AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

H. BAUER, ALTÖTTING

	Idealbedingungen ("efficacy")	Alltagsbedingungen ("effectiveness")
Patientencharakteristika	homogen zusammengesetzt, oft nur männlich und auf bestimmte, meist jüngere Altersgruppen begrenzt, meist keine Komorbidität	heterogen zusammengesetzt, Patienten unselektiert, beide Geschlechter, alle Altersgruppen
Prozeduren	standardisiert	variabel
Studienbedingungen	ideal, meist unter strikter Einhaltung eines Studienprotokolls, meist in Universitätskliniken	Bedingungen der täglichen Praxis
Ärzte	Experten eines bestimmten Gebiets	alle Ärzte

Quelle: Szczepura A., Kankaankää J., Assessment of Health Care Technologies, Case Studies, Key concepts and Strategic Issues, Chichester-New York-Brisbane-Toronto-Singapore: Wiley, 1996

S. BAUER, WUPPERTAL

1. Zur Frage: "Warum ist die Wissenschaft in der Medizin in die Defensive geraten?"
Mit Bezug auf Ihres Beitrag ging es mir darum darzulegen, daß mit dem hehren Ziel, "Erkenntnis der Wahrheit" allein heutzutage nicht mehr viel Staat zu machen ist. Der Zeitgeist verlang nach der Vermarktung des Wissens, da kann man sich nicht lange aufhalten mit den so mühsam zu erringenden Qualifikationen. Solides wissenschaftliches Handwerk von Pfusch zu unterscheiden, setzt sehr viel Kenntnis voraus, sowohl von der Natur der Krankheit wie auch der Wirksamkeit ihrer Behandlung, ganz zu schweigen vom Wirksamkeitsnachweis nach den Regeln der biomathematischen Kunst. Diesbezüglich verhalten sich auch Sozialrichter wie Laien, sie suchen für ihre Urteile nicht nach dem Sachstand der epidemiologischen Forschung, sondern nach der Verteilungsgerechtigkeit. Vielleicht wäre es hilfreich, in einer gemeinsamen Veranstaltung den Wissenschaftsbegriff der Jurisprudenz zu erörtern, damit die Ergebnisse klinischer Wissenschaft bei Sozi-algerichtsverfahren adäquat wahrgenommen werden können.

2. Zur Frage "Was ist zur besseren öffentlichen Darstellung der Wissenschaft in der Medizin zu tun?"
Eine besondere Schwierigkeit für die Akzeptanz in der Öffentlichkeit besteht darin, die Desillusionierung vertreten zu müssen. Wissenschaft allein hilft hier nicht weiter, es gehört der Mut zur Wahrhaftigkeit dazu, d. h. Abstand zu gewinnen vom Image des "Doktor Allwissend", um zugeben zu können, welche möglicherweise für Allokation von Ressourcen entscheidenden Fragen z. Zt. nicht beantwortet werden können.

G. BÜSCHEL, NÜRNBERG

Es ist unrealistisch und nach meiner Auffassung auch nicht erstrebenswert, den in der öffentlichen Diskussion häufig falsch verstandenen und mit negativen Assoziationen verbundenen Begriff "Schulmedizin" quasi wie durch einen geschickten Werbetrick durch einen anderen, positiv besetzteren auszutauschen. Konnotationen zu Begriffen ändern sich nur langsam und prozeßhaft. Es erscheint mir daher angebracht, Aspekte der wissenschaftlichen Medizin, die als wichtig und wünschenswert erachtet werden, in den Vordergrund zu rücken. Da gegenwärtig die Evidence Based Medicine "in" ist und auch in nichtmedizinischen Medien zunehmend diskutiert wird, sollte nach meiner Auffassung die damit verbundene Chance genutzt werden, offensiv darzustellen, daß eine gute Schulmedizin evidence based und rational ist. Also die Botschaft würde dann lauten: Gute Schulmedizin ist Evidence Based Medicine, und eine unkonventionelle Medizin ist das eben nicht.

