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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 008/001 | Entwicklungsstufe: | 2 |
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| S06.- | Intrakranielle Verletzung Benutze die zusätzliche Schlüsselnummer S01.83 (Offene Wunde mit Verbindung zu einer intrakraniellen Verletzung) zusammen mit S06, um eine offene intrakranielle Verletzung zu verschlüsseln. Bei den Subkategorien S06.0-S06.9 ist ein Bewusstseinsverlust mit einer zusätzlichen Schlüsselnummer aus S06.7 zu verschlüsseln. |
| S06.0 | Gehirnerschütterung Commotio cerebri |
| S06.1 | Traumatisches Hirnödem |
| S06.2- | Diffuse Hirnverletzung Großer Hirngewebebereich betroffen |
| S06.20 | Diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet |
| S06.21 | Diffuse Hirnkontusionen - Bis zu 5 ml Blut |
| S06.22 | Diffuse Kleinhirnkontusionen - Bis zu 5 ml Blut |
| S06.23 | Multiple intrazerebrale and zerebelläre Hämatome - Mehr als 5 ml Blut Multiple intrazerebrale Blutungen |
| S06.28 | Sonstige diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzungen Multiple Rissverletzungen des Groß- und Kleinhirns |
| S06.3- | Umschriebene Hirnverletzung Begrenzter oder umschriebener Hirngewebebereich betroffen |
| S06.30 | Umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet |
| S06.31 | Umschriebene Hirnkontusion - Bis zu 5 ml Blut |
| S06.32 | Umschriebene Kleinhirnkontusion - Bis zu 5 ml Blut |
| S06.33 | Umschriebenes zerebrales Hämatom - Mehr als 5 ml Blut Intrazerebrale Blutung/Intrazerebrales Hämatom |
| S06.34 | Umschriebenes zerebelläres Hämatom - Mehr als 5 ml Blut Kleinhirnblutung/Zerebelläre Blutung |
| S06.38 | Sonstige umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzungen Rissverletzung des Groß- und Kleinhirns |
| S06.4 | Epidurale Blutung Epidurales [extradurales] Hämatom/Extradurale Blutung (traumatisch) |
| S06.5 | Traumatische subdurale Blutung |
| S06.6 | Traumatische subarachnoidale Blutung |
| S06.7-! | Bewusstlosigkeit bei Schädelhirntrauma |
| S06.70! | Weniger als 30 Minuten |
| S06.71! | 30 Minuten bis 24 Stunden |
| S06.72! | Mehr als 24 Stunden, mit Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad |
| S06.73! | Mehr als 24 Stunden, ohne Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad |
| S06.79! | Dauer nicht näher bezeichnet |
| S06.8 | Sonstige intrakranielle Verletzungen Traumatische Blutung, traumatisches Hämatom, Kontusion: intrakraniell o. n. A./Kleinhirn |
| S06.9 | Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet Hirnstammverletzung o. n. A./Hirnverletzung o. n. A./Intrakranielle Verletzung o. n. A. |
| T90.4 | Liquorfistel als Folge einer intrakraniellen Verletzung (Nur als Nebendiagnose zusätzlich zu einem Code aus S06.-) |
Tabelle 1: Verwandte Abkürzungen
| ABC | ABC-Regel: Airways, Breathing, Circulation - Atemwege freihalten, Beatmung, Cirkulation (Kreislauf) prüfen u. ggf. in Gang bringen |
| CT | Computertomographie, Computertomogramm |
| ICD10 GM | International classification of diseases - Version 10, German modification |
| ICP | Intracranial pressure - Intrakranieller Druck/Hirndruck |
| CPP | Cerebral perfusion pressure - zerebraler Perfusionsdruck |
| GCS | Glasgow Coma Scale, Glasgow Coma Score |
| MR, MRT | Magnetresonanztomographie |
| SHT | Schädelhirntrauma |
Die Leitlinie richtet sich daher an die in der Versorgung schädelhirnverletzter Patienten tätigen Gesundheitsberufe. Zum Verständnis dieser Leitlinie sind medizinische Vorkenntnisse erforderlich. Neben dieser Langversion sind eine Kurzversion und eine Patienten-/Angehörigenversion verfügbar. Die Entstehung der Leitlinie wird in einem gesondert publizierten Leitlinienreport beschrieben.
