim J, Overbeck A, Kiel K et al. The significance of recurrence - inducing events for patients with chronic inflammatory bowel diseases. Results of a prospective longitudinal study over three years. Psychother Psychosom Med Psychol 1994; 44: 58-64. (IIb)
    10. Paar GH, Bezzenberger U, Lorenz-Meyer H. Über den Zusammenhang von psychosozialem Stress und Krankheitsaktivität bei Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Z Gastroenterol 1988; 26: 648-57. (III)
    11. North CS, Alpers DH, Helzer JE et al. Do life events or depression exacerbate inflammatory bowel disease? A prospective study. Ann Intern Med 1991; 114: 381-6. (IIb)
    12. Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, et al. Psychosocial determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2203-8. (IIa)
    13. Mittermaier C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Impact of depressive mood on relapse in patients with inflammatory bowel disease: a prospective 18-month follow-up study. Psychosom Med 2004; 66: 79-84. (IIa)
    14. Gomez-Gil E, Vidal A, Panes J, et al. Relationship between patient's subjective stress perception and the course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 411-6. (III)
    15. Robertson DAF, Ray J, Diamond I et al. Personality profile and affective state of patients with inflammatory bowel disease. Gut 1989; 30: 623-6. (III)
    16. Sewitch MJ, Abrahamowicz M, Bitton A, et al. Psychosocial correlates of patient-physician discordance in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2174-83. (III)
    17. Robinson A, Thompson DG, Wilkin D, Roberts C. Guided self-management and patient-directed follow-up of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 976-81. (Ib)
    18. Moser G, Tillinger W, Sachs G et al. Disease-related concerns: a study on out-patients with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 853-8. (III)
    19. Lange A, Haslbeck E, Andus T et al. Patient education in inflammatory bowel disease. Z Gastroenterol. 1996; 34: 411-5. (IIb)
    20. Larsson K, Sundberg Hjelm M, Karlbom U, et al. A group-based patient education programme for high-anxiety patients with Crohn disease or ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 763-9. (III)
    21. Wietersheim J, Jantschek G, Sommer W, Zawarehi H. Education of patients with inflammatory bowel diseases. Wien Med Wochenschr. 1999; 149: 352-4. (III)
    22. Engström I, Lindquist BL. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: a somatic and psychiatric investigation. Acta Paediatr Scand 1991; 89: 640-7. (IIa)
    23. Engström I. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: mental health and family functioning (Review). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 28: S 28-33. (IV)
    24. Guthrie E, Jackson J, Shaffer J, et al. Psychological disorder and severity of inflammatory bowel disease predict health-related quality of life in ulcerative colitis and Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1994-9. (III)
    25. Shaw L, Ehrlich A. Relaxation training as a treatment for chronic pain caused by ulcerative colitis. Pain 1987; 29: 287-93. (IIa)
    26. Schwarz SP, Blanchard EB. Evaluation of psychological treatment for inflammatory bowel disease. Behav Res Ther 1991; 29: 167-77. (Ib)
    27. Patterson M. An evaluation of the effectiveness of psychotherapy in the treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology 1964. (IIb)
    28. Mussell M, Bocker U, Nagel N, Olbrich R, Singer MV. Reducing psychological distress in patients with inflammatory bowel disease by cognitive-behavioural treatment: exploratory study of effectiveness. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 755-62. (IIb)
    29. Milne B, Joachim G, Niedhardt J. A stress management program for inflammatory bowel disease patients. J Advan Nurs 1986; 11: 561-7. (Ib)
    30. Maunder RG, Esplen MJ. Supportive-expressive group psychotherapy for persons with inflammatory bowel disease. Can J Psychiatry 2001; 46: 622-6. (III)
    31. Jantschek G. Colitis ulcerosa - Morbus Crohn. In: Adler RH, Herrmann JM, Köhle K, et al. Uexküll Psychosomatische Medizin. 6th edn. München, Jena, Urban&Fischer, 2003: 923-940. (IV).

Inhaltsverzeichnis

XIII. Komplementäre Therapien

H. Matthes, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Klinik für anthroposophisch erweiterte Heilkunst, Kladower Damm 221, 14089 Berlin, Germany
1, G. Moser, Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Austria
G. Jantschek, Universität zu Lübeck, Medizinische Klinik II, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Germany

Korrespondenz:
Dr. H. Matthes, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Klinik für anthroposophisch erweiterte Heilkunst, Kladower Damm 221, 14089 Berlin, Germany
Tel. 030/36501343
FAX 030/36501455
e-mail: hmattes@havelhoehe.de

    Präambel

    Definition

    Unkonventionelle Therapien sind alle Verfahren, die als nicht anerkannt und/oder überprüft gelten. Komplementärmedizinische Verfahren (z.B. Homöopathie, Naturheilverfahren, traditionelle chinesische Medizin (TCM) inklusive Akupunktur, Anthroposophische Therapieverfahren und Ayurvedische Medizin) werden als Ergänzung zu konventionellen Standardtherapien angewendet.
    Verfahren, die die konventionellen Standardtherapien ausschließen, werden als alternative Therapieverfahren bezeichnet.