E. HABERMANN, GIEßEN

Wenn wir unser eigenes Tor nicht sauber halten, büßen wir Punkte ein. Wenn z.B. Zusatzbezeichnungen wie Homöopathie, Umweltmedizin und Naturheilkunde vergeben werden, muß "wohl etwas dran sein". Diese grundätzliche Anerkennung kann sehr generös ausgelegt und ausgedehnt werden. Das Gleiche gilt für die Psychotherapie. Die "besondere" Therapie im Sinne des Arzneimittelgesetztes findet ihr Gegenstück in den "umstrittenen" Arzneimitteln der Schulmedizin. Die Binnenanerkennung laut SGV wird hier ersetzt durch die schlichte Leugnung der Existenz "umstrittener" Arzneimittel (so hier der Ärztefunktionär Kossow, Hannover), d.h. der Konsens der Ärzteschaft genügt. Daß Tausende von Arzneimitteln seit 1976 (bis 2005) hierzulande nur vorläufig zugelassen sind, weiß inzwischen sogar der Spiegel und die EU. "Evidenc-based medicine" bringt ins Bewußtsein, wofür die "Evidence" fehlt, aber man sollte von ihr nicht verlangen, daß sie dieses Problem der Unschärfe der Medizin als Handlungswissenschaft löst.

Der Unterschied zwischen Schulmedizin und alternativer Medizin ist gleichwohl grundsätzlich: Während die erste sich bemüht, ihre Schwächen zu erkennen und nach Möglichkeit zu beseitigen, setzt die alternative medizin alles daran, ihre Schwächen zu verdecken.

Die Bereitschaft, einen Irrtum zuzugeben, macht die Schulmedizin unendlich viel attraktiver als die alternative Schwester, wenn es um Zeit, Geld und persönlichen Einsatz geht.

P. HANRATH, AACHEN

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat einen Pressesprecher und unter Vertrag eine freie Medizinjournalistin, die beide für die Öffentlichkeits- und Pressearbeit der Gesellschaft verantwortlich sind. Sie bereiten einmal die Pressekonferenzen mit den Medienvertretern vor. Diese finden jeweils am Vortage vor den beiden Jahreskongressen statt. Es werden Pressemappen mit vorbereitetem Material verteilt. Entsprechend dem Schwerpunkt des Kongresses organisieren sie, daß ausgewählte Referenten den Medienvertretern Rede und Antwort stehen. Darüber hinaus berichtet die Medizinjournalistin im Verlaufe des Jahres über wichtige kardiologische Arbeiten bzw. Referate oder Symposien, die dann zum Teil z. B. in der Mittwochsbeilage der FAZ erscheinen.

Wir in Aachen haben unter Federführung unseres Chirurgen, Herrn Kollegen Schumpelick, mit der Aachener Zeitung ein sogenanntes Medizinforum ins Leben gerufen, das eine große Akzeptanz in der Bevölkerung findet. Es werden etwa vierteljährlich allgemein inter-essierende Gesundheitsprobleme wie z. B. die Beeinflussung von kardiovaskulären Risikofaktoren, Kopf-schmerzen etc. interdisziplinär abgehandelt. Das Medizinforum, das von einer Medizinjournalistin der Aachener Zeitung moderiert wird, wird eingeleitet durch kurze 5- bis 10minütige Übersichtsreferate von Medizinern der unterschiedlichen Fachrichtungen. Dabei wird auf eine ausgewogene Besetzung geachtet. Es ist immer ein niedergelassener Fachkollege, ein Vertreter eines benachbarten nicht universitären Krankenhauses und ein Mitglied unserer Fakultät vertreten. Anschließend wird frei diskutiert. Die Veranstaltung wird vorab in der Zeitung angekündigt und am nachfolgenden Samstag auf einer Sonderseite nachbearbeitet. Die Akzeptanz ist teilweise in Abhängigkeit vom Thema so groß, daß ein großer Hörsaal mit einer Kapazität von 350 Personen nicht ausreicht. Es wird dann per Video in einen benachbarten Hörsaal übertragen.