Grundlage dieser Leitlinie ist die "Evidenz" (d. h. die Nachweisstärke der Effektivität) der in der wissenschaftlichen Literatur publizierten Daten, die in fünf Stufen eingeteilt wird (Oxford Center of Evidence based Medicine, 2001). Auf der Basis der "Evidenz"grade der einzelnen Aussagen erfolgt im Leitlinienentwicklungsprozess die Festlegung der Empfehlungsgrade A, B oder 0 gemäß den Empfehlungen des Nationalen Programms für die Versorgungsleitlinien [NVL 2004].
Die Empfehlungsgrade A, B, 0 bedeuten:
| A | Starke Empfehlung | |
| B | Empfehlung | |
| 0 | Empfehlung offen |
Über die Einstufung wurde innerhalb der Leitlinienentwicklungsgruppe ein Konsens hergestellt. Es kam vor, dass im Einzelfall bei der Festlegung des Empfehlungsgrades von dem "Evidenz"grad abgewichen wurde. Aufgrund jahrzehntelanger, übereinstimmender Erfahrungen wurden darüber hinaus auch einige Maßnahmen, wie die operative Versorgung raumfordernder intrakranieller Blutungen, mit einem hohen Empfehlungsgrad versehen, auch wenn hierfür keine Studien vorliegen. Diese Empfehlungen sind Ausdruck allgemein anerkannter guter klinischer Praxis, die nicht in Frage gestellt wird. Im Allgemeinen resultieren die Empfehlungsgrade jedoch aus folgenden "Evidenz"graden (Oxford Center of Evidence based Medicine, 2001).
Tabelle 2: Therapiestudien:
| Empfehlungsgrad | "Evidenz"grad | Studien-/Literaturtyp |
A | 1a | Systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien. |
1b | Mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) | |
B | 2a-b | Systematisches Review von vergleichenden Kohortenstudien |
3a-b | Systematisches Review von Fall-Kontrollstudien oder mindestens eine gut geplante kontrollierte Studie | |
0 | 4 | Fallserien und mangelhafte Fall-Kontrollstudien, begründete Expertenmeinung |
5 | Meinungen ohne explizite kritische Bewertung |
Tabelle 3: Diagnosestudien:
| Empfehlungsgrad | "Evidenz"grad | Studien-/Literaturtyp |
A | 1a | Systematisches Review guter Diagnose-Studien vom Typ Ib |
1b | Studie an einer Stichprobe der Zielpopulation, bei der bei allen Patienten der Referenztest unabhängig, blind und objektiv eingesetzt wurde | |
B | 2a-b | Systematisches Review von Diagnosestudien oder mindestens eine, bei der an einer selektierten Stichprobe der Zielpopulation der Referenztest unabhängig, blind und objektiv eingesetzt wurde |
3a-b | Systematisches Review von Diagnosestudien oder mindestens eine, bei der der Referenztest nicht bei allen Personen eingesetzt wurde | |
0 | 4 | Fall-Kontrollstudie oder Studien mit nicht unabhängig, blind oder objektiv eingesetztem Referenztest |
5 | Meinungen ohne explizite kritische Bewertung |
Falls die Dura bei gleichzeitiger Verletzung der Weichteile und des Knochens zerrissen ist und somit eine Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt besteht, so liegt ein offenes SHT vor.
Primärer und sekundärer Hirnschaden. Zu unterscheiden ist zwischen einer primären und sekundären Läsion. Unter primär wird die im Augenblick der Gewalteinwirkung entstehende Schädigung des Hirngewebes verstanden. Diese Primärläsion umfasst irreversibel zerstörte Zellen einerseits und funktionsgestörte Neurone andererseits, die aber prinzipiell überleben und regenerieren können. Die primäre Schädigung ist Ausgangspunkt für eine Kaskade von Reaktionen, die die primäre Verletzungsfolge verstärkt. Diese Sekundärläsion kann gegebenenfalls durch eine schnelle und wirksame Therapie gemildert werden und ist damit das eigentliche Ziel der medizinischen Therapie bei Schädelhirnverletzungen.
Objektive Verletzungszeichen des Kopfes sind Schwellung, Blutung, Riss- oder Platzwunden, Skalpierung, Deformitäten des Schädels, Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe, Blutung aus Mund, Nase oder Ohr.
Hinweise auf eine Schädigung des Nervensystems sind Amnesie, Wach-heitsstörungen, Orientierungsstörungen, Erbrechen, Lähmungen, Sprach- und/oder Koordinationsstörungen, Hirnnervenstörungen, Krampfanfälle, Streckkrämpfe, vegetative Störungen.