    Erläuterung
    Die Definition wurde während der Konsensuskonferenz 1999 zum Verständnis der unterschiedlichen Begriffe beschlossen und wird entsprechend in der Literatur verwendet [1].

    Methodik

    Methodik und Fragestellung bestimmen gemäß CONSORT Konsens die Bewertung einer Evidence Based Medicine (EBM)-Hierarchisierung. Dieses ist bei der Bewertung komplementärmedizinischer Literatur zu berücksichtigen.

    Erläuterung
    Einige komplementäre Therapieverfahren beziehen sich auf das salutogenetische Potential des Patienten und schließen die Arzt-Patienten Beziehung als Wirkprinzip ein. Ein Randomised Controlled Trial (RCT)-Studiendesign ist daher nicht immer durchführbar und ist bei einer EBM-Hierachisierung zu berücksichtigen [2, 3].

  1. Indikationen

    2. Empfehlung
    Entsprechend der in der Präambel genannten Definition sind alle alternativen Therapieverfahren abzulehnen, da sie die konventionellen Standardtherapien ausschließen (A).

  2. Häufigkeit der Anwendung

    3. Aussage
    Mindestens die Hälfte der CED Patienten wendet komplementäre Heilmethoden an. Unzufriedenheit mit der konventionellen Therapie, (relatives) Therapieversagen, Ängste und subjektiver Benefit (durch komplementärmedizinische Verfahren) werden als häufigste Gründe für die Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren beschrieben. Ein ähnlich hoher Gebrauch unkonventioneller Therapieverfahren findet sich bei Kindern mit CU.

    Empfehlung
    Patienten sollten daher über die Anwendung komplementärer Heilmethoden befragt werden (B).

    Erläuterung
    Die Experten schätzen den Gebrauch unkonventioneller Methoden bei Patienten mit CU realistisch und im Einklang mit der Literatur ein [4-9].
    Die Mehrheit der Experten weiß um das Verschweigen des Gebrauchs unkonventioneller Methoden durch die Patienten gegenüber dem behandelnden Facharzt. Patienten sollten in einer nicht wertenden Weise darüber befragt werden, um die Beweggründe für die Anwendung zu erheben und besprechen zu können. Am häufigsten beruht dies auf Unzufriedenheit mit der konventionellen Therapie und ist auf Ängste des Patienten zurückzuführen. [4, 5, 10, 11].

  3. Methoden und Anwendungsempfehlung

    4. Empfehlung
    Für viele komplementäre Therapieverfahren wie die meisten Phytopharmaka und Homöopathika fehlt bisher ein Wirksamkeitsnachweis bei CU, so dass die CU bisher keine Therapieindikation für diese Medikamente darstellt (C). Wirksam sind Probiotika, die bisher in der Komplementärmedizin geführt wurden (A). Seit kurzem liegen Studien zur Wirksamkeit verschiedener Probiotika bei CU und Pouchitis vor, so dass dieses Therapieprinzip in den entsprechenden Therapieempfehlungen dieser Leitlinie abgehandelt wird (siehe "Remissionserhaltung").
    Für das Phythopharmakon Jiang Pi Ling Tabletten aus der traditionellen chinesischen Medizin, Akupunktur mit Moxibustion und Plantago ovata hat sich eine Wirksamkeit bei leichten bis mittelgradigem Schub der CU gezeigt. Außerhalb der TCM sollte Jiang Pi Ling Tabletten nicht gegeben werden, weil wenige Erfahrungen in Europa vorliegen (B).
    Erläuterung
    Aufgrund der hohen Anwenderzahl und vermehrter Literaturhinweise sollte man sich den unkonventionellen Therapiemethoden nicht verschließen, wenn auch für viele Therapieverfahren ein Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht wurde.
    Die Kombination von Probiotika mit Mesalazin wird häufig von Patienten eingesetzt und ist aufgrund der unterschiedlichen Wirkmechanismen möglicherweise sinnvoll, aber bisher nicht in Studien überprüft.
    Das Phythopharmakon Jiang Pi Ling Tabletten aus der traditionellen chinesischen Medizin sowie die Akupunktur mit Moxibustion sind einer SASP Therapie bei leichten bis mittelschweren CU Schüben in der untersuchten Population überlegen [12-14]. Bisher ist jedoch unklar, inwieweit Ergebnisse aus China auf europäische Verhältnisse übertragen werden können.
    Plantago ovata zeigt eine äquipotente Remissionserhaltung wie Mesalazin [15].
    Ob Boswellia serrata (H15®) bei CU einen ähnlich anti-inflammatorischen Effekt wie Mesalazin hat, wurde durch Studien nicht belegt und kann allenfalls indirekt aus Vergleichen mit M. Crohn mit Dickdarmbefall abgeleitet werden. Eine Empfehlung für Boswellia serrata bei CU kann selbst bei Mesalazin-Unverträglichkeit daher nicht allgemein gegeben werden.
    Bei leichter bis mittelgradiger Aktivität einer CU weist Escherichia coli Nissle 1913 eine remissionsinduzierende Wirksamkeit und einen mäßigen remissionserhaltenden Effekt auf [16, 17]. Auch Bifidobacteria zeigten sich in einer kleinen randomisierten Studie gegenüber Placebo in der Remissionserhaltung signifikant überlegen [18]. Bei einer Pouchitis stellen Probiotika eine gute Therapieoption dar (siehe "Pouchitis").

  4. Literatur

    1. Matthes H. Alternative Therapien bei CED. In: Hoffmann J, Kroesen, AJ, Klump, B. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Stuttgart, New York, Thieme, 2004: 199 - 203. (IV)
    2. Moher D, Schulz KFAltman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001; 357: 1191-4. (IV)
    3. Moher D, Schulz KFAltman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Clin Oral Investig 2003; 7: 2-7. (IV)
    4. Moser G, Tillinger W, Sachs G, et al. Relationship between the use of unconventional therapies and disease-related concerns: a study of patients with inflammatory bowel disease. J Psychosom Res 1996; 40: 503-9. (III)
    5. Hilsden RJ, Scott CMVerhoef MJ. Complementary medicine use by patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1998; 93: 697-701. (III)
    6. Langhorst J, Anthonisen I, Steder-Neukamm U, et al. Einsatz komplementärmedizinischer Therapieverfahren bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in Deutschland. Z Gastroenterol 2002; 8: 641. (III)
    7. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, et al. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med 1993; 328: 246-52. (IIb)
    8. Rawsthorne P, Shanahan F, Cronin NC, et al. An international survey of the use and attitudes regarding alternative medicine by patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1298-303. (III)
    9. Heuschkel R, Afzal N, Wuerth A, et al. Complementary medicine use in children and young adults with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 382-8. (III)
    10. Moody GA, Eaden JA, Bhakta P, Sher KMayberry JF. The role of complementary medicine in European and Asian patients with inflammatory bowel disease. Public Health 1998; 112: 269-71. (III)
    11. Verhoef MJ, Scott CMHilsden RJ. A multimethod research study on the use of complementary therapies among patients with inflammatory bowel disease. Altern Ther Health Med 1998; 4: 68-71. (III)
    12. Wu HG, Zhou LB, Shi DR, et al. Morphological study on colonic pathology in ulcerative colitis treated by moxibustion. World J Gastroenterol 2000; 6: 861-865. (Ib)
    13. Chen ZS, Nie ZWSun QL. [Clinical study in treating intractable ulcerative colitis with traditional Chinese medicine]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1994; 14: 400-2. (Ib)
    14. Chen Z. Treatment of ulcerative colitis with acupuncture. J Tradit Chin Med 1995; 15: 231-3. (Ib)
    15. Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, et al. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-33. (Ib)
    16. Kruis W, Schutz E, Fric P, et al. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 853-8. (Ib)
    17. Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, Chalmers DMAxon AT. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 635-9. (Ib)
    18. Ishikawa H, Akedo I, Umesaki Y, et al. Randomized controlled trial of the effect of bifidobacteria-fermented milk on ulcerative colitis. J Am Coll Nutr 2003; 22: 56-63. (Ib)

Inhaltsverzeichnis

Anhang

Erstellungsdatum:

November 2000

Letzte Überarbeitung:

02/2004

Nächste Überprüfung geplant:

2009

Inhaltsverzeichnis

Zurück zur Index Leitlinien Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Zurück zur Liste der Leitlinien
Zurück zur AWMF-Leitseite
Textfassung: 02/2004
© Dt. Ges. f. Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online
HTML-Code aktualisiert: 09.10.2009; 11:30:28