W. HOLLMANN, KÖLN

Die Betrachtung des Generalthemas hat drei Gesichtspunkte zu beachten: In den Jahrzehnten nach Ende des Zweiten Weltkrieges hat sich die Medizin verändert, die informativ tätigen Medien haben sich gewandelt und der gesundheitsbezogene Informationsstand des Nicht-Mediziners ist ein anderer geworden.

a) Noch in den 50er Jahren war die Medizin dominierend strukturinformiert, begleitet von allgemeinen chemischen und physikalischen Gesichtspunkten. So forschte man z. B. über die gesundheitsbezogene Bedeutung des vergrößerten Sportherzens und konnte auch dem Nicht-Mediziner leicht verständlich machen, daß ein in der Struktur gesundes, aber durch Anpassung an erhöhte Belastung vergrößertes Herz eine größere Blutmenge transportieren und damit eine größere körperliche Leistungsfähigkeit ermöglichen kann. Ein solcher Vorgang ist auch dem Nicht-Mediziner leicht verständlich zumachen. Von der dominierend strukturellen Betrachtungsweise ging die Medizin dann aber mehr und mehr in die molekularbiologische und schließlich in die genbezogene Forschung über. Die dabei auftretenden Unterschiede zwischen untrainierten und trainierten Herzen aber sind wesentlich schwieriger zu veranschaulichen als z. B. das Modell eines Ballons mit kleinem oder großem Volumen. Bei einem Vortrag von Nicht-Medizinern muß man sich infolgedessen einer nicht nur allgemein verständlichen Ausdrucksweise als Grundvoraussetzung des Verständnisses, sondern auch einer allgemein verständlichen Erklärung für molekularbiologische Vorgänge bedienen. Das erfordert spezifisches rhetorisches Geschick und das Einüben von Sprachtechniken, die in der Fachsprache bei der Diskussion mit dem Kollegen unüblich sind.

b) Auch die Medien haben sich geändert. Der immer härter gewordene Konkurrenzkampf läßt die Quoten von Sehern oder Hörern wie auch Lesern wichtiger werden als inhaltliches Niveau, da keineswegs beides konform gehen muß. Traten in den 60er Jahren z. B. die Fernsehanstalten an mich heran mit Fragen nach Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung durch Sport oder Training, ist das heute in erster Linie der Fall bei Dopingskandalen oder personenbezogenen Auseinandersetzungen. Oft hat man den Eindruck, daß eine gute Nachricht keine Nachricht ist, sondern nur eine negative oder skandalumwitterte. Das erschwert ungemein das Einbringen neuer Erkenntnisse von wissen-schaftbsbezogener Medizin in die Bevölkerung.

c) Im Gegensatz zu früheren Jahrzehnten haben heute zahlreiche Print-, Seh- und Hörmedien einen Gesundheitsteil. Dadurch ist der Nicht-Mediziner weitaus besser über zahlreiche Krankheiten informiert als noch vor wenigen Jahrzehnten. Zwangsläufig handelt es sich um ein Halbwissen, womit aber der Arzt konfrontiert ist. Er muß sich hiermit auseinandersetzen. Auch das erfordert Wissen, rhetorisches Geschick, allgemein verständliche Ausdrucksweise und psychologisches Einführungsvermögen, um beispielsweise den Patienten nicht vor den Kopf zu stoßen.

Zur Abschlußdiskussion: Die Zusammenarbeit des wissenschaftlich tätigen Arztes mit dem Journalisten muß natürlich seitens des Arztes voraussetzen können, daß es sich um eine wahre Wiedergabe seiner Ausführungen handelt, d. h. ohne tendenziell verändernde Einschiebungen oder Wortwahlen. In dieser Hinsicht sind oftmals sehr negative Erfahrungen gesammelt worden. Ferner sollte nach jedem Interview für Druckmedien die Gelegenheit zur Durchsicht des geschriebenen Textes und damit zur Korrektur gegeben werden. Das verlangt auch die Bundesärztekammer.

