AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und
Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Infektiologie (ADI)

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Staphylokokkeninfektionen der Haut

Allgemeines

1.1 Mikrobiologie der Erreger

Staphylokokken sind grampositive Kokken, die aufgrund ihrer unregelmäßigen Teilungsebene in Haufen gelagert sind. Humanpathogen am bedeutsamsten ist die Art Staphylococcus aureus, die aufgrund ihrer speziellen Eigenschaft, Plasma zu koagulieren von den übrigen Koagulase-negativen Staphylokokken abgetrennt wird.
1.1.1 Staphylococcus aureus ist der einzige Vertreter der Staphylokokkengruppe, der bei immunkompetenten Personen klinisch relevante Hautinfektionen verursacht.
Vorkommen:
Der natürliche Standort von S. aureus ist die nasale Schleimhaut und die Perianalregion, während die gesunde Haut damit nur passager besiedelt ist. In der Normalbevölkerung sind etwa 15-20% permanent, 50-70% passager und nur 15-20% nicht nasal mit S. aureus besiedelt. Die unterschiedlichen Besiedelungsmuster hängen von einer Reihe individueller Faktoren, wie Alter, Geschlecht, Rasse, genetischen Faktoren (HLA-Muster), Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Ekzeme, atopische Diathese) oder Hospitalisierung ab. Während die Besiedelung per se keinen primären Krankheitswert besitzt, besitzen Träger ein inhärent erhöhtes Risiko für staphylogene Hauterkrankungen oder Wundinfektionen. Zwischen 70 und 90% der Patienten mit atopischer Dermatitis zeigen eine Kolonisation der Haut mit Staphylococcus aureus [Forte 2000, Nishijima 1997]. Sie sind somit sehr viel häufiger betroffen als Nicht-Atopiker. Bakterielle Rezeptoren für epidermales und dermales Fibronektin sowie Fibrinogen ermöglichen bei gestörter Barrierefunktion der Ekzempatienten eine erhöhte Adhärenz der Erreger. Es wurden fibrilläre und amorphe Strukturen, die einen Biofilm zwischen S. aureus-Zellen und Korneozyten bilden, nachgewiesen (Morishita et al., 1999). S. aureus ist, unter Umgehung der antibakteriellen Hautoberflächenlipide, in der Lage in die Interzellularräume der Epidermis einzudringen. Auch immunologische Faktoren scheinen beteiligt zu sein: S. aureus besiedelt bevorzugt Hautareale, in denen eine Th2-vermittelte Entzündung stattfindet (Cho et al., 2001).
Übertragungswege:
Direkter Kontakt (Schmierinfektion), Kontakt mit kontaminierten Oberflächen und Wäsche, Autoinokulation (endogene Infektion) aus dem Nasenrachenraum.
Cave:
Übertragungen zwischen Patienten und medizinischem Personal in Praxen, Pflegestationen und Krankenhäusern.

1.1.2 Koagulase negative Staphylokokken (S. epidermidis, S. saprophyticus etc): Die Koagulase-negativen Staphylokokken sind primär Bestandteil der normalen Hautflora und sind fakultativ pathogen, d.h. sie können nur bei lokaler oder generalisierter Abwehrschwäche Infektionen bei ihrem Wirt auslösen. Hierzu zählen (Gefäß-) Katheter-assoziierte Infektionen oder Infektionen von Kunststoffimplantaten, die auf die Fähigkeit der Erreger an diesen Fremdkörpermaterialien zu adhärieren und sogenannte Biofilme auszubilden, zurückzuführen sind. Ausgangspunkt solcher Infektionen ist fast ausschließlich die körpereigene Flora des Patienten.

1.2 Diagnostischer Nachweis der Staphylokokkeninfektionen

1.2.1 Nativdiagnostik: Gram-Färbung Ausstrichpräparat: Grampositive Kokken, die intra- und extrazellulär einzeln, paarweise oder in Bakterienhaufen zusammenliegen (orientierende Diagnostik).
1.2.2 Kulturverfahren: Innerhalb von 24 Stunden kann die Diagnose durch Anzucht von Abstrichmaterial auf entsprechenden Nährböden gesichert werden (Standarddiagnostik).
1.2.3 Sonstiges: Der Nachweis von Infektionsketten durch molekulare Typisierung (z.B. durch Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) oder Restriktions-Fragment-Längenpolymorphismus (RLFP) von Staphylokokkenstämmen ist möglich und gewinnt durch die Zunahme methicillinresistenter Staphylokokken (MRSA) zusehends an Bedeutung].
Die Empfindlichkeitstestung gegen Antibiotika kann durch Agardiffusions- und Mikrodilutionstests [Abeck 1998] erfolgen.
1.2.4 Serologie: Serologische Untersuchungen im Zusammenhang mit staphylogenen Pyodermien sind obsolet.

1.3 Antibiotikatherapie der Staphylokokkeninfektionen allgemein

1.3.1 Systemisch
Staphylokokken sind zu ca. 80% penicillinresistent (Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Mezlocillin, Piperacillin). Antibiotika erster Wahl gegen S.aureus sind betalaktamase-feste Penicilline und alternativ Cephalosporine der 1. und 2. Generation (s. Tabelle 1). Grundsätzlich muß die Therapie dem Antibiogramm angepasst werden. Es kommt zunehmend zum Auftreten von Staphylokkokenstämmen, die auch gegen diese Gruppe von Medikamenten resistent sind. Tetrazykline, Fluorchinolone und Cephalosporine der 3. und 4. Generation können für eine primäre Therapie nicht empfohlen werden.
Bei Methicillinresistenz (Behandlung in Zusammenarbeit mit infektiologischem Spezialisten!) kommen Vancomycin, Teicoplanin, Rifampicin, Fusidinsäure, Fosfomycin, Cotrimoxazol, Tetrazykline oder Linezolid in Frage (s. Tabelle 1) [Boyce 2001]. Nur in Kombination sollten Rifampicin, Fosfomycin und Fusidinsäure eingesetzt werden. Die Gesamtbehandlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf. Sie sollte jedoch mindestens 7-10 Tage betragen. Nach Einsetzen einer klinischen Besserung (Entfieberung, Rückgang der entzündlichen Lokalreaktion), kann eine initial eingeleitete parenterale Therapie häufig schon nach wenigen Tagen auf eine orale Behandlung umgesetzt werden (Sequentialtherapie).

1.3.2 Topisch
Nur sehr oberflächliche Staphylokokkeninfektionen, z.B. superfizielle Follikulitiden, können ausschließlich topisch behandelt werden. Alle tiefer reichenden Infektionen und die möglicherweise durch eine Streptokokkenmischinfektion bedingte Impetigo contagiosa bedürfen einer systemischen antibiotischen Behandlung.
Die zusätzliche topische Therapie durch Antibiotika (siehe Tabelle 2) oder Antiseptika soll neben der Verminderung der lokalen Keimzahl (Verhinderung weiterer Autoinokulationen) vor allem auch adstringierende, austrocknende und krustenlösende Eigenschaften besitzen. Die dermatologischen Grundregeln der topischen Therapie (z.B. "feucht auf feucht") sind bei der Wahl der Grundlagen zu beachten. Die topischen Antibiotika Fusidinsäure [Spelman 1999], Bacitracin und Neomycin sind sehr gut gegen Staphylokokken wirksam. Sie sollten aber möglichst nur kurzzeitig eingesetzt werden (Gefahr der Resistenzentwicklung). Mupirocin sollte nur intranasal zur MRSA Eradikation eingesetzt werden.
Die direkte, topische Anwendung von Antibiotika erzielt wesentlich höhere Wirkstoffkonzentrationen, als diese bei einer systemischen Behandlung erreicht werden können. Eine Empfindlichkeitstestung ist daher bei topischen Antibiotika mit Ausnahme von Mupirocin für die therapeutische Anwendung nicht relevant [Bojar 1995].
Bei der Wahl topischer Antibiotika/Desinfizienzien ist neben den galenischen Eigenschaften auch ihr Sensibilisierungspotential zu berücksichtigen. Stoffe die leicht sensibilisieren (z.B. Neomycin, Parastoffe) und solche, die evtl. auch systemisch eingesetzt werden müssen (Penicilline, Cephalosporine und Sulfonamide) sollten möglichst nicht topisch angewandt werden [Korting 1995, Schnuch 2002, Heise 2002].
Zur topischen Anwendung steht auch eine Vielzahl von Antiseptika wie Chlorhexidin, Polyhexanid, Povidon-Jod, Octenidin, Wasserstoffperoxid, Silbersulfadiazin oder Clioquinol in Form von alkoholischen und wässrigen Lösungen, Suspensionen, Emulsionen, Gelen, Cremes und Salben, teils als Fertigpräparate, aber auch in vielen standardisierten Magistralrezepturen (s.a. Neues Rezeptformulatorium, NRF-Rezepturen) zur Verfügung. Da es sich überwiegend um sogenannte "Altpräparate" handelt, besteht zwar in der Dermatologie sehr viel Erfahrung in der Anwendung dieser Substanzen, auf kontrollierte klinische Studien, die eine Wertung, oder gar eine vergleichende Wertung der Antiseptika erlauben, kann jedoch nicht zurückgegriffen werden.

Assoziierte Erkrankungen der Haut und Schleimhäute

Staphylogene Infektionen werden aus klinisch morphologischen und therapeutischen Überlegungen in oberflächliche und tiefe sowie in follikulär gebundene und nicht follikulär gebundene Pyodermien unterschieden.

2.1 Oberflächliche Staphylokokkeninfektionen

Staphylokokkeninfektionen der Haut werden praktisch immer durch S. aureus verursacht.
2.1.1 Impetigo contagiosa
Definition:
Die Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche Hautinfektion, die durch Staphylokokken und/oder Streptokokken verursacht wird. Klinisch werden eine kleinblasige Impetigo (Streptokokken), eine großblasige Impetigo (Staphylokokken) und eine nicht bullöse Form (Streptokokken/Staphylokokken) unterschieden.
Epidemiologie:
Überwiegend sind Kinder betroffen (häufigste bakterielle Infektion der Haut im Kindesalter). Risikofaktoren sind Störung der physiologischen Hautbarriere (Verletzungen, chronische Ekzeme) und mangelnde Hygiene. Lokale Ausbrüche in Kindergärten, Schulen usw. möglich.
Diagnostik:
Die Diagnose wird klinisch gestellt.
Erregernachweis:
Da überwiegend Mischinfektion: Kultur erforderlich, da Grampräparat oft nicht aussagekräftig.
Klinik:
Nicht bullöse Impetigo:
Wahrscheinlich ist bei dieser Form die Initialläsion ebenfalls ein Bläschen, die Patienten präsentieren sich aber ohne bestehende Blasen mit honigfarben bis bräunlichen Krusten auf erythematösen Grund. Neben dem primären Auftreten findet man dieses Bild auch als sekundäre Infektion vorbestehender Hautläsionen (Impetiginisierung) wie Ekzem, Insektenstiche, Herpes simplex und Varizellen.
Differentialdiagnosen: Kontaktdermatitis, Tinea, Herpes simplex Infektion, Seborrhoisches Ekzem

Großblasige Impetigo:
1-2 cm große subkorneale Blasen auf gerötetem Grund, die erst klar sind und sekundär eintrüben (manchmal hypopyonartige Sedimentierung der Leukozyten). Nach Platzen der Blase, Ausbildung einer Collerette*-artigen Schuppung und narbenlose Abheilung [*schmale, halskrausenartige Schuppung].
Komplikationen der staphylogenen Impetigo-Erkrankungen:
Bei unbehandelten Fällen sind invasive Infektionen der Weichteile, Lymphangitis und eine Sepsis möglich.
Differentialdiagnosen:
Kleinblasige Impetigo, Hereditäre Epidermolysen und Porphyrien, Erythema exsudativum multiforme, bullöse Insektenstichreaktionen, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid
Therapie:
Nur in leichten Fällen antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie. Bei mehreren oder ausgedehnten Läsionen sowie bei Verdacht auf Mischinfektion mit Streptokokken ist eine systemische antibiotische Behandlung indiziert (s. oben). Zusätzlich gründliche Körperhygiene und Waschen der Kleidung und Bettwäsche (möglichst mit 60°C).

Kleinblasige Impetigo (Impetigo bullosa streptogenes):
Da überwiegend durch Streptokokken bedingte Erkrankung: Siehe Leitlinie "Streptokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute" (Staphylogene Infektionen und Mischinfektionen kommen vor).

Ekthyma
Da selten staphylogen bedingte Infektion: Siehe Leitlinie "Streptokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute" (Mischinfektionen kommen vor).

2.2 Follikuläre staphylogene Pyodermien

2.2.1 Allgemeines
Definition:
Infektion einzelner oder mehrerer Haarfollikel durch S. aureus in unterschiedlichen Follikeletagen.
Krankheitsbilder:
Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart), Follikulitis/Perifollikulitis, Furunkel/Karbunkel.
Epidemiologie:
Weltweit häufig. Besonders hohe Inzidenzen finden sich in heißen Regionen mit hoher Luftfeuchtigkeit (Tropen, Subtropen) sowie unter schlechten sozioökonomischen Bedingungen (mangelnde Hygiene, Unterernährung).
Prädisponierend sind Okklusion, Mikrotraumen, Diabetes mellitus und die atopische Diathese. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Diagnostik:
Gramfärbung am Ausstrichpräparat, Erregerkultur

2.2.2 Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart)
Definition:
Im Haarfollikelausgang lokalisierte staphylogene Infektion
Klinik:
Follikulär gebundene Pusteln
Therapie:
Antiseptische oder antibiotische Lokaltherapie (Lösungen, Umschläge). Ausschaltung prädisponierender Faktoren.

2.2.3 Follikulitis/Perifollikulitis
Definition:
Tiefer in den Haarfollikel vordringende staphylogene Infektion mit Begleitentzündung (Perifollikulitis). Sonderformen: Folliculitis barbae, Sycosis barbae.
Klinik:
Follikulär gebundene Papeln und Pusteln mit perifollikulärem Erythem
Einzel oder disseminiert auftretend, bevorzugt an den Extremitäten, im Gesicht und am Kapillitium. In der Bartregion oft dichte oberflächliche Aussaat (Folliculitis barbae), aber auch tiefreichende, die Follikel zerstörende chronische Entzündungen (Sycosis barbae).
Differentialdiagnose:
Acne vulgaris, Rosazea, Follikulitiden durch Streptokokken, gramnegative Keime, Demodex folliculorum, Malassezia furfur und andere Hefen, Trichophytia profunda, nichtinfektiöse Follikulitiden (z.B. arzneimittelbedingt)
Therapie:
Wie Ostiofollikulitis. Bei disseminierten Follikulitiden empfehlen sich zusätzlich Wannenbäder mit hochverdünntem Kaliumpermanganat-Zusatz.

2.2.4 Furunkel, Furunkulose und Karbunkel
Definition:
Furunkel: Schmerzhafte, den gesamten Haarfollikel erfassende, zentral abszessartig eitrig einschmelzende, staphylogene Infektion.
Furunkulose: Multiples oder schubweises Auftreten von Furunkeln.
Karbunkel: Konglomerat mehrerer benachbarter Furunkel.
Klinik:
Zunächst schmerzhafter, prall gespannter Knoten mit einem Durchmesser von 0,5 bis 2cm. Im Stadium der Reifung Fluktuation, zentrale Nekrose und anschließend spontane Entleerung von Pus und einem zentralen Pfropf. Fehlende oder leichte Allgemeinsymptome [Korting 1995, Abeck 1998), bei Karbunkeln jedoch ausgeprägt möglich (evtl. Lymphangitis/Lymphadenitis, Sepsis). Abheilung mit eingezogenen Narben. Prädilektionsstellen: Gesicht, Nackenregion, Axillen, Anogenitalregion, Oberschenkel. Furunkel/Karbunkel der Zentrofazialregion können zu Orbitaphlegmonen, Sinus cavernosus-Thrombosen und Meningitiden führen.
Differentialdiagnosen:
Infizierte Epidermoidzysten, Acne cystica, Trichophytia profunda, Hidradenitis suppurativa, Myiasis.
Therapie:
Ruhigstellung, Manipulationsverbot. Lokal desinfizierende/antibiotische Maßnahmen. Feuchte Wärme und Zugsalben beschleunigen die "Reifung". Reife (fluktuierende) Einzelherde werden inzidiert. Antiphlogistika, orale antibiotische Behandlung mit penizillinasefesten Antibiotika (z.B. Cefalexin, Dicloxacillin, Sultamicillin, Amoxicillin/Clavulansäure, s. Tab. 2); bei ausgedehntem Befund oder Gesichtsfurunkeln intravenös und stationär. Bei Penicillinallergie Clindamycin oder Cephalexin. Furunkulose: Diagnostik und möglichst Elimination prädisponierender Faktoren (Sanierung von Erregerreservoirs, Diabeteseinstellung).
[Zur speziellen Problematik des Nasenfurunkels gibt es eine Leitlinie der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (s. AWMF-Leitlinienregister Nr. 017/014)]

2.2.5 Kutane Abszesse
Definition:
Abgekapselter, durch Gewebszerstörung entstandener, mit Pus gefüllter Hohlraum in Korium und/oder Subkutis durch Inokulation oder hämatogene Streuung von S. aureus.
Klinik:
Düsterrote, pralle, fluktuierende, schmerzhafte hypertherme Schwellung mit meist intakter Epidermis.
Differentialdiagnosen:
Entzündliche Epidermoidzysten, Abszesse durch andere Erreger (atypische Mykobakterien, Pseudomonas aeruginosa u.a.)
Therapie:
Inzision und Offenhalten durch Drainage, Antibiotische Behandlung (s. Furunkel), evtl. großzügige operative Ausräumung (bei periproktitischen Abszessen obligat).

2.2.6 Phlegmonen
Definition:
Durch S. aureus, aber auch durch Gruppe A Streptokokken ausgelöste, schwer verlaufende Infektion tieferer Hautschichten und (fortgeleitet) darunterliegender Gewebe (Faszien, Muskeln, Sehnen) mit nekrotisierender Einschmelzung.
Klinik:
Ödematöse, hypertherme Rötung und Schwellung ausgedehnter Hautareale, diffuse Ausbreitung. Schweres Krankheitsbild, Fieber, Schmerzen, Lymphangitis/Lymphadenitis. CRP Anstieg, Leukozytose mit Linksverschiebung. Unbehandelt Weiterentwicklung zur Sepsis.
Differentialdiagnose:
Erysipel, nekrotisierende Fasziitis
Therapie:
Großzügige operative Eröffnung, inklusive Spaltung der Faszien. Hochdosierte, intravenöse antibiotische Behandlung mit Clindamycin oder Cephalosporinen der Gruppe 1 oder 2 (z.B. Cefazolin oder Cefuroxim).

2.2.7 Paronychie und Panaritium
Definitionen:
Paronychie (Nagelfalzentzündung): Staphylogene (selten streptogene) Entzündung des lateralen und/oder proximalen Nagelwalls. Ausgelöst durch Mikrotraumen, Mazeration, eingewachsene Nägel.
Panaritium: Lokalisierte, eitrig einschmelzende (phlegmonöse)Entzündung an der Fingerkuppe oder der Volarseite eines Fingers oder einer Zehe. Ausgelöst durch Trauma, hämatogene Aussaat oder aus der Umgebung übergreifend. Je nach Ausbreitungsmuster verschiedene Bezeichnungen (P. paraunguale, subunguale, cutaneum, subcutaneum, tendinosum, periostale, ossale, articulare).
Klinik:
Paronychie: Entzündliche, druckschmerzhafte Rötung der Nagelwälle, eitrige Einschmelzung möglich.
Panaritium: Umschrieben druckempfindliche, nach proximal progrediente Schwellung mit klopfenden Schmerzen, Bewegungseinschränkung sowie Lymphangitis/Lymphadenitis möglich
Differentialdiagnose:
Paronychien durch Herpes simplex, aber auch durch Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa und Candida albicans, Bulla repens
Therapie:
Desinfizierende/antibiotische Lokaltherapie und systemische Antibiotika. Panaritium: Ruhigstellung, bei Progredienz chirurgische Eröffnung und Drainage (Komplikationen: Osteomyelitis, Handphlegmone). Beseitigung prädisponierender Faktoren (z.B. Diabeteseinstellung)

2.2.8 Bulla repens (Umlauf)
Definition:
Durch S. aureus oder Streptokokken bedingte subepidermale Infektion der Fingerkuppen
Klinik:
Durch eine feste Epidermis (straffe Leistenhaut an den Fingerkuppen) durchscheinende, serös-eitrige Blase mit entzündlich geröteter Umgebung. Das feste Blasendach ermöglicht eine Ausbreitung in der gesamten Zirkumferenz eines Fingers (Umlauf). Durch Befall des Nagelbettes Nagelablösung möglich.
Differentialdiagnose:
Herpes simplex Infektionen, Panaritium (tiefer im Gewebe liegend)
Therapie:
Abtragung des Blasendachs, desinfizierend/antibiotische Lokaltherapie. Systemische Antibiotika (betalaktamase-feste Penizilline, s. Tabelle 1) nur bei ausgedehntem Befund erforderlich.

Tabelle 1: Systemische Therapie bei staphylogenen Hautinfektionen

1.1 Durch Oxacillin-sensible Staphylokokken (Mittel der ersten Wahl)

Wirkstoff	Applikationsform	Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene)	Besonderheiten, Indikationen
Cefalexin (1. Generation Cephalosporin)	p.o.	3 x 1g	Nahezu 100% bioverfügbar
Cefazolin (1. Generation Cephalosporin)	i.v.,	2-3 x 2g
Cefuroxim	i.v.	3 x 1,5g
Clindamycin	p.o. i.v.	3 x 600mg 3 x 600mg

1.2 Durch Oxacillin-sensible Staphylokokken (Mittel der zweiten Wahl)

Wirkstoff	Applikationsform	Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene)	Besonderheiten, Indikationen
Amoxicillin/Clavulansäure	p.o. i.v.	3 x 1g 3 x 1,2-2,2g	Hepatotoxizität
Sultamicillin	p.o.	3 x 750mg	Hepatotoxizität
Ampicillin/Sulbactam	i.v.	3 x 3g	Hepatotoxizität
Dicloxacillin	p.o.	3-4 x 1g	Hepatotoxizität
Flucloxacillin	p.o. i.v.	3- 4 x1g 3-4 x 1g	Hepatotoxizität

1.3. Durch Oxacillin-resistente Staphylokokken (MRSA)

Wirkstoff	Applikationsform	Mittlere Tagesdosierung* (Erwachsene)	Besonderheiten, Indikationen
Linezolid	p.o. i.v.	2 x 600mg 2 x 600mg	Hämatotoxizität (BB-Kontrollen),MAO-Hemmung !
Rifampicin	p.o. i.v.	2 x 450-600mg, 2 x 450-600mg (10mg/kg KG)	Nur in Kombination (z.B. mit Fosfomycin, Glykopeptiden oder Fusidinsäure) Interaktionen!, Hepatotoxizität
Fusidinsäure	p.o. i.v.	3 x 0,5g 3 x 0,5g	Reserveantibiotikum Nur in Kombination Hepatotoxizität Nur als Import nach § 73 AMG durch die Apotheke erhältlich!
Quinupristin/Dalfopristin	i.v.	3 x 7,5mg/kg KG	Reserveantibiotikum
Fosfomycin	i.v.	3 x 5g	Hohe Natriumbelastung, cave renale Insuffizienz
Cotrimoxazol1 (Trimethoprim + Sulfamethoxazol)	p.o. i.v.	2 x 960mg (2 x 1 Tbl.forte) 2 x 960mg	Hoher Sulfonamidanteil, Sensibilisierungen
Cotrimerazin1 (Trimethoprim + Sulfamerazin)	p.o.	2 x 400mg (2 x 2 Tbl.)	Sensibilisierungen
Teicoplanin#	i.v.	Initial 2 x 400mg (12 Stunden Abstand), dann 200-400 mg/Tag	nephrotoxisch
Vancomycin#	i.v.	2 x 1g	Red neck Syndrom (Histaminrelease) nephrotoxisch

(¹In Österreich auch Lidaprim)
* Die angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene und bedürfen jeweils der individuellen Dosisanpassung (z.B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz).
# Bei Oxacillin-empfindlichen Staphylokokken ist die Wirkung deutlich schlechter als die der Betalaktamantibiotika!

Tabelle 2: Lokaltherapie bei staphylogen Pyodermien *
(I. d. Regel immer in Kombination mit systemischer Antibiotikatherapie.
Ausnahme: umschriebene oberflächliche Follikulitiden)

2.1 Antibiotika

Wirkstoff	Applikationsform	Konzentration	Besonderheiten
Fusidinsäure/Fucidine®	Creme, Salbe, Gaze	2,0%	Gegen S. aureus und MRSA +++, sekundäre Resistenzen seit 30 Jahren konstant (2-3%), selten sensibilisierend, keine Kreuzresistenzen
Mupirocin (Pseudomonilsäure)/Turixin® InfectoPyoderm® Salbe	Nasensalbe Salbe	2%	Bakteriostatisch, in Deutschland: Präparat für S.aureus- und MRSA-Elimination (Nase); keine Kreuzresistenzen
Sulfadiazin-Silber/ Flammazine®, Brandiazin®	Creme	1%	Kontaktsensibilisierung (Kreuzallergien gegen andere Sulfonamide), UVB-Photosensibilisier-ung, Argyrose
Thyrothricin (Gramicidin+Tyrocidin)	Gel, Puder	0,1%	Bakterizid gegen grampositive Kokken, selten sensibilisierend

2.2 Antiseptika*

Arzneistoff	Applikationsform	Konzentration	Besonderheiten
8-Chinolinolsulfat Leioderm® Chinosol®	Creme, Tabl. zum Herstellen von Lösungen
Clioquinol/Chloriodhydoxychinolin Linola-sept®	Creme	0,5%-1%, kleinflächig 2-3%	Grampositive Kokken ++, färbend (gelb), unter Okklusion: Resorption SMON,Sensibilisierung
Dequaliniumchlorid Evazol®	Creme	0,4%
Di-Silber-2-aminoethylphosphat Dermazellon®	Salbe, Gel, Puder	3-5%
Ethacridinlactat Rivanol® u.a. Fertigarzneimittel	Lösung Tabl. zum Herstellen von Lösungen	0,05-0,1%
Povidon-Iod Diverse Fertigarzneimittel	Lösung, Salbe	0,5-10%	bakterizid, fungizid, viruzid, [Yasuda1993], cave Jodresorption, Sensibilisierung
Wasserstoffperoxid/Dihydrogenperoxid Crystacide® u.a. Fertigarzneimittel	Creme Lösungen NRF 11.103	1-3%	Nicht mit Jod oder Oxidationsmitteln (Permanganat u.a.) kombinieren, nicht sensibilisierend, keine Resistenzen

(*Anmerkung: Die beiden Tabellen 2.1 und 2.2. dienen zur orientierenden Information. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Der Markt für topische Antibiotika und Antiseptika befindet sich wegen diverser noch nicht abgeschlossener Nachzulassungsverfahren im Umbruch. Bei einigen "Altpräparaten" werden Indikationen wie Hautantiseptik oder Wundbehandlung angegeben).

2. 3 Durch Staphylokokkentoxine bedingte Erkrankungen

2.3.1 Staphylogenes Lyell-Syndrom

Definition:
1878 von Baron Gottfried Ritter von Rittershain beschriebene, akut auftretende infektiöse Epidermolyse mit massiver Reduktion des Allgemeinbefindens [Ritter1878]. Polyklonale T-Lymphozytenaktivierung [Monday1999,Veien1998] durch S. aureus-Superantigene, akantholytische subkorneale Spaltbildung durch Epidermolysin/Exfoliatin [Amagai2000].

Synonyme:
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter von Rittershain, Subkorneales Staphylokokken-Schälsyndrom.

Erreger:
Staphylococcus aureus

Übertragungswege:
Im Säuglingsalter und Kleinkindesalter bei unzureichender Nierenfunktion auftretend oder von der Mutter übertragen.
Bei immundefizienten Erwachsenen von okkulten Hautinfektionen oder eitriger Konjunktivitis, Otitis, Rhinitis oder Pharyngitis ausgehend.

Klinik:
Typischerweise periorifiziell beginnendes, sich rasch ausbreitendes, skarlatiniformes Exanthem. Schleimhäute meist unbeteiligt. Innerhalb 1-2 Tage Umwandlung in bullöses Exanthem mit schlaffen, dünnwandigen Blasen. Nach Ruptur kombustiformes Bild mit groblamellöser Ablösung der Blasenreste. Nikolski Zeichen positiv, reduzierter Allgemeinzustand. Reepithelisierung ohne Narben.

Komplikationen:
Fortschreiten der Infektion bis zur Sepsis, Pneumonien, letaler Ausgang bei ca. 1%.

Histopathologie:
Subkorneale Blasen, akantholytische Spaltbildung innerhalb des Stratum granulosum., weitere Epidermis und Korium weitgehend unverändert. Keine Entzündungszeichen oder Zellnekrosen.

Diagnose:
Nachweis der subkornealen Blasenbildung im Kryostatschnitt des Blasendachs (Histologie). Akantholyse-Zellen im Blasenausstrich (Tzanck-Test positiv). Nachweis von S. aureus aus fokalen Infektionsherden (Augen, Ohr, Rachen u.a.). Positives Nikolski Zeichen.

Differentialdiagnose:
Medikamentöses Lyell-Syndrom (Toxische epidermale Nekrolyse = TEN) mit subepidermaler Spaltbildung. Kryostatschnitt zeigt komplette (nekrotische) Epidermis als Blasendach. Großblasige Impetigo contagiosa, Phemphigus neonatorum, skarlatiniforme Exantheme

Therapie:
Initial topische Antiseptika (z.B. Chlorhexidin- oder Lavasept-Lösung, s. Tabelle 2) [Abeck2001] gefolgt von Fusidinsäure-haltigen Externa [Koning 2002, Wilkinson 1998]. Bei MRSA Besiedlung der Nase: Erregerelimination mit Mupirocin Salbe [Bass 1997, Harbarth 1999, Metz 1989]. Bei ausgedehntem Befund Bilanzierung und Behandlung von Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Eiweißverlusten, Kontrolle der Herz- und Kreislauftätigkeit, Wärmezufuhr, Vermeidung von Sekundärinfektionen, Frühbehandlung bei Schleimhautveränderungen, Lagerung auf nicht klebenden Folien. (s. a. Aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Verbrennungsopfern: leitlinien.net/044-001.htm).
Systemische Therapie initial mit betalaktamase-stabilen Antibiotika (Flucloxacillin, Cephalosporine 1. oder 2. Generation (PEG-Klassifikation: Naber et al. 1993), sobald verfügbar nach Antibiogramm. Bei Penicillinallergie: Cefalexin, Clindamycin oder Fusidinsäure [Veien 1998].
Glukokortikoide sind weder topisch noch systemisch indiziert.

Literaturverzeichnis

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2. Abeck D, Mempel M, Seidl HP, Schnopp C, Ring J, Heeg K (2000) Impetigo contagiosa - Erregerspektrum und therapeutische Konsequenzen. Dtsch Med Wschr 125:1257-1259
3. Abeck D, Strom K, Schnopp C, Korting HC, Heeg K (2001) Pyodermie - Ein interdisziplinäres Problem. Dt Ärztebl 98:2950-2960
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5. Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH, Andl C, Stanley JR (2000) Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nature Med 6:1275-1277
6. Bass JW, Chan DS, Creamer KM, Thomson MW, Malone FJ, Becker TM, Marks SN (1997) Comparison of oral cephalexin, topical mupirocin and topical bacitracin for treatment of impetigo. Pediatr Inf Dis J 16:708-709
7. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcus pyogenes (2000) In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Hrsg) Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, 5th Edition, Philadelphia: Churchill Livingstone, Chapter 186, S 2101-2117
8. Bojar RA, Hittel N, Cunliffe WJ, Holland KT (1995) Direct analysis of resistance in the cutaneous microflora during treatment of acne vulgaris with topical 1% nadifloxacin and 2% erythromycin. Drugs 49, Suppl. 2: S 164-167
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Verfahren zur Konsensbildung:

Das Manuskript wurde im Auftrag der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), in Absprache mit der DDG-Leitlinienkommission (Leiter: Prof. Dr. H.C. Korting) und deren Subkommission Infektionen in der Dermatologie (Leiter Prof. Dr. G. Gross) von Experten der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie (ADI) erstellt und anlässlich eines Konsensusmeetings der ADI am 11.12.2002 in Bochum besprochen. Vom 14.-16.März 2003 wurde der Text von einem "Writing Comittee" der ADI, bestehend aus Prof. Dr. N. Brockmeyer, Dr. M. Hartmann, Dr. H. Rasokat, Prof. Dr. H. Schöfer und Prof. Dr. E. Tschachler gekürzt und in eine einheitliche Form gebracht.
Im weiteren wurde das Manuskript am 17.12.2003 im Rahmen einer interdisziplinären Konsensuskonferenz (Dermatologen, Infektiologen, Mikrobiologen, Pharmakologen, Pharmazeuten) unter Beteiligung von Prof. Dr. N. Brockmeyer, Prof. Dr. I. Effendy, Prof. Dr. H.K. Geiss, Prof. Dr. S. Harder, Dr. M. Hartmann, Dr. U. Jappe, Dr. H. Reimann, Prof. Dr. P. Shah, Prof. Dr. E. Tschachler und Priv.-Doz. Dr. T. Wichelhaus unter der Federführung von Prof. Dr. H. Schöfer fertiggestellt und am 19. März 2004 der Subkommission Infektiologie der DDG zur Weiterleitung an DDG und AWMF vorgelegt.

Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften:
1. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
2. Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)
3. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie
4. Paul Ehrlich Gesellschaft (PEG)

Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. med. H. Schöfer
Zentrum der Dermatologie und Venerologie
Johann-Wolfgang-Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt am Main
Tel.: 069/6301 68 33 od. 57 04
Fax: 069/6301 59 81
E-Mail: Schoefer@em.uni-frankfurt.de

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