Eine Störung des Bewusstseins weist auf eine schwerwiegende Funktionsstörung des Gehirns hin. Hier ist zu unterscheiden zwischen einer
Bewusstseinstrübung: Reduzierte Wachheit, die Orientierung zu Person, Ort und Zeit ist eingeschränkt oder fehlt, die Augen können geöffnet werden
und einer
Bewusstlosigkeit (Koma): Fehlen geistiger Wahrnehmung der Umgebung und seiner selbst [Gurdjian et al. 1979]. Die klinischen Zeichen hierfür sind [Brihaye et al. 1978, Frowein 1976, Lorenz 1990]: nicht erweckbarer Zustand, Augen werden - sofern keine lokalen Verletzungen des Auges und/oder der Augenmuskeln vorliegen - weder spontan noch auf Schmerzreiz geöffnet, Aufforderungen werden nicht befolgt, spontane Bewegungen sind möglich. In der Glasgow Coma Scale (s. Abschnitt 5 - Diagnostik) entspricht dies Werten unter und teilweise von 8 [Teasdale and Jennett 1974, 1976].
Zeichen einer lebensbedrohlichen Verschlechterung beim bewusstseinsgestörten Patienten sind Pupillenerweiterung, gestörte Pupillenreaktion auf Licht, Hemiparese, Beuge- u. Strecksynergismen und Kreislaufstörungen.
International am häufigsten verwandt wird die Einteilung in die drei Schweregrade leicht, mittelschwer und schwer. Sie wird heute auf die in der Glasgow Coma Scale (s. Abschnitt 5 - Diagnostik) erfassten neurologischen Teilbefunde bzw. den daraus ermittelten Summenscore bezogen [Kraus et al. 1984, Kraus et al. 1987, Brain Trauma Foundation 2000 - Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury, Maas et al 1997]. Hinsichtlich des besten Zeitpunktes der GCS-Erhebung (nach Stabilisierung am Unfallort, nach Einlieferung ins Krankenhaus, nach 6 oder 12 Stunden, schlechtester Wert innerhalb 48 Stunden usw...) gibt es verschiedene Vorschläge, von denen sich bislang keiner durchsetzen konnte. Zusammen mit methodischen Schwächen bei der nicht immer möglichen Summenbildung [Bahr et al 1996, Marion und Carlier 1994] ist die Reliabilität und Validität dieser Klassifikation mit Vorbehalt zu sehen.
Die in Deutschland entwickelte Einteilung nach Tönnis und Loew [Tönnis und Loew 1953] in drei Schweregrade beruht auf der Dauer neurologischer Störungen und ist frühestens nach 3 Wochen, d. h. de facto nur retrospektiv anwendbar.
Der Schweregrad ist für die Versorgung des aktuellen Patienten aber von untergeordneter Bedeutung. Die Behandlung richtet sich nach dem aktuellen klinisch-neurologischen Befund und dessen Verlauf, der durch wiederholte (und vor allem in der Frühphase engmaschige) Untersuchungen erfasst werden muss [Balestreri et al. 2004, Gabriel et al. 2002 - Assessment: Glasgow Coma Scale Score].
Ca. 15 % der Patienten mit schwerem Schädelhirntrauma haben begleitende Verletzungen der Wirbelsäule bzw. des kraniozervikalen Überganges. Bis zum radiologischen Beweis des Gegenteils sollte daher bei bewusstlosen Patienten von einer instabilen Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden.
Durch die Gewalteinwirkung auf den Schädel kann es zur Verletzung der hirnversorgenden Gefäße kommen mit Dissektion, Ausbildung eines traumatischen Aneurysmas und insbesondere bei basalen Frakturen zur Ausbildung einer arteriovenösen Fistel (Carotis-cavernosus-Fistel).
| Nach Schädelhirntrauma sind Hypoxie und arterielle Hypotension in einem signifikanten Ausmaß mit einer schlechteren klinischen Erholung verbunden [Gabriel et al. 2002 - Assessment: Oxygenation and Blood Pressure]. Absolute Priorität der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen am Unfallort hat daher die Erkennung und nach Möglichkeit die sofortige Beseitigung aller Zustände, die mit einem Blutdruckabfall oder einer Abnahme der Sauerstoffsättigung im Blut einhergehen (ABC-Regel). Bei Hirnverletzten ist jederzeit damit zu rechnen, dass eine Verschlechterung der Atmung eintritt, so dass vorbeugende Maßnahmen zur Sicherstellung der Sauerstoffversorgung des Gehirns von oberster Dringlichkeit sind. | |
| A | Bei bewusstlosen Patienten (Anhaltsgröße GCS = 8) besteht die Indikation zur Intubation, und für ausreichende (Be-)Atmung ist zu sorgen. Begleitende, atmungsrelevante Verletzungen - Pneumothorax, Hämatothorax - müssen erkannt und notfallmäßig behandelt werden. |
| B | Anzustreben sind eine Normoxie und Normocapnie. Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden [Brain Trauma Foundation 2007 - Blood Pressure and Oxygenation, Gabriel et al. 2002 - Assessment: Oxygenation and Blood Pressure] |
| Sicherstellung der Herz-Kreislauffunktionen durch Stillen offensichtlicher Blutungen, Überwachung von Blutdruck und Puls sowie Substitution von Flüssigkeitsverlusten. Spezielle Empfehlungen über die zu verwendende Infusionslö-sung können nicht gemacht werden [Gabriel et al. 2002 - Treatment: Fluid Resuscitation]. | |
| B | Anzustreben ist eine arterielle Normotonie. Beim Erwachsenen sollte versucht werden, den systolischen Blutdruck nicht unter 90 mmHg sinken zu lassen [Brain Trauma Foundation 2007 - Blood Pressure and Oxygenation, Gabriel et al. 2002 - Treatment: Fluid Resuscitation]. |
| A | Unverzichtbar sind die Erfassung und Dokumentation von
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Nach Überprüfung des klinischen Befundes, ggf. der Sicherstellung der Vitalfunktionen ist in der Regel eine bildgebende Diagnostik erforderlich. Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungsfolgen, Blutungen in die großen Körperhöhlen Schädel, Thorax, Abdomen müssen vorrangig vor nicht lebensbedrohlichen Verletzungsfolgen diagnostiziert werden. Bei bewusstlosen Verletzten müssen grundsätzlich sowohl eine akut lebensbedrohliche intrakranielle Blutung als auch lebensbedrohliche Mehrfachverletzungen unterstellt werden. Hinweise ergeben sich aus der Vorgeschichte und dem ersten Untersuchungsbefund. Da die sofortige Entfernung einer intrakraniellen Blutung le-bensrettend sein kann, ist bei stabiler Atem- und Kreislauffunktion eine Verzögerung des sofort notwendigen Schädel-CT (s. unten) nicht gerechtfertigt. Auch für den am Unfallort ansprechbaren, für Intubation und Transport sedierten Verletzten gilt diese Forderung, weil die Unterscheidung einer sich entwickelnden intrakraniellen Blutung von einer medikamentösen Ursache der Bewusstlosigkeit nur mittels CT möglich ist. Die schnellste und in Hinblick auf die weitere Behandlung aussagekräftigste bildgebende Diagnostik bei Mehrfach-verletzung stellt ein Spiral-CT des Schädels, Thorax und Abdomens dar. Nach Ausschluss bzw. Behandlung der akut lebensbedrohlichen Verletzungsfolgen sind knöcherne und je nach Umständen andere Verletzungen auszuschließen.
| A | Computertomographie: Die kraniale CT gilt als Goldstandard und ist bei schädelhirnverletzten Patienten erforderlich, wenn folgende Befunde vorliegen bzw. bekannt sind (absolute Indikation [Mendelow et al. 1983]):
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| B | Eine kraniale CT sollte in Zweifelsfällen durchgeführt werden (fakultative Indikation), z. B. bei:
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Bei fakultativer Indikation ist alternativ zum CT eine engmaschige neurologische Überwachung durchzuführen. Steht ein CT-Gerät nicht zur Verfügung, so sollte der Nachweis einer Fraktur in den Röntgenaufnahmen des Schädels eine Verlegung in ein Krankenhaus mit entsprechender Ausstattung veranlassen. Im Falle einer neurologischen Verschlechterung ist die Durchführung einer (Kontroll-)CT selbstverständlich. Auch bei fehlender Erholung oder bewusstlosen Patienten ist ein Verlaufs-CT nach 4 - 8 Stunden ratsam.
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| 0 | Magnetresonanztomographie: Aufgrund des hohen apparativen Aufwandes bei schwer verletzten Patienten eignet sich die MRT nicht als primäre bildgebende Untersuchung [Vos et al. 2006] in der Akutsituation. Im Vergleich zur CT hat sie jedoch eine höhere Sensitivität für umschriebene Gewebsläsionen [Firsching et al. 2001]. Sie wird daher vor allem bei Patienten mit neurologischen Störungen ohne pathologischen CT Befund empfohlen.
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Indikation für den stationären Verbleib im Krankenhaus | |
| A | Eine stationäre Aufnahme, ggf. operative Versorgung und Überwachung des Patienten, ist unbedingt erforderlich im Falle von:
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| B | Darüber hinaus ist die stationäre Aufnahme ratsam
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| Ziel der Therapie nach einem SHT ist es, das Ausmaß der eingangs erwähnten sekundären Hirnschädigung zu begrenzen und den funktionsgeschädigten, aber nicht zerstörten Zellen des Gehirns optimale Bedingungen für die funktionelle Regeneration zu geben. Operationspflichtige Verletzungsfolgen müssen rechtzeitig behandelt werden. Die Therapie beginnt am Unfallort (s. Abschnitt 5 - Maßnahmen am Unfallort) und setzt sich im Krankenhaus fort. | |
Notfallmäßige operative VersorgungDie Indikation für eine operative Entlastung einer traumatischen intrakraniellen Raumforderung ist nie durch prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien überprüft worden. Es gibt mehrere retrospektive Analysen [s. Übersicht in Bullock et al. 2006 a - g, Firsching et al. 1997], aus denen der Nutzen einer operativen Dekompression ebenfalls ableitbar ist. Aufgrund der jahrzehntelangen, übereinstimmenden Erfahrung kann die Notwendigkeit des operativen Vorgehens als eine Grundannahme guter klinischer Praxis angesehen werden, die nicht in Frage gestellt wird. | |
| A | Raumfordernde, intrakranielle Verletzungen stellen eine absolut dringliche Operationsindikation dar. Dies gilt sowohl für traumatische intrakranielle Blutungen (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, Intrazerebralhämatom/Kontusion) als auch für raumfordernde Impressionsfrakturen. Die Definiton der Raumforderung ergibt sich dabei durch die Verlagerung zerebraler Strukturen, insbesondere des normalerweise in der Mittellinie gelegenen 3. Ventrikels. Neben dem Befund in der Computertomographie (Dicke, Volumen und Lokalisation des Hämatoms, Ausmaß der Mittellinienverlagerung) ist der klinische Befund entscheidend für die Indikationsstellung und die Schnelligkeit, mit der die operative Versorgung zu erfolgen hat. Bei Zeichen einer transtentoriellen Herniation können Minuten über das klinische Ergebnis entscheiden. |
Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit | |
| B | Offene oder geschlossene Impressionsfrakturen ohne Verlagerung der Mittellinienstrukturen, penetrierende Verletzungen und basale Frakturen mit Liquorrhoe stellen Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit dar. Ihre Durchführung bedarf neurochirurgischer Kompetenz. Der Zeitpunkt des operativen Eingriffes hängt dabei von vielen Faktoren ab und muss individuell vom Neurochirurgen festgelegt werden. |
| B | Nicht vital erforderliche Operationen von Begleitverletzungen sollten im Rahmen der Primärversorgung nur durchgeführt werden, soweit sie für die Herstellung einer adäquaten Intensivtherapie erforderlich sind. Dabei dürfen keine größeren Blutverluste oder Volumenverschiebungen entstehen. Die Methodenwahl richtet sich nach den Prinzipien der "damage control surgery" [Rotondo et al. 1993]. Im weiteren Verlauf sollten Eingriffe, die nicht aus den genannten Gründen erforderlich sind, bei anhaltender Bewusstlosigkeit zurückgestellt werden, bis der Zustand des Patienten hinreichend stabil erscheint (Fernan-dez et al. 1997, Maas et al. 1997). |
Entlastungskraniektomie | |
| 0 | Eine wirksame Möglichkeit, den erhöhten intrakraniellen Druck zu senken, ist die operative Dekompression durch Kraniektomie und ggf Duraerweiterungsplastik. Die Notwendigkeit ergibt sich meist bei Entwicklung eines ausgeprägten (sekundären) Hirnödems und daher häufiger mit einer mehrtägigen Latenz. Die Methode ist nach einzelnen Studien mit gutem Behandlungserfolg zurzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und kann daher noch nicht abschließend bewertet werden [Sahuquillo et al 2006]. |
Nicht operative Behandlung intrakranieller Blutungen | |
| 0 | In Einzelfällen ist bei nicht raumfordernden Blutungen und stabilem neurologischem Befund ein nicht operatives Vorgehen gerechtfertigt [Bullock et al. 2006 c - f]. Diese Patienten müssen aber einer engmaschigen klinischen und computertomographischen Verlaufsbeobachtung unterzogen werden. Im Falle einer klinischen Verschlechterung oder Zunahme der Raumforderung muss eine sofortige operative Entlastung durchführbar sein. |
Messung des intrakraniellen Druckes | |
| B | Die Messung des intrakraniellen Druckes hat in den letzten Jahrzehnten international ihren Einzug in die Akutversorgung bewusstloser schädelhirnverletzter Patienten gefunden und wurde mittlerweile in mehreren internationalen Leitlinien implementiert [Brain Trauma foundation 2007 - Indications for Intracranial Pressure Monitoring, Bullock et al. 1996, Maas et al 1997]. Aus pathophysiologischen Überlegungen heraus erscheint sie sinnvoll, da die klinische Überwachung vieler zerebraler Funktionen nur eingeschränkt möglich ist. Sie kann bei sedierten Patienten als Instrument der Überwachung auf eine drohende Mittelhirneinklemmung durch progrediente Hirnschwellung oder raumfordernde intrakranielle Hämatome hinweisen und erlaubt so, frühzeitig Gegenmaßnahmen zu ergreifen. Auch wenn es derzeit keine prospektive randomisiert-kontrollierte Studie gibt, die das klinische Ergebnis in Relation zur Durchführung eines ICP-Monitorings setzt [Forsyth et al. 2004b], weisen sowohl mehrere Kohortenstudien der letzten Jahre als auch die klinische Praxis auf ihren Wert für die neurochirurgische Intensivmedizin hin [Balestreri et al. 2006, Hiler et al. 2006, Lane et al. 2000, Mauritz et al. 2007]. Die Einführung von Leitlinien, die unter anderem ein solches ICP-Monitoring vorsehen, führte darüber hinaus zu einer Zunahme günstiger Verläufe bei SHT-Patienten [Palmer et al 2001, Fahkry et al 2004]. Die intrakranielle Druckmessung wird von Neurochirurgen bei bewusstlosen Patienten unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufes und der bildmorphologischen Befunde nach SHT zur Überwachung und Therapiesteuerung eingesetzt. Sie ist aber nicht bei jedem Bewusstlosen erforderlich. |
| Voraussetzung einer ausreichenden Hirndurchblutung ist ein adäquater zerebraler Perfusionsdruck (cerebral perfusion pressure - CPP), der sich vereinfacht aus der Differenz des mittleren arteriellen Blutdruckes und des mittleren ICP errechnen lässt. Die Frage, ob bei erhöhtem ICP mehr die Senkung des ICP oder die Aufrechterhaltung des CPP im Vordergrund der Therapie stehen sollte, wird in der Literatur unterschiedlich beantwortet. Die derzeit vorliegende "Evidenz" spricht dafür, dass | |
| 0 |
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| B |
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| B | Zur kontinuierlichen Bestimmung des CPP ist eine invasive ICP-Messung erforderlich. Solange die Ventrikel nicht vollständig ausgepresst sind, bietet das ICP-Monitoring über eine Ventrikeldrainage die Möglichkeit, durch Ablassen von Liquor einen erhöhten ICP zu senken. |
Eine Bestimmung des individuell optimalen CPP setzt eine gleichzeitige Kenntnis von Hirndurchblutung, Sauerstoffversorgung und -bedarf und/oder Hirnstoffwechsel voraus. Regionale Messungen (mittels Parenchymsensoren, transkranieller Doppleruntersuchungen oder perfusionsgewichteter Bildgebung) zur Abschätzung dieses Wertes sind derzeitig Gegenstand wissen-schaftlicher Untersuchungen [Jaeger et al. 2006, Steiner et al. 2002]
Nicht operative TherapieBei schädelhirnverletzten Patienten ist eine Substitution ausgefallener Funkti-onen (Atmung, Nahrungsaufnahme [Brain Trauma Foundation 2007 - Nutrition, Yannagawa et al. 2004] usw.) erforderlich. Wesentliches Ziel zum gegenwärtigen Zeitpunkt der wissenschaftlichen Erkenntnis ist es, eine Homöostase (Normoxie, Normotonie, Vermeiden einer Hyperthermie,...) zu erreichen und drohende (z. B. infektiöse) Komplikationen abzuwenden. Sepsis, Pneumonie und Blutgerinnungsstörungen sind unabhängige Prädiktoren eines schlechten klinischen Ergebnisses [Piek et al. 1992]. Die hierzu bereits am Unfallort begonnenen Maßnahmen (s. Kapitel 5) werden im Krankenhaus, häufig im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung, fortgesetzt.Auch wenn es in der Literatur keine "Evidenz" für den Nutzen gibt (s. den obigen Abschnitt über die Messung des intrakraniellen Drucks), so stellt doch die Aufrechterhaltung eines adäquaten CPP aus pathophysiologischen Überlegungen heraus ein wichtiges Element dieser Homöostase dar. Dies beinhaltet die Vermeidung von Blutdruckabfällen, die gegebenenfalls den Einsatz von Katecholaminen erfordern. Zur Senkung eines erhöhten ICP andererseits stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
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| 0 | Osmodiuretika, z. B. Mannitol bewirken eine kurzzeitige Senkung des ICP [Brain Trauma Foundation 2007 - Hyperosmolar Therapy]. Auf die Serum-Osmolarität und die Nierenfunktion muss geachtet werden.
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| 0 | Die Hyperventilation kann bei erhöhtem Hirndruck und akuter Gefahr einer transtentoriellen Herniation für einen kurzen Zeitraum hilfreich sein. Sie bewirkt über eine Vasokonstriktion eine Verminderung des intrakraniellen Blutvolumens und damit eine meist vorübergehende ICP-Senkung. Eine prolongierte Hyperventilation kann aber zu einer schlechteren Gewebsperfusion und damit zu nachteiligen Ergebnissen führen. [Brain Trauma Foundation 2007 - Hyperventilation]. Sie sollte daher nur in begründeten Ausnahmefällen angewandt werden.
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| 0 | Die Oberkörperhochlagerung auf 30° wird häufig empfohlen, obwohl hierdurch der CPP nicht beeinflusst wird. Extrem hohe ICP-Werte werden jedoch reduziert.
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| 0 | Die (Analgo-)Sedierung per se hat keinen ICP-senkenden Effekt. Unruhezustände unter abnormer Eigenatmung können aber zur ICP-Erhöhung führen, die sich günstig beeinflussen lassen. Durch die verbesserte Beatmung lässt sich darüber hinaus eine bessere Oxygenierung erreichen. Für die hirnprotektive Wirkung hypertoner Kochsalzlösungen gibt es bislang noch keine ausreichende Datenlage, die eine Empfehlung ermöglicht.
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| 0 | Die Gabe von Barbituraten, die in früheren Leitlinien bei anderweitig nicht beherrschbaren Hirndruckkrisen empfohlen wurde [Brain Trauma Foundation 2000 - Use of barbiturates in the control of intracranial hypertension], ist nicht ausreichend belegt [Roberts 2004 b]. Auf die negativ inotrope Wirkung, den möglichen Blutdruckabfall und die Beeinträchtigung der neurologischen Beur-teilbarkeit bei Barbituratgabe muss geachtet werden.
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| Weitere beim SHT angewandte Therapiekonzepte sind:
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| 0 | Die hyperbare Sauerstofftherapie, deren Nutzen jedoch nicht belegt ist. [Bennett and Heard 2004]. |
| 0 | Die Hypothermie, deren potentiell günstiger Effekt wohl durch eine erhöhte Rate an Komplikationen ausgeglichen wird [Alderson et al. 2004, Harris et al. 2002]. |
| 0 | Die Notwendigkeit einer antibiotischen Prophylaxe bei frontobasalen Frakturen mit Liquorrhoe ist kontrovers diskutiert worden. Eine "Evidenz" für die Gabe von Antibiotika liegt jedoch nicht vor [Villalobos et al. 1998, Brodie 1997]. |
| A | Auf die lange Zeit umstrittene Gabe von Glukokortikoiden sollte nach neuesten Erkenntnissen aufgrund einer signifikant erhöhten 14Tage-Letalität verzichtet werden [Alderson and Roberts 2005, CRASH trial collaborators 2004, 2005]. |
| B | Eine antikonvulsive Therapie verhindert das Auftreten epileptischer Anfälle in der ersten Woche nach Trauma. Das Auftreten eines Anfalls in der Frühphase führt jedoch nicht zu einem schlechteren klinischen Ergebnis. [Schierhout and Roberts 2004, Brain Trauma Foundation 2007 - Antiseizure Prophylaxis] |
| B | Eine über ein bis zwei Wochen hinausgehende Antikonvulsivagabe ist nicht mit einer Reduktion spättraumatischer Anfälle verbunden. [Schierhout and Roberts 2004, Chang and Lowenstein 2003, Brain Trauma Foundation 2007 - Antiseizure Prophylaxis]. |
| Die Datenlage in der wissenschaftlichen Literatur hat bisher nicht den Nutzen weiterer, als spezifisch hirnprotektiv angesehener Therapieregime belegen können. Derzeit kann keine Empfehlung für die Gabe von 21-Aminosteroiden, Kalziumantagonisten, Glutamat-Rezeptor-Antagonisten, Tris-Puffer usw. gegeben werden [Gabriel et al. 2002 - Brain-targeted therapy, Langham et al. 2004, Roberts 2004 a, Willis et al. 2004].
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| 0 | Die Thromboseprophylaxe mittels physikalischer Maßnahmen (z. B. Kompressionsstrümpfe) ist eine unumstrittene Maßnahme zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen. Bei der Gabe von Heparin bzw. Heparinderivaten muß der Nutzen gegenüber der Gefahr einer Größenzunahme intrakranieller Blutungen abgewogen werden, da es bei Hirnverletzungen keine Zulassung für diese Präparate gibt und daher die Anwendung außerhalb des Zulassungsbereiches zustimmungspflichtig durch den Patienten oder seinen gesetzlichen Vertreter ist. |
Eine häufig übersehene Spätfolge nach SHT ist die hypophysäre Insuffizienz [Kelly et al 2000, Lieberman et al 2001, Schneider et al 2006]. Bei Verdacht sollte eine endokrinologische Abklärung erfolgen. Bei älteren und prädisponierten Patienten kann es auch nach relativ leichter Gewalteinwirkung mit mehrwöchiger Latenz zur Ausbildung einer intrakraniell raumfordernden Blutung, eines chronischen subduralen Hämatoms, kommen.
| 0 | Die beschriebenen Mechanismen der Neuroplastizität setzen nach Wochen und Monaten ein, und man geht davon aus, dass sie durch gezielte Übungen beeinflussbar sind, auch wenn es hierfür bislang keine "Evidenz" gibt. Die sich der Akutbehandlung (Phase A) anschließenden frühen Phasen der neurologisch/neurochirurgischen Rehabilitation sind hinsichtlich der Schwere der Funktionsstörungen, der jeweiligen Rehabilitationskonzepte und des hieraus resultierenden Ressourcenbedarfs in zwei Phasen zu unterteilen [Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 1999]. Charakteristikum der neurologisch/neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B) ist die gleichzeitige, verzahnte akut- und rehabilitationsmedizinische stationäre Versorgung von Patienten mit schwersten Beeinträchtigungen bis hin zu Bewusstseinsstörungen. Entsprechend muss eine intensivmedizinische Betreuung gewährleistet sein. Patienten mit leichteren Funktionsstörungen oder erfolgreicher Phase B-Rehabilitation, die keiner kontinuierlichen medizinischen Überwachung bedürfen, können in einer Einrichtung zur Frühmobilisation bzw. postprimären neurologisch/neurochirurgischen Rehabilitation (Phase C) behandelt werden. Die sich dann anschließende Betreuung richtet sich nach der Schwere der verbliebenen Defizite [von Wild 2005].
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| 0 | Bei Patienten, bei denen eine Kraniektomie durchgeführt wurde, sollte aus kosmetischen aber auch aus funktionellen Gesichtspunkten (Schutz des unterliegenden Gewebes) eine operative Deckung des Kalottendefektes erfolgen. Empfehlungen zum optimalen Zeitpunkt und zum operativen Verfahren können aus der derzeitigen Literatur nicht abgeleitet werden. |
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Autoren:
R. Firsching
M. Messing-Jünger
E. Rickels
S. Gräber und K. Schwerdtfeger