Um die medizinbezogene Wissenschaft breiter, tiefer und sauberer in die Bevölkerung zu bringen, bieten sich als Maßnahmen an: ärztliche Vorträge schon in Grund- und Oberschulen, Berufsschulen, Volkshochschulen, Vorträge in Vereinen und Institutionen unterschiedlichster Art. Eine Kontaktaufnahme der AWMF zur "Vereinigung Deutscher Fach- und Standespresse" bietet sich an, worin alle ärztlichen und nicht-ärztlichen, über Gesundheit und Medizin schreibenden Journalisten zusammengefaßt sind.

H. H. MARX, STUTTGART

Bei der Arzneimittelzulassung haben wir in Deutschland eine außergewöhnliche Situation, die sich von anderen Ländern maßgeblich unterscheidet, seitdem die Transparenzkommission aufgelöst und das Problem der Nachzulassungen nicht konsequent weiterverfolgt wurde. Deshalb dürfte eine Diskrepanz zu den von der EU vorgegebenen gesetzlichen Regelungen bestehen, wozu wohl auch das sogenannte Lannoy-Papier zu beachten ist. Daher die Frage: Inwieweit kann EU-Recht noch verhindern, daß die Bundesregierung weiterhin auf die Prüfung von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit bei zahlreichen Arzneimitteln verzichtet?

Die künftige Strategie einer "seriösen Medizin" wird zu beachten haben, was in seltener Offenheit durch H. Keine/Freiburg (Naturheilpraxis 1997) als Richtlinien der Alternativen vorgegeben wurde, daß man nämlich "die Ideologie des methodologischen Monismus überwinden und zeigen müsse, daß die pauschale Forderung nach kontrollierten Studien nicht legitim ist und das ärztliche Wirksamkeitsurteil der Praktiker im allgemeinen verläßlich ist. Man müsse 1. Das Interesse der Bevölkerung an der unkonventionellen Komplementärmedizin, 2. Unkonventionelle Politiker und 3. Unkonventionelle innovative Wissenschaftler zusammenkoppeln." Daraus müssen sich folgende Aktivitäten als nötig ableiten, mit dem Ziel, die bestehenden Defizite der Information im Hinblick auf Risiken und Kostensteigerungen durch alternative Heilmittel baldmöglichst abzubauen, was als DÜSSELDORFER MANIFEST zu veröffentlichen wäre.

Wichtig aber schwierig zu erreichen dürfte eine Beeinflussung auf politischer Ebene sein, trotzdem wäre ein Rundschreiben an die Mitglieder und vertreter im Gesundheitsausschuß des Bundestages sinnvoll. Darin sollte nochmals auf die Verhängsnisvollen Konsequenzen der gesetzlichen Neuregelung (§135 SGB V) und auf die Probleme des Wirksamkeitsnachweises aufmerksam gemacht werden. Zielgruppen für allgemeine Information und Aufforderung zur aktiven Mithilfe sind:

1. Die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, vertreten in der AWMF.
2. Die medizinischen Fakultäten der Universitäten und Hochschulen, gerichtet an die jeweiligen Dekanate, mit besonderer Betonung der Veantwortung im Hinblick auf beispielgebendes Verhalten, eigene Methodik und verbesserte Kritikfähigkeit der Medizinstudenten.
3. Rundschreiben an die Bezirksärztekammern und kassenärztlichen Vereinigungen, die für die Aus- und Fortbildung der Ärzteschaft verantwortlich sind, mit der Bitte, in den jeweiligen Bereichen informative, nicht einseitig besetzte Fortbildungsveranstaltungen zu den Fragen der sogenannten Komplementärmedizin usw. zu veranstalten.
4. Intensivierte Kontakte zur Laienpresse und vor allem auch zu den wissenschaftlichen Redaktionen bei den einzelnen Fernsehsendern mit der Bitte um künftig fachkundige, nicht mehr von Heilpraktikern getragene medizinische Information über Alternativmethoden usw.

O. MEYER ZU SCHWABEDISSEN, ACHERN

1. Sie haben selbst gesagt, daß einige Anwesende dafür plädiert hätten, zunächst einmal Wissenschaftlichkeit der Wissenschaft zu untersuchen. Ich zitierte in der Diskussion den Satz von Thomas etwa im Sinne: "wer lineare Kausalität auf vernetzte Systeme anwendet, kann für seine Arbeit nicht den Anspruch auf Wissenschaftlichkeit erheben". Um das zu umgehen, muß man sich auf die circulären Verbindungen konzentrieren, die in Form des circulus vitiosus vorliegen oder im Sinne eines circulus benignus angeregt werden sollten. Auch Jahrmärker hat betont, ohne den circulus vitiosus zu nennen, daß gleiche Fälle mit schweren Symptomen effektiver zu behandeln seien als solche mit leichterer Symptomatik. Es ist kein Zweifel, daß wir mit Hilfe von moderner Pharmakologie ohne Kenntnis eines circulus vitiosus lediglich Symptome deckeln und keine exakte Hilfe für den kranken Menschen leisten. Es gilt also, die circulären Verbindungen in der Krank-heit zu entdecken und die Verbindungen, die zu einer Heilung führen im Sinne eines circulus venignus zu unterstützen.
2. Von der "Ganzheitsmedizin" halte ich ebenso wenig wie Virchow, der schon 1864 sagte: "Ganzheitsmedizin ist nur so lange eine Wesenheit als eine gut gemeinte Phraseologie die Phantasie erfüllt". Ich bin auch ganz auf Ihrer Seite hinsichtlich Ihrer Kritik über die Psychotherapie, die immer zu spät kommt, konnte dies aber nicht näher begründen, da ich mit meiner Diskus-sionsbemerkung nicht zum Zuge kam (ich beziehe mich auf den Abdruck Ihrer Korrespondenz in der "Medizinischen Klinik".
3. Ich glaube, wenn wir als Ärzte auf die Dauer bestehen wollen, müssen wir den Machtfaktor in der Therapie zurückdrängen. Machtfaktor heißt, ich deckle ein Symptom, ohne zu wissen, wo es herkommt. Ein Sym-ptom deckeln heißt, nicht die Noxe kennen, und des-halb sind wir immer zu spät mit der Therapie. Das wird bei immer wirksamer werdender Pharmakologie sich rächen, deshalb müssen wir auf den circulus vitiosus als einzigen sicheren Zugriff auf die Krankheit gehen. Die Diagnostik muß sich alleine auf den circulus vitiosus und auf die Noxen richten, die die Krankheit auslösen. Letztere sind aber immer schon vorbei, wenn die Krankheit beginnt und darum nicht zu erreichen, es sei denn, sie sind bei der chronischen Krankheit immer noch gegenwärtig.

T. PHILIPP, ESSEN

1. Darstellungsvermögen des Wissenschaftlers in den Medien:
   Die wissenschaftliche Medizin argumentiert in den Medien im wesentlichen mit ihren erlernten Begriffen der Wissenschaftlichkeit, mit Daten und Statistiken, mit den Begriffen der Beweisführung, des klinischen Versuches und des positiven bzw. negativen Resulta-tes. In der Konfrontation mit sehr engagierten Vertretern paramedizinischer Disziplinen sind sachliche, korrekte und wissenschaftliche Argumente den emotionalen Argumenten insofern unterlegen, als das nicht geschulte Publikum der Emotion mehr folgt als der Ratio. Das erläuternde Beispiel sei erlaubt: In einer politischen Auseinandersetzung wird sich der positiv überzeugende, emotional gefärbte Politiker meist durchsetzen gegenüber dem trocken argumentierenden, faktenvortragenden und durchaus korrekte Statistiken darstellenden Gegner.
   Die häufig auch politisch und in vielen Diskussionen geschulten Vertreter paramedizinischer Disziplinen, die auch in verschiedenen politischen Parteien ihre Unter-stützung finden, sind den Vertretern der wissenschaftlichen Medizin rhetorisch weit überlegen. Daraus muß abgeleitet werden, daß nicht die besseren Argumente, sondern die Rhetorik siegt: ergo müssen die Vertreter der wissenschaftlichen Medizin, die sicher die besseren Argumente auf ihrer Seite haben, rhetorisch geschult werden. Es ist nicht nimmer notwendig, daß der überragende Spezialist zu Worte kommt. Ein gut fundiertes Fachwissen reicht völlig aus, wenn die entsprechende rhetorische Begabung vorhanden ist und auch ein entsprechendes Training.

   Ich schlage daher vor, daß außenstehende Medienberater bzw. Rhetoriklehrer eine Gruppe von Kollegen, die eine gute Grundkenntnis in den kritischen Gebieten besitzen, wie Onkologie, Transplantationsmedizin, Ernährungsmedizin und Stofffwechsel, experimentelle Medizin und Tierversuche usw., in einigen Seminaren schulen, durchaus vor laufender Kamera, mit gestellter kontroverser Diskussion und mit nachfolgender Selbstkritik.

2. Der Begriff der wissenschaftlichen Medizin ist nicht öffentlichkeitswirksam: In der vergangenen und aktuellen Diskussion wird die wissenschaftliche Medizin Begriffen gegenübergestellt, die landläufig positiver klinken wie "humane Medizin", "patientenorientierte Medizin", "Naturmedizin". Auch wenn der Begriff "wissenschaftliche Medizin" durchaus mein Verständnis unserer medizinischen Tätigkeit korrekt umschreibt, müssen wir uns dennoch damit auseinandersetzen, andere Begriffe für die Öffentlichkeit zu definieren, die positive Emotionen hervorrufen. Der Begriff der "heilenden Medizin" (wobei Heilung bewiesen werden muß) wie auch der Begriff des gesicherten medizinischen Fortschritts sind nur zwei Gedanken, die mir in diesem Zusammenhang einfallen. Mit gemeinsamen Bemühungen lassen sich vermutlich auch noch andere Begriffe definieren.
3. Paramedizin muß differenziert werden:
   Durch die Abgrenzung aller paramedizinischer Disziplinen gegenüber dem Begriff der wissenschaftlichen Medizin befürchte ich eine Solidarisierung zwischen durchaus heterogenen Gruppen wie Homöopathen, Naturheilmedizinern und weitaus obskureren Medizinbegriffen. Ich plädiere dafür, bestimmten paramedizinischen Gebieten, die noch nicht den Grad der wissenschaftlichen und beweiskräftigen Medizin erreicht haben, sich diesen Fragen jedoch offen gegenüber verhalten wollten, wie bestimmten naturheilmedizinischen Disziplinen, gegenüber offenzubleiben und ihnen mit unserer Unterstützung die Chance zu geben, sich den etablierten "wissenschaftlichen" und bewiesenen medizinischen Heildisziplinen anzuschließen. Ich bin mir auch gegenüber den häufig persönlich sehr engagierten Homöopathen recht unschlüssig und würde auch hier zunächst keine Ausgrenzung, sondern den Versuch der Eingrenzung unterstützen. Auch Homöopathen fühlen sich häufig zu Unrecht mit Kollegen in einen Topf geworfen, die zu pseudomodernen diagnostischen Verfahren greifen und in der Tat Schindluder mit ihren Patienten treiben. Der homöopathischen Gesellschaft gegenüber muß man zugute halten, daß sie seit einigen hundert Jahren tätig ist und daß ihr oberstes Prinzip "nihil nocere" tatsächlich auch nachvollzogen werden kann.
4. Kosten-Nutzen-Aspekt
   Ein besonderer Schwerpunkt in unserer Argumentation ist die Darlegung des Kosten-Nutzen-Aspektes. Positiv und offen muß dargestellt werden, daß die Kosten der etablierten "wissenschaftlichen" Medizin erheblich sind, daß aber entscheidend hierdurch die Volksge-sundheit sich in den zivilisierten Ländern erheblich verbessert hat und hierdurch die Lebenserwartung der Bevölkerung auf über 80 Jahre verlängert wurde. Die Beweisführung des Nutzens ist in vielen Disziplinen der "wissenschaftlichen" Medizin erfolgt und, wie wir alle wissen, ist der Nutzen vieler paramedizinischer Disziplinen im wesentlichen nur dadurch argumentativ vertreten worden, daß sie ungefährlich sind, was nach unserer Überzeugung nicht ausreicht.
5. Diskussion der Nebenwirkungen von Medikamenten und der Schädlichkeit wissenschaftlicher Medizin:
   Ein wesentlicher Argumentationskreis, mit dem sich die wissenschaftliche Medizin verteidigend auseinandersetzt, ist die Induktion von Nebenwirkungen bis hin zur Inkaufnahme von Todesfällen. Diesem Faktum gegenüber wird viel zuwenig betont, daß bei entscheidenden Krankheiten die Untätigkeit bzw. der Einsatz unwirksamer Medizin viel häufiger zum Fortschreiten der Krankheit und zum Tode führt. Hier müssen klassische Beispiele zusammengestellt und geradezu zelebriert werden. In diesem Zusammenhang fallen mir aktuell drei Beispiele ein: Die große Angst, die bei vielen Patienten durch Prof. Hackethal induziert worden ist, als er vor jeglicher Therapie des Prostatakarzinoms warnte und viele Patienten, die sich in Dauertherapie eines ausgedehnten Prostatakarzinoms befanden, die Therapie unterbrachen. Auch sind im Bereich der HIV-Medizin etliche Vertreter paramedizinischer Medikamente (u. a. Frau Dr. Klose in Bonn) so weit gegangen, daß sie ihren Patienten verboten haben, wirksame Virustatika einzunehmen und diesen Patienten somit die lebensverlängernden Vorteile moderner Therapie entzogen haben. Letztlich ist vielen noch das Beispiel des leukämiekranken Kindes aus Österreich erinnerlich, das von einem "Heiler" entführt und mit Überredung der Eltern monatelang der echten lebens-rettenden Therapie entzogen wurde.

   In diesem Zusammenhang erscheint es mir wichtig zu sein, Roß und Reiter zu nennen. Wir kennen viele Beispiele, die wir schriftlich sammeln sollten, in denen durch paramedizinische Aktivitäten Patienten geschädigt worden sind, überwiegend im Sinne der unterlas-senen Hilfeleistung durch das Verhindern wirkungsvoller Therapieprinzipien. Ich empfehle eine zentrale Sammelstelle einzurichten, in der Einzelbeispiele dokumentiert und ggf. auch abgerufen werden können.

PISTORIUS, BERLIN

Nach meiner persönlichen beruflichen Erfahrung aus der Klinik und aus den letzten Jahren im Medizinischen Dienst haben besonders Patienten, die mit den unkonventionellen diagnostischen und therapeutischen Verfahren sympathisieren, Komminikationsprobleme mit den naturwissenschaftlich orientierten Ärzten.

Gründe hierfür sind u. a.: - die akademische Sprache der Ärzte
- das mangelnde Verständnis mancher Ärzte für subjektive Ängste und Vorbehalte gegenüber "schulmedizinisch" geprägter Therapie: Kortinsonphobie, die sogenannte "chemische Keule", die unter Umständen angsteinflößende Darstellung von Arzneimittelnebenwirkungen auf Beipackzetteln
- die oft unzureichende Kenntnis der Ärzte über unkonventionelle Verfahren. Manchen chronisch oder lebensbedrohlich kranken Menschen vermittelt die naturwissenschaftlich ausgerichtete Medizin nicht das Signal einer wissenschaftlich begründeten Hoffnung, sondern sie verunsichert im Sinne einer "therapeutischen Bedrohung".
Diese Patienten vergleichen die vertragsärztliche Therapie mit der Außenseitermedizin nicht nur in bezug auf die versprochene Wirkung, sondern vor allem auch im Hinblick auf die vermuteten Nebenwirkungen.

Es ist aus meiner Sicht deshalb wenig hilfreich, wenn der behandelnde Arzt dem Patienten gegenüber die unkonventionellen Methoden summarisch als Unsinn abtut. Wenn der Arzt nicht durch Sachargumente beweisen kann, daß er weiß, wovon er redet, wird er unglaubwürdig und verspielt das Vertrauen seines Patienten.

Die Notwendigkeit der Qualitätssicherung in der medizinischen Forschung ist unstrittig. Dem Patienten nützt Wirksamkeit, Wirkung genügt nicht. Entsprechend sind aber auch die unkonventionellen Ansätze von einem Praxiseinsatz zu evaluieren. Auch hier müssen eventuelle Nebenwirkungen dargestellt werden.
Im medizinischen Alltag muß der Arzt jedoch lernen, die Sprache des hilfesuchenden Menschen zu sprechen. Hier kann er von den Anbietern alternativer Methoden lernen. Basiswissen des Hausarztes als erstem Gesprächspartner des Patienten zu unkonventionellen Methoden ermöglicht eine geeignete Beratung.

H. REINAUER, DÜSSELDORF

- Leitlinien für unwissenschaftliche Methoden

Die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften erarbeiten zur Zeit Leitlinien für Diagnose und Therapie und legen auf abgestimmte Weise fest, was beim gegenwärtigen Stand des Wissens und Könnens bei bestimmten Erkrankungen ärztlich empfohlen wird. Zwar enthalten diese Leitlinien auch Hinweise für obsolete Methoden, eine systematische Behandlung der unwissenschaftlichen und unwirksamen Methoden gibt es nicht. Es wäre daher die Frage zu stellen, ob nicht auch die unwissenschaftlichen Methoden, zwar nicht in Form von Leitlinien, aber in Form einer Negativliste aufgeführt werden sollten, damit die Patienten nicht Zeit und Geld verlieren und sich die Erkennung und Behandlung ihrer Erkrankung nicht verzögert.

- Vorwurf: Mainstream-Journalismus

Im Journalismus gibt es bedauerlicherweise Modeerscheinungen und auch generelle Trends, die nicht durch die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften gebrochen werden konnten. Der Versuch, über die Redakteure Positivdarstellungen von wichtigen Forschungsergebnissen, bewährten Diagnose- und Therapieverfahren der Öffentlichkeit zu vermitteln, stößt häufig auf Widerstand. Als Beispiel nenne ich nur Tierversuche, Gentechnologie usw. Der Vorschlag, die Programmdirektoren zu einer Diskussionsrunde zu laden und mit Ihnen eine Strategie zu erarbeiten, ist bisher gescheitert.

Ich stelle daher die Fragen an die anwesenden Journalisten: Welche Wege müssen wir gehen, um hier efffektiv zu werden? Warum werden die alternativen Verfahren, deren Wirksamkeit und Nützlichkeit nicht nachgewiesen ist, dennoch von den Medien verbreitet? Warum nutzen Sie nicht die Fachauskunft der AWMF?

F. STETTER, EXTERTAL

Die wissenschaftliche Methodik in der Medizin ist deutlich naturwissenschaftlich ausgerichtet und orientiert sich am Ideal des (physikalischen) Laborexperiments. Für die Evaluation der Effektivität neuer therapeutischer Methoden oder pharmazeutischer Präparate kommt die streng randomisierte Doppelblindstudie klar definierter Patientenpppulationen (operationalisierte Diagnosekriterien) mit vorab bestimmten Stichprobengrößen unter Berücksichtigung der Problematik des Alpha- und Betafehlers diesem Ideal eindeutig am nächsten.

Die ärztliche Ethik und auch die verschiedenen Rechtsvorschriften erfordern es, daß nur individuell aufgeklärte Patienten mit schriftlicher Einverständniserklärung an solchen Studien teilnehmen können. Aus verschiedenen Ressourcengründen können solche aufwendigen Studien in der Regel auch nur an bestimmten klinