AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG),

der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Arbeitsgemeinschaft Endoskopie (AGE), der Arbeitsgemeinschaft Infektiologie und Infektimmunologie (AGII), des Deutschen Kollogiums für Psychosomatische Medizin (DKPM), der Deutschen Gesellschaft für Pychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM), der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) und der Endometriose Vereinigung Deutschland

Chronischer Unterbauchschmerz der Frau

- Praxisleitlinie / Kurzfassung -

Inhaltsverzeichnis

1. Methodik
2. Definition
   • 2.1. Vorbemerkung
   • 2.2.Definition
3. Kodierung
4. Epidemiologie
5. Pathophysiologie
6. Ursachen und Befunde
   • 6.1 Risikofaktoren
   • 6.2. Übersicht
   • 6.3. Gynäkologische Ursachen und Befunde
   • 6.4. Andere somatische Ursachen
   • 6.5. Psychosoziale Ursachen
7. Diagnostik
   • 7.1. Vorbemerkung
   • 7.2. Gynäkologische Basisdiagnostik
   • 7.3. Invasive Diagnostik
   • 7.4. Bildgebende Diagnostik
8. Therapie
   • 8.1. Psychosomatische Grundversorgung
   • 8.2. Psychotherapeutische Ansätze
   • 8.3. Medikamentöse Therapie
   • 8.4. Operative Therapie
   • 8.5. Therapie spezieller Krankheitsbilder
   • 8.6. Multimodales Behandlungskonzept
9. Präventionsansätze
10. Literatur

Methodik

Für die Literaturrecherche wurden folgende Quellen verwendet:
• Medline von 1966 bis August 2007
• Psychlit/Psyndex bis November 2001
• Jahresbände der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) von 1983 bis 2007

Als Keyword zur Recherche diente chronic pelvic pain. Zur Erarbeitung spezieller Kapitel wurden ergänzende Schlüsselwörter verwendet. Zusätzlich erfolgte eine Durchsicht der Referenzangaben der gefundenen Veröffentlichungen mit Übernahme relevanter Publikationen in die Auswertung. Nationale Leitlinien internationaler gynäkologischer und geburtshilflicher Gesellschaften wurden ebenfalls berücksichtigt. Siehe zur ausführlichen Beschreibung der Methodik den Methodenreport.

Definition

2.1 Vorbemerkung

Bei der Betrachtung des chronischen Unterbauchschmerzes ergibt sich die grundsätzliche Schwierigkeit, dem Symptom anhaltender Schmerzen im Unterbauch eine eindeutige Diagnose zuzuordnen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass es körperliche und psychische Faktoren gibt, die in einer Zusammenschau zu sehen und im Einzelfall zu gewichten sind.

2.2 Definition

Eine einheitliche internationale Definition zum chronischen Unterbauchschmerz (chronic pelvic pain = CCP) liegt derzeit nicht vor. Dies ist auf die Komplexität dieses Krankheitsbild mit variierender Symptomatik je nach zugrunde liegender Ursache zurückzuführen.

Zugleich ergibt sich die grundsätzliche Schwierigkeit, vom Symptom "anhaltender Schmerz im Unterbauch" zu einer eindeutigen Diagnose zu kommen.

Da für diesen Quellentext sowohl körperliche als auch psychische Gesichtspunkte in die Definition mit einzubeziehen sind, wird folgende Definition zu Grunde gelegt, für die es jedoch keine ICD-10 oder DSM IV-Klassifizierung gibt:

Der chronische Unterbauchschmerz ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz der Frau mit einer Dauer von mindestens 6 Monaten. Er kann sich zyklisch, intermittierend-situativ oder nicht zyklisch chronisch ausprägen. Dieser Schmerz führt zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Bei einem Teil der Patientinnen können körperliche Veränderungen/Störungen als überwiegend ursächlich anzusehen sein. Bei anderen Patientinnen können emotionale Konflikte oder psychosoziale Belastungen als entscheidende ursächliche Faktoren gelten.

Man geht davon aus, dass auf 60 - 80 % der Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz die Diagnosekriterien der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung der ICD 10 (F 45.4): zutreffen.

Kodierung

Der chronische Unterbauchschmerz kann in Abhängigkeit von den zugrundeliegenden somatischen und psychosozialen Ursachen gemäß der ICD-10 Klassifikation wie folgt kodiert werden: Bei chronischem Unterbauchschmerzen mit medizinischen Krankheitsfaktoren sind "Peritoneale Adhäsionen im weiblichen Becken" (N 73.6), "Entzündliche Erkrankungen im weiblichen Becken" (N73.9) oder Endometriose (N80) zu kodieren. Mögliche psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse (F54) bzw. psychische Komorbiditäten sind zusätzlich zu kodieren. Bei psychischen Störungen mit Leitsymptom chronischer Unterbauchschmerz ohne erklärenden medizinischen Krankheitsfaktor sind Diagnosen psychischer Störungen wie "Anhaltende somatoforme Schmerzstörung" (F 45.4) oder "Somatisierungsstörung (F 45.0)" zu kodieren. Diagnosen aus anderen Fachgebieten, welche zu chronischen Unterbauschmerzen beitragen können, wie "Reizdarmsyndrom" (K 58), Fibromyalgie (M 79.7) oder interstitielle Zystitis (N 30.2) sind zusätzlich zu kodieren.

Epidemiologie

Derzeit liegt keine internationale allgemeingültige Definition bezüglich des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau vor (siehe Kapitel 2). Dies macht auch Prävalenzschätzungen schwierig. In einer epidemiologischen Studie der WHO wurden mittels international umfangreicher Literaturrecherche erstmals die Daten vorliegenden weltweiten Prävalenz des chronischen Unterbauchschmerzes zusammengefasst (1).

In der US-amerikanischen Literatur wird davon ausgegangen, dass 15% aller Frauen vom chronischen Unterbauchschmerz betroffen sind und dass ca. 10% aller gynäkologischen Konsultationen aufgrund solcher Beschwerden erfolgen (2-6).

Für Europa und Deutschland liegen wenige Daten zur Prävalenz vor (7-10).

Verbindliche epidemiologische Daten für Deutschland liegen derzeit nicht vor. Die einzige bisher in Deutschland durchgeführte Prävalenzstudie zum chronischen Unterbauchschmerz ermittelte eine altersassoziierte Häufigkeit von 12% mit häufigerem Auftreten bei jüngeren Patientinnen (11).

Die Daten zur Prävalenz und Inzidenz des Auftretens chronischer Unterbauchschmerzen sind unzureichend und weitere gezielte prospektive epidemiologische Studien sind erforderlich. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die Prävalenz weit höher liegt, als gegenwärtige Studien bisher ermitteln konnten.

Pathophysiologie

Für das Erkrankungsrisiko, an einer somatoformen Schmerzstörung zu erkranken, konnten folgende Risikofaktoren herausgearbeitet werden: Stresserfahrungen in der Kindheit, besonders verursacht durch emotionale Vernachlässigung, psychische Erkrankung beider Eltern (Alkohol, Depression, Psychosen), Armut und Gewalterfahrungen führen zu einem unsicheren oder desorganisierten Bindungstyp. Für die Entstehung einer somatoformen Schmerzstörung sind diese Ergebnisse gut gesichert. Mit hoher Sicherheit lässt sich dieses Modell der Chronifizierung auch auf den chronischen Unterbauchschmerz übertragen. Bindungstheoretische Ansätze liefern ebenfalls ein Modell zur Entstehung chronischer Schmerzen. Daher wird zunehmend eine multimodale Betrachtungsweise unter Einbeziehung verschiedener Faktoren favorisiert.

Untersuchungen zur Bedeutung der neuronalen Plastizität für die Chronifizierung von Schmerzen bei chronischen Rückenschmerzpatienten (12) sind für die Entstehung chronischer Unterbauchschmerzen nicht bekannt. Man geht aber heute davon aus, dass im Rahmen der Entstehung chronischer Schmerzen das Nervensystem mit seinen Rezeptoren unter anderem durch chemische und entzündliche Mediatoren sowie Hormone beeinflusst wird (13;14).

5.1 Die Bedeutung von Zytokinen

Die Bedeutung von Zytokinen beim chronischen Unterbauchschmerz der Frau ist unklar. Es existieren wenige zum Teil widersprüchliche Studienergebnisse (15;16).

5.2 Die Bedeutung von Prostaglandinen

Die Bedeutung von Prostaglandinen beim chronischen Unterbauchschmerz der Frau ist unklar. Es existieren wenige zum Teil widersprüchliche Studienergebnisse (17-19).

5.3 Die Bedeutung des Neurokins Substanz P und CGPR

Für Substanz P und CGRP (calcitonin-gene-related peptide) wird eine bedeutende Rolle als Entzündungsmediatoren vermutet (20). In Frage kommt auch eine besondere Weise der Verarbeitung sensibler Afferenzen auf Rückenmarksebene sowie im Kortex bei den betroffenen Frauen (21;22).

5.4 Die Bedeutung endokrinologischer Faktoren

Endokrinologische Veränderungen wurden als pathophysiologische Erklärungsmodelle ebenfalls herangezogen (23;24). Die Ergebnisse zeigten nur teilweise eine Entsprechung.

5.5 Die Bedeutung geschlechtsspezifischer Unterschiede

Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Schmerzrezeption werden vermutet. Dieses Phänomen konnte mittels Positronenemissionstomographie (PET) bei Patientinnen mit Reizdarmsyndrom nachgewiesen werden (25-27).

Ursachen und Befunde

6.1 Risikofaktoren

Im Rahmen der WHO-Erhebung zur Prävalenz des chronischen Unterbauchschmerzes (1) führten die Autoren eine Meta-Analyse aller Studien durch, die Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Unterbauchschmerzen untersucht hatten (28).

Die Meta-Analyse ergab ein erhöhtes Risiko für das Auftreten nicht-zyklischer chronischer Unterbauchschmerzen, wenn folgende Faktoren vorlagen: lange Blutungsdauer, gesicherte Endometriose, pelvic inflammatory disease, Adhäsionen, Z. n. Sectio caesarea, Z. n. Abort, körperlicher oder sexueller Missbrauch in der Kindheit, sexueller Missbrauch im Erwachsenenalter, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Angst, Depression, Hysterie und Somatisierungsstörungen.

Keine Assoziation fand sich dagegen zu folgenden Faktoren: Ausbildungsstand, Erwerbstätigkeit, Familienstand, Parität, Zyklusdauer, Z. n. Abruptio, Z. n. Sterilisation, Infertilität, pelvine Varikosis und verschiedene psychologische Symptome und Erkrankungen. Die dargestellte Reihenfolge stellt keine Wertung der einzelnen Faktoren dar.

6.2 Übersicht

Tabelle 1: Mögliche Ursachen und Befunde des chronischen Unterbauchschmerzes modifiziert nach (29;30)

	Ursachen und Befunde
Gynäkologische Erkrankungen	Endometriose/Adenomyosis Maligne gynäkologische Erkrankungen Pelvic inflammatory disease und deren Folgen (PID) Ovarian retention syndrome/Ovarian remnant syndrome (residual ovary syndrome) Adhäsionen Leiomyome Zervikale Stenose (31) mit Hämatometra Dysmenorrhoe Ovulationsschmerz Fehlbildungen (z. B. akzessorische Ovarien, Uterus duplex (32)) Venöse Stauung im kleinen Becken (pelvine Varikosis)
Urologische Erkrankungen	Interstitielle Zystitis Urethralsyndrom (33) Maligne urologische Erkrankungen Blasenfunktionsstörungen Chronische Harnwegsentzündungen Urolithiasis
Gastrointestinale Erkrankungen	Reizdarmsyndrom Chronische Obstipation Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Maligne intestinale Erkrankungen Dünn- oder Dickdarmstenosen Chronische intestinale Pseudoobstruktion
Erkrankungen des Muskel/Skelettsystems und des Bindegewebes	Fibromyalgie (34) Myofasziale Schmerzen, Triggerpunkte (35) chronische Rückenschmerzen Neuralgien/Neuropathisches Schmerzsyndrom (36) Beckenbodendysfunktion Narbenschmerzen Maligne Erkrankungen des Muskel/Skelettsystems und des Bindegewebes Nervenkompressionssyndrome Hernien (37)
Psychische Störungen	Somatoforme Störungen Anpassungsstörungen Affektive Störungen Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen

6.3 Gynäkologische Ursachen und Befunde

6.3.1 Endometriose
Die Endometriose ist eine klinisch-relevante Erkrankung, für die ein Zusammenhang zwischen pathologischem Befund und Schmerzsymptomatik belegt werden konnte. Bei einem Drittel der Frauen, die wegen Unterbauchschmerz laparoskopiert wurden, finden sich Endometrioseherde (38) (LOE 3a). Ein Teil der Frauen mit gesicherter Endometriose weisen keine Symptome auf. Das Ausmaß der Erkrankung korreliert nicht zwingend mit dem Grad der Beschwerden (39) (LOE 2b), auch wenn teilweise dieser Zusammenhang beschrieben wurde (40-42) (LOE 2b).

Hurd et al postulierte drei Kritierien, nach denen angenommen werden kann, dass ein chronisch-pelviner Schmerz durch Endometriose verursacht wird.

1. der Schmerz tritt zyklisch auf.
2. eine operative Bestätigung erfolgte und
3. durch medikamentöse und / oder chirurgische Therapie, wird eine Besserung erzielt (43) (LOE 5).

Wegen des mannigfaltigen inspektorisch-visuellen Spektrums peritonealer Veränderungen ist der histologische Nachweis zur Differentialdiagnose bei Endometrioseverdacht grundsätzlich zu fordern (38;44-47) (LOE 2b).

Eine gewisse Sonderstellung nimmt die Adenomyosis uteri ein, die klinisch durch Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe, azyklische Blutungen und Sterilität in Erscheinung tritt (46).

6.3.2 Adhäsionen; Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Die Bedeutung von Adhäsionen bei der Schmerzentstehung ist weitestgehend unklar und wird kontrovers diskutiert (44;48;49) (LOE 5).

Zwar finden sich bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen in 36 % Adhäsionen, aber auch zu 15 % bei Frauen ohne Schmerzanamnese. Ausprägungsgrad und Lokalisation unterscheiden sich nicht (50;51) und ob die mit Adhäsionen verbundenen Traktionen und Tensionen peritoneale Schmerzrezeptoren aktiveren, kann nur vermutet werden (52) (LOE 3b).

Trotzdem zeigen zahlreiche Studien eine Verbesserung oder ein Sistieren der Symptomatik nach vollständiger und/oder partieller Adhäsiolyse (53-66) (LOE 2b).

6.3.3 Pelvine Varikosis

Obwohl die pelvine Varikosis als mögliche Schmerzursache beschrieben wird, konnte pathophysiologisch bisher keine wissenschaftliche Erklärung für die Korrelation zwischen Varikose und Schmerzgenese gefunden werden (67-72) (LOE 4). In Deutschland spielt das Konzept der pelvinen Varikosis eine untergeordnete Rolle.

6.3.4 Ovarian Retention-Syndrome / Ovarian Remnant Syndrome

Welche Bedeutung zurückgelassenes Ovargewebe nach Hysterektomien oder Adnexexstirpation in Hinsicht auf Unterbauchbeschwerden tatsächlich hat, muss offen bleiben und ist eher kritisch zu bewerten, da lediglich retrospektive Arbeiten vorliegen (73-76) (LOE 2b).

6.4 Andere somatische Ursachen

6.4.1 Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)
Ein aktueller systematischer Review (77) zeigte große Gemeinsamkeiten (Epidemiologie, psychosoziale Faktoren) zwischen chronischem Unterbauchschmerz und Reizdarmsyndrom. Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist durch chronische Bauchschmerzen und Störungen der Defäkation bei fehlendem Nachweis von die Beschwerden erklärenden strukturellen Defekte des Darmes bzw. biochemischen Abweichungen gekennzeichnet. Neben den negativen Ergebnissen einer Ausschlussdiagnostik (Blut- und Stuhluntersuchungen, Ileokoloskopie) wird das RDS an Hand von Symptomen definiert, die über einen bestimmten Zeitraum vorliegen müssen. Wiederkehrende bauchbezogene Schmerzen oder Missempfindungen an mindestens 3 Tagen im Monat in den letzten 3 Monaten einhergehend mit mindestens 2 der folgenden Symptome:
1. Nachlassen der Beschwerden nach dem Stuhlgang
2. Einsetzen der Beschwerden mit einer Veränderung der Stuhlfrequenz
3. Einsetzen der Beschwerden mit einer Änderung der Stuhlform

6.4.2 Bladder pain Syndrome/Interstitielle Zystitis

Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen geben oft schmerzhafte Miktionsbeschwerden an. Diese werden meist als Harnwegsinfektionen verkannt. Differentialdiagnostisch kommt neben urologischen Erkrankungen (Steine, anatomische Veränderungen) auch das Bladder Pain Syndrome (BPS) und eine seiner Unterformen, die interstitielle Zystitis (IC), in Betracht (78;79).

Die European Society for the Study of IC/BPS (ESSIC) definiert das Bladder Pain Syndrome auf der Basis eines chronischen pelvinen Schmerzes, Druckgefühls oder Unbehagens, welches als blasenbezogen empfunden wird. Das Bladder Pain Syndrome wird von wenigstens einem weiteren Harnwegssymptom wie persistierendem Harndrang oder einer erhöhten Miktionsfrequenz begleitet. Verwechselbare Erkrankungen als Ursache der Symptome müssen ausgeschlossen werden. Eine Klassifikation des Bladder Pain Syndromes kann mithilfe von Hydrodistensionsbefunden und morphologischen Veränderungen in Blasenbiopsien erfolgen (80). Unverzichtbar ist ein Miktionsprotokoll zur Erfassung und Beurteilung der Schwere der Pollakisurie. Weitere Untersuchungen (Zystoskopie, Hydrodistension in Narkose, histomorphologische Untersuchungen der Harnblasenschleimhaut) sind differentialdiagnostisch sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich. Gleiches gilt auch für den Kaliuminstillationstest. Die Prävalenz des Bladder Pain Syndromes in der Gesamtbevölkerung wird mit circa 10 bis 25 % angegeben (78;81-83).

Statement Dem Bladder Pain Syndrome kommt beim chronischen Unterbauchschmerz eine große Bedeutung zu. Dieses Krankheitsbild sollte als Ursache/Mitursache für chronische Unterbauchschmerzen in Betracht gezogen werden.

6.4.3 Myofasziale Schmerzsyndrome

Myofasziale Schmerzursachen können bei vielen Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen nachgewiesen werden. Triggerpunkte finden sich bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen meist im Bereich der Muskulatur der vorderen Bauchwand oder in der Muskulatur des Beckenbodens. Häufig entsteht ein Triggerpunkt nach Gewebeverletzung, so beispielsweise nach einem Pfannenstielquerschnitt oder nach einer Episiotomie.

6.4.4 Fibromyalgiesyndrom

Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) wird durch chronische Schmerzen (>3 Monate) in mehreren Körperregionen
• Achsenskelett (Halswirbelsäule oder vorderer Brustkorb oder Brustwirbelsäule oder Lendenwirbelsäule) und
• rechte Körperhälfte und linke Körperhälfte und
• oberhalb der Taille und unterhalb der Taille

und den klinischen Befund einer schmerzhaften Palpation von mindestens 11/18 Tender Points definiert (84). Chronische Unterbauchschmerzen können ein Symptom des FMS sein. Eine Assoziation von FMS und CPP wird in bis zu 20% der Patientinnen beschrieben (85).

6.5 Psychosoziale Ursachen

6.5.1 Psychologische Faktoren
Es scheint sich insgesamt die Ansicht durchzusetzen, dass Psychopathologie im Rahmen chronischer Unterbauchschmerzen eher als eine Antwort auf die Entstehung chronischer Unterbauchschmerzen zu verstehen ist als ein Grund für deren Entstehung (86;87).

Immer wieder weisen aber Artikel darauf hin, dass bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen psychologische Befunde vorliegen (88).

Es zeigte sich in der WHO-Meta-Analyse ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einer Depression und dem chronischen Unterbauchschmerz (28). Dennoch existieren Studien, die eine Depression nicht als Risikofaktor für die Entstehung des chronischen Unterbauchschmerzes ausmachen konnten (23).

Auch Somatisierungsstörungen konnten vermehrt bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen festgestellt werden (28;89-96). Die WHO-Meta-Analyse untersuchte zum Thema Somatisierungsstörungen acht Studien und fand ein statistisch signifikant gehäuftes Auftreten von Somatisierungen bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen (28).

Nicht zuletzt scheint ein anamnestisch vorliegender Alkohol- oder Drogenabusus für das Auftreten chronischer Unterbauchschmerzen verantwortlich zu sein (28;89;93).

In einer anderen Studie untersuchte Walker et al. Copingmechanismen in Verbindung mit chronischen Unterbauchschmerzen (97). Sie vermuteten eine stärkere Dissoziierungstendenz bei Unterbauchschmerz-Patientinnen.

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Forschung zur psychologischen Morbidität problematisch ist. Viele Studien weisen methodische Mängel auf (98-100).

Statement Eine Komorbidität zu psychologischen Faktoren wie Angststörungen, Substanzabhängigkeit oder depressiven Störungen liegt häufig vor.

6.5.2 Soziale Faktoren

Die Bedeutung sozialer und vor allem sozioökonomischer Faktoren bei der Entstehung chronischer Unterbauchschmerzen wurde im Rahmen einiger epidemiologischer Studien untersucht (29;101). Gemäß demographischer Studien scheint kein Zusammenhang zwischen Alter, Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit, Familienstand und Erwerbstätigkeit zu bestehen (2;9;28;102). Roth et al. (102) fanden eine Korrelation zwischen niedrigerer Bildung und stärkeren Schmerzen, Besorgtheit, emotionalem Leid und funktioneller Eingeschränktheit. Keine Unterschiede ergaben sich bezüglich Schmerzdauer und depressiver Symptome. Beard et al. beobachteten bei Unterbauchschmerz-Patientinnen eine größere Anzahl von Krankheiten und Todesfällen in der Familie (68). Die WHO-Meta-Analyse ergab keine Assoziation zu sozialen Faktoren (1).

Statement Eine eindeutige Zuordnung sozialer Faktoren zu chronischen Unterbauchschmerzen ist nicht nachgewiesen.

6.5.3 Körperlicher und sexueller Missbrauch

In vielen Studien wurde dokumentiert, dass 40-60% der Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen in der Anamnese über körperlichen und/oder sexuellen Missbrauch berichten, d.h. körperliche Gewalt erfahren haben. In der somatischen Diagnostik fand sich überwiegend kein organisches Korrelat (29;89;93;94;103-108) für die Schmerzsymptomatik, dafür aber eine Komorbidität mit psychosomatisch/psychiatrische Krankheitsbildern. Hier sind besonders depressive Symptome, Ängste, Somatisierungsstörungen bis hin zu Symptomen der posttraumatischen Belastungsstörung zu nennen. Es gibt auch eine Gruppe von Patientinnen, die vielfach ohne eindeutige Indikation operiert wurden. Die klinische Arbeit zeigt aber auch, dass Frauen mit einem manifesten Befund einer Endometriose, wo quälende Schmerzen nicht ausreihend zu beeinflussen sind, über Missbrauch und Gewalterfahrung berichten.

Eine prospektive Studie hat Kinder mit Gewalterfahrungen untersucht (109), hierbei zeigte sich kein vermehrtes Auftreten von ungeklärten Schmerzsyndromen. Hierzu muss angemerkt werden, dass durch die Aufnahme in die Studie, der Missbrauch und die Gewalt aufgedeckt, enttabuisiert und beendet wurde. Dies ist sicher ein wesentlicher schützender Faktor, der eine Ausbildung eines chronischen Schmerzsyndroms entgegenwirkt. Frauen die später dennoch ein Schmerzsyndrom entwickelten, hatten ein ausgeprägtes wenig steuerbares Erinnerungsvermögen, hinsichtlich ihrer Gewalterfahrungen.

Die Zusammenhänge zwischen Gewalterfahrung und sexuellen Missbrauch sind einerseits eindeutig belegt, andererseits können einige Fakten wissenschaftlich noch nicht abschließend bewertet werden. Die klinische Relevanz ist unumstritten.

6.5.4 Der Einfluss der Arzt-Patientin/Beziehung

Die Herausforderung, eine tragfähige und wirksame Arzt-Patientin/Beziehung mit Patientinnen, die an chronischen Unterbauchschmerzen erkrankt sind, aufzubauen, wurde in zahlreichen Publikationen dargestellt. Die Schwierigkeit beginnt, wenn kein ausreichendes morphologisches Korrelat für die Schmerzsymptomatik gefunden wird. Die Patientin ist meist durch die belastende Schmerzsymptomatik von einer organischen Ursache überzeugt. Der Nachdruck mit dem der Schmerz oft in katastrophisierenden Beschreibungen geschildert wird und die hohe Erwartung der Patientin an die Behandlung, können auch auf der ärztlichen Seite zur Verunsicherung, Frustration oder Insuffizienzgefühlen führen. Dies steht im Zusammenhang, die Patientin kommuniziert über den Schmerz, gleichzeitig sind für den Arzt schwer zu identifizierende psychosomatisch/psychiatrische Symptome vorhanden, die Wahrnehmung beider Dimensionen stellt die Herausforderung somatisch / psychosomatischen Diagnostik dar. Hier beginnt dann häufig der Circulus vitiosus der Chronifizierung.

Bei dem häufig lebensgeschichtlich traumatischen Hintergrund der Patientin, muss die Überzeugung einer organischen Ursache, die dysfunktionale Interaktion über das Phänomen Schmerz und die Abwehr einer gefühlsmäßigen Beteiligung an der Krankheitsursache, als eine schützende und stabilisierende Funktion Anerkennung finden. Diese innere Haltung kann den Untersucher entlasten und darüber zu einer Arzt-Patientin/Beziehung führen, in der sich die Patientin verstanden und Ernst genommen erlebt. Diese beiden Voraussetzungen sind die Grundlage einen beruhigenden Einfluss auszuüben und Zusammenhänge im Sinne des bio-psycho-sozialen Models zu vermitteln. Dabei würde sich die ambulante Behandlung von Patientin mit chronischen Unterbauchschmerz sicher verbessern.

Diagnostik

7.1 Vorbemerkung

Beim chronischen Unterbauchschmerz der Frau bietet es sich an, schon die diagnostische Situation therapeutisch nutzbar zu machen. Die Anamneseerhebung stellt eine wesentliche Schnittstelle zwischen Diagnostik und Therapie dar. Sie kann dafür genutzt werden, psychosomatische Zusammenhänge im Sinne der Gesprächsführung gemäß Psychosomatischer Grundversorgung der Patientin zu verdeutlichen.

Statement Eine tragfähige Arzt-Patientin-Beziehung ist die Vorraussetzung für die frühzeitige Erkennung einer psychosomatischen Beteiligung. Die Komplexität des Krankheitsbildes sollte dem behandelnden Arzt hinreichend bekannt sein.

7.2 Gynäkologische Basisdiagnostik

7.2.1 Anamnese
Bei der Anamneseerhebung handelt es sich um einen kontinuierlichen Prozess, der ausführlich und genau erhoben werden sollte. Hinsichtlich des Schmerzerlebens sollte diese unter anderem über folgende Punkte Auskunft geben (29;110):
• Schmerzlokalisationen (Verwendung der Schmerzskizze nach DGSS)
• Schmerzintensität (Visuelle Analogskala (VAS))
• Schmerzdauer
• Schmerzqualität
• Wann tritt die Symptomatik auf?
• Besteht ein Bezug zur Menstruation?
• Wann hat die Symptomatik begonnen?
• Liegt eine auslösende Situation vor?
• Welche Aktivitäten beeinträchtigen (verbessern, verschlimmern) die Beschwerden?
• Wie wird die Lebensqualität beeinträchtigt? (Partnerschaft, Sexualität, Arbeit, Freizeit)
Subjektive Krankheitstheorie
Die Verwendung einer Schmerzskizze bzw. gezielte Fragen nach weiteren Schmerzsyndromen (z. B. Kopf- und Rückenschmerzen) sind sinnvoll. Das zeitlich begrenzte Führen eines Schmerzkalenders kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein (111).
Ein besonderes Augenmerk sollte auf Gewalterfahrungen, Substanzabusus und Zeichen einer depressiven Erkrankung gelegt werden (6). Hinweisend auf eine Somatisierungsstörung kann das Beklagen von weiteren chronischen Beschwerden sein (112). Eine Empfehlung zur Anwendung spezieller Persönlichkeitstests und psychiatrischer Fragebögen kann derzeit aber nicht gegeben werden. Ein validiertes Screeninginstrument zur Diagnostik des chronischen Unterbauchschmerzes liegt nicht vor. Bei entsprechendem Verdacht sollte frühzeitig eine psychologische oder psychiatrische Intervention in Betracht gezogen werden (90;91).

Statement Eine ausführliche Anamneseerhebung ist unerlässlich. Nach weiteren Begleitsymptomen und Beeinträchtigungen sollte aktiv gefragt werden. Die psychologische Diagnostik erfolgt dabei im Rahmen der Gesprächsführung gemäß der Psychosomatischen Grundversorgung.

Statement Die pelvine Untersuchung soll grundsätzlich Bestandteil der Diagnostik sein.

Statement Laborchemische Untersuchungen sollen zum Ausschluss entzündlicher Prozesse durchgeführt werden und Leukozyten, CRP und einen Urinstatus umfassen.

7.3 Invasive Diagnostik

7.3.1 Diagnostische Laparoskopie
Bis zu 40 % der diagnostischen Laparoskopien werden wegen der Indikation "chronischer Unterbauchschmerz" durchgeführt In zahlreichen Studien korrelierte die laparoskopische Diagnose mit einem vorher erhobenen klinisch auffälligen Untersuchungsbefund (113;114).

Im Einzelfall ist die Einschätzung äußerst schwierig, ob ein intraoperativ erhobener pathologischer Befund auch tatsächlich als kausale Erklärung für ein entsprechendes Symptom geeignet ist, da eine direkte Korrelation zwischen intraoperativem Befund und der Schmerzstärke bei einigen Krankheitsbildern (z. B. Endometriose) nicht nachgewiesen ist.

"Pain mapping" bleibt bisher den Nachweis seiner Effektivität und Reproduzierbarkeit schuldig, es muss als experimentelle Medizin eingeschätzt werden (115-117).

Insgesamt stellt die diagnostische Laparoskopie einen wichtigen Schritt bei der Abklärung des chronischen Unterbauchschmerzes dar (118). Sie ist umso dringlicher indiziert, je klarer bereits klinisch von einer relevanten intraabdominalen Pathologie auszugehen ist, wie z. B. bei Verdacht auf Endometriose oder Raumforderung. Ein unschätzbarer Vorteil ist die Möglichkeit, bei Vorliegen einer morphologisch fassbaren Störung in derselben Sitzung auch die operative Therapie durchzuführen - falls dies sinnvoll und die Patientin entsprechend vorbereitet ist.

Statement Insgesamt stellt die Laparoskopie eine sinnvolle diagnostische Methode dar. Sie ermöglicht aber lediglich eine intraperitoneale Diagnostik. Retroperitoneale Erkrankungen werden nicht gleichermaßen erfasst.

7.3.2 Zusätzliche operative Diagnostik

Spezielle operativ-diagnostische Maßnahmen bleiben bestimmten Fragestellungen vorbehalten. Einige Autoren empfehlen im Zusammenhang mit Studien zur chronischen interstitiellen Zystitis, jede Laparoskopie mit einer Zystoskopie zu verbinden. Diese Ansicht wird kontrovers diskutiert (119).

Statement Spezielle operativ-diagnostische Maßnahmen bleiben bestimmten Fragestellungen vorbehalten, sollen aber in der Routinediagnostik keine Rolle spielen.

7.4 Bildgebende Diagnostik

Sonographie
An bildgebender Diagnostik findet vor allem die vaginale Sonographie Verwendung. Ein unauffälliger sonographischer Befund geht in nur 20% der Fälle mit einem somatischen Befund in der Laparoskopie und selten mit einer organischen Diagnose einher (120;121). Eine vaginale Sonographie soll im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung durchgeführt werden. Erhobene Befunde müssen hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Schmerzgenese stets kritisch hinterfragt werden.

Computertomographie (CT), Kernspintomographie (MRT), Positronenemissions-tomografie (PET)
CT, MRT und PET bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten und spielen in der Routinediagnostik keine Rolle.

Therapie

8.1 Psychosomatische Grundversorgung

Alle Formen der Diagnostik und Therapie sind in die Arzt/Patienten-Beziehung eingebettet. Die Einbeziehung des bio-psycho-sozialen Modells bildet hierfür die Grundlage der therapeutischen Haltung für das ärztliche Handeln (Gesprächstherapie, operative Therapie, medikamentöse Behandlung). Dabei wird geklärt, in welchem Umfang die schmerzhaften Beschwerden durch psychische Faktoren beeinflußt sind oder eine psychische Komorbidität besteht.

Erfolgt durch den primären Behandelnden die Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum, ist darauf zu achten, dass er in die weitere Behandlungsplanung und Therapie mit einbezogen wird. Der primäre Behandelnde stellt im Allgemeinen die langfristige, verlässliche und haltgebende Arzt/Patienten-Beziehung her, die als Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung anzusehen ist.

Der Heilungsverlauf stellt an alle Beteiligten eine hohe Herausforderung an das Zeitmanagement, Bewältigung von Rückschlägen und Frustration dar. Die dabei ausgelösten oft unbewussten emotionalen Empfindungen, können schwerwiegende Auswirkungen auf die Arzt/Patienten-Beziehung haben und im extremen von vernachlässigender Diagnostik und Therapie bis zu nicht gerechtfertigten invasiven Eingriffen führen.

8.2 Psychotherapeutische Ansätze

Das psychosomatische Faktoren für das Krankheitsbild des chronischen Unterbauchschmerzes von entscheidender Bedeutung sind, konnte durch Studien belegt werden. Für die psychosomatische Dimension des chronischen Unterbauchschmerzes sind für die Diagnostik, die Einleitung einer adäquaten interdisziplinären Therapie und die Motivation des Patienten zu einem ganzheitlichen Krankheitsverständnisses (122), psychosomatische Kenntnisse und Erfahrungen bei dem Behandelnden erforderlich. Eine innere ärztliche Haltung, die das bio-psycho-soziale Modell berücksichtigt, kann einer frühen Fixierung bzw. Verfestigung des Unterbauchschmerzes entgegen wirken.

Bisher zeigt die Datenlage hierzu empirische Studien oder multimodale Behandlungskonzepte. In einer randomisierten plazebokontrollierten Studie kam es bei Patienten mit einer pelvinen Varikosis (123) durch die Behandlung mit Progesteron zu einer signifikanten Schmerzreduktion, diese besserte sich durch eine begleitende Psychotherapie nochmals. Auch in der placebokontrollierten Gruppe führte Psychotherapie zur Schmerzreduktion. Peters et al. (64) verglich eine Patientengruppe die eine gynäkologische Standardtherapie erhielten, mit einem multidisziplinären Therapiekonzept. In dem multidisziplinären Therapiekonzept unter Einbeziehung psychosomatischer oder psychologisch-psychiatrischer Faktoren, zeigten sich statistisch signifikant bessere Therapieeffekte. Albert et al (124) konnte durch eine Gruppentherapie nachweisen, dass es zu einer Abnahme der Schmerzen, Reduktion von Analgetikaeinnahme, weniger Arztbesuchen und Zunahme der Arbeitstätigkeit kam.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine tragfähige und haltgebende Arzt/Patienten-Beziehung. Hierunter können bio-psycho-soziale Aspekte vom Arzt der Patientin zunächst einmal vermittelt werden, damit die Patientin erstmals eine Vorstellung über die beteiligten Hintergründe entwickeln kann und in einer vertrauensvollen Atmosphäre durch den Arzt in psychosozialen Belastungssituationen Unterstützung annehmen kann (125-128). Die erfolgreiche Etablierung multidisziplinärer Behandlungskonzepte unter Einbeziehung psychotherapeutischer Maßnahmen würde sich unter diesen Voraussetzungen deutlich verbessern.

8.2.1 Somatokognitive Therapie nach Mensendieck

Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen zeigen Veränderungen in ihrem Körperbild (129). In einer kontrollierten randomisierten Studie wurde begleitend zur gynäkologischen Therapieintervention eine somatokognitive Behandlung nach Mensendieck durchgeführt, dabei kam es zu einer Verbesserung der motorischen Funktion und signifikanten Verminderung des Schmerzscore (130).

8.3 Medikamentöse Therapie

Bei den differenzialdiagnostisch sehr unterschiedlichen Ursachen von chronischen Unterbauchschmerzen, unterscheiden sich die Therapieempfehlungen grundsätzlich nicht von anderen pharmakologischen Therapieansätzen (6). Wenn keine wahrscheinliche Ursache diagnostiziert werden kann, gibt es von einem Expertengremiums aus den USA (4) die Empfehlung der empirischen Anwendung von nicht-steroidalen Analgetika, oralen Kontrazeptiva, Spasmolytika oder selten Antibiotika. Bei einer Endometriose kann es unter Gabe von GnRH-Analoga zur Schmerzreduktion kommen.

8.3.1 Analgetika

Es liegen keine kontrollierten Studien zur wirksamen Therapie des chronischen Unterbauchschmerzes mit COX2-Hemmern, nicht-steroidalen Analgtikern, Paracetamol Metamizol oder Morphinderivaten vor. Der eindeutige Einsatz dieser Substanzgruppen kann deshalb nicht empfohlen werden.

8.3.2 Antidepressiva

Beim differenzialdiagnostischen Einsatz von Antidepressivern können übergeordnete Gruppen bei der Behandlung des chronischen Unterbauchschmerzes unterschieden werden: Komorbidität mit Angst und Depression, Somatisierungsstörungen und Überlagerung durch psychische Faktoren. Veröffentlichung zur Wirksamkeit von einer medikamentösen antidepressiven Therapie beziehen sich überwiegend auf empirische Daten oder Kasuistiken (131-133). Die Studienlage hierzu ist sehr undifferenziert, weil der chronische Unterbauchschmerz differenzialdiagnostisch in seinen psychosomatischen/psychiatrischen Anteilen nicht unterschieden wurde. Der Einsatz sollte sofern möglich störungsspezifisch erfolgen, aber auch ein empirischer Therapieversuch kann gerechtfertigt sein (134), weil die Lebensqualität der Patientin dadurch verbessert werden kann (135).

Studien aus Österreich zeigen eine signifikante Schmerzreduktion unter Amitriptylin (136), Gabapentin oder Amitriptylin und Gabapentin.

8.3.3 Andere medikamentöse Therapieansätze

Für Lofexidinhydrochlorid (alpha2-Adrenozeptoragonist) ergab sich in einer placebo-kontrollierten Studie keine signifikante Besserung (137). Den Einsatz von Hormonbehandlungen siehe Kapitel 8.4.

8.4 Operative Therapie

8.4.1 Operative Therapie bei klinischem Korrelat für den Unterbauchschmerz
Die minimal-invasive Chirurgie / Laparoskopie wird als therapeutisches Instrument der Wahl zur operativen Behandlung der möglichen Ursachen für chronischen Unterbauchschmerz empfohlen, auch wenn die eingeschränkte Datenlage bezüglich definierter Maßnahmen zu berücksichtigen ist.

Eine besonders kritische Abwägung ist bei Indikationsstellung zu wiederholten laparoskopischen Eingriffen erforderlich.

Adhäsiolyse
Trotz kontroverser Bewertung der kompletten oder partiellen Adhäsiolyse existieren zahlreiche Studien zur Effizienz einer laparoskopischen Adhäsiolyse. Die Literaturangaben bewegen sich zwischen keinem Effekt auf die Schmerzsituation bis zu 88 %iger post operativer Schmerzfreiheit (57;65;66;138-141) (LOE 2b)
Hinsichtlich der Methodik sollte der Laparoskopie der Verzug gegeben werden, da per laparotomiam der Erfolg möglicherweise geringer ist (142) (LOE 1b).

Hysterektomie
Eine Hysterektomie ist eine radikale therapeutische Option, welche nur bei deutlicher Organveränderung, unter Berücksichtigung aller histologischen, psychologischen und sozialen Faktoren in Erwägung gezogen werden sollte.
Obwohl die Datenlage zur Hysterektomie im Zusammenhang mit chronischem Unterbauchschmerz begrenzt ist, scheint es, dass die Hysterektomie wegen chronischem Unterbauchschmerz in 70 bis 90 % mit einer dauerhaften Schmerzreduktion einhergeht (29;143-145) (LOE 2b). Frauen mit einer Adenomyosis uteri oder symptomatischem Uterus myomatosus kann eine Hysterektomie empfohlen werden (46).

Zu den Schwierigkeiten der präoperativen Diagnostik einer Adenomyosis uteri sei auf die DGGG-Leitlinie Endometriose verwiesen.

8.4.2 Operative Eingriffe zur Beeinflussung der Schmerzübertragung

Die präsacrale Neurektonie, uterosacrale Nervenablation (LUNA), Neuromodulation und Neurolyse sollen über die Beeinflussung der Schmerzübertragung zur Linderung chonischer Unterbauchbeschwerden führen. Wegen der nur empirischen Datenlage, welche eine Bewertung der Methoden nicht erlaubt, sollten diese als experimentellen Verfahren nicht in der Routine angewendet werden (323 - 337; 102; 285; 323 - 325; 321) (LOE 3b).

8.5 Therapie spezieller Krankheitsbilder

8.5.1 Endometriose
Im Folgenden wird nur eine kurze Übersicht zur Diagnostik und Therapie der Endometriose gegeben. Für eine ausführliche Darstellung Thematik sei der Leser auf die aktuelle interdisziplinäre S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe verwiesen (015/045)(46).

Medikamentöse Therapie der Endometriose
Endometriose-assoziierte Beschwerden können, erstens, spezifisch durch das Erreichen eines azyklischen hormonellen Zustandes behandelt werden, d. h., durch die Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe und, zweitens, unspezifisch mit Analgetika (46).
Durch die Unterdrückung der ovariellen Funktion kann eine Regression von Endometrioseimplantaten erreicht werden, wobei GnRH-Analoga effektiver als orale Antikonzeptiva und Gestagene sind (146) (LOE 1b). Eine Besserung der endometriose-assoziierten Beschwerden kann mit den genannten Hormonen in gleicher Weise erreicht werden, allerdings sind die Nebenwirkungen unterschiedlich (147-149) (LOE 1a). Die Therapie mit GnRHa dauert hierbei in aller Regel sechs Monate. Beendet man die Therapie nach drei Monaten ist der Effekt auf die Schmerzen gleich bei jedoch kürzerem rezidivfreiem Intervall (150;151)(LOE 1b). Bei einer Langzeittherapie mit GnRHa ist eine Begleitmedikation zur Knochenprotektion angezeigt.
Eine Alternative zur Schmerzreduktion bei Endometriose ist die Applikation eines levonorgestrel- freisetzenden IUP (152) (LOE 2b).
Nichtsteroidale Antiphlogistika können unspezifisch zur Therapie von Endometriose-assoziierten Schmerzen eingesetzt werden (153) (LOE 1b).

Operative Therapie der Endometriose
Die komplette chirurgische Entfernung der Implantate bzw. der Endometriosemanifestationen an den jeweils befallenen Organen gilt nach derzeitigem Wissenstand als die Therapie der Wahl bei symptomatischer Endometriose (46;154;155) (LOE 1b, LOE 1a).
Allerdings muss bei Frauen mit Kinderwunsch oft ein Kompromiss eingegangen werden, da der Organerhalt im Genitale hier oberstes Gebot und die aus Sicht der Erkrankung wünschenswerte komplette Resektion dann u. U. unmöglich ist. Bei einer solchen Patientin muss die Radikalität der Operation bewusst eingeschränkt werden (46).
Unterschiedliche Zahlen existieren in der Literatur bezüglich der Rezidivhäufigkeit der Endometriose und der damit verbundenen Schmerzen. Die Angaben in der Literatur bewegen sich zwischen 15 und 100% (29;156;157).

8.5.2 Fibromyalgiesyndrom

Es wird auf die interdisziplinäre S3-Leitlinie (158) verwiesen (041/004). Eine starke Empfehlung wird für aerobes Ausdauertraining, kognitive Verhaltenstherapie, multimodale Therapie und Amitripylin gegeben (LOE 1a).

8.5.3 Reizdarmsyndrom

Es wird verwiesen auf die aktuelle Leitlinie der britischen gastroenterologischen Gesellschaft (www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/man_ibd.pdf (externer Link)) und des Britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG061NICEGuidelineWord.doc (externer Link)) (159).

8.5.4 Muskuloskelettale Schmerzen

Triggerpunkt-Injektionen mit Lokalanästhetika können zu einer anhaltenden Schmerzreduktion führen (LOE 2c). Digitale Dehnung schmerzhafter Strukturen im Bereich des Beckenbodens kann zu einer kurzfristigen Schmerzreduktion führen (LOE 2b).

8.6 Multimodales Behandlungskonzept

Ein multimodales Behandlungskonzept wird inzwischen von vielen Autoren gefordert (64;90;160-172). Man geht davon aus, dass eine rein somatische Behandlung die Überzeugung der Patientinnen stützt, dass die Symptomatik auch rein somatische Ursachen habe. Dies erschwert die Implementierung psychosomatischer Behandlungsansätze (91).

Eine multimodale Schmerztherapie nach dem deutschen Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS Ziffer 8-918.x erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik (173).

Statement Die Therapie chronischer Unterbauchschmerzen erfordert eine individuell erstellte Behandlungsstrategie. In einem multimodalen Konzept sollten psychosomatische Therapieansätze mit eingeschlossen sein.

Präventionsansätze

Präventive Ansätze sollten beinhalten:
• Betreuung gemäß der psychosomatischen Grundversorgung,
• frühzeitige Implementierung psychosomatischer Ansätze,
• keine überflüssigen medikamentösen Therapien und operativen Eingriffe,
• Schulung und Weiterbildung der behandelnden Ärzte,
• mögliche Supervision und Balint-Gruppenarbeit für Ärzte.

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Verfahren zur Konsensusbildung:

Zur Methodik und Konsensfindung im Leitlinienverfahren siehe Methodenreport.

Federführung:
Friederike Siedentopf
Petra Kölm
Heribert Kentenich

unter Mitarbeit von
Bernd Bergander
Winfried Häuser
Werner Mendling
Oliver Moormann
Rüdiger Müller
Martina Rauchfuß
Dietmar Richter
Helmut Sitter
Uwe Ulrich

Kontaktadresse:
Dr. med. Friederike Siedentopf
DRK Kliniken Berlin Westend
Gynäkologie und Geburtshilfe
Spandauer Damm 130
14050 Berlin
Tel.: ++49-(0)30-3035-4405
Fax: ++49-(0)30-3035-4409
E-Mail: f.siedentopf@drk-kliniken-westend.de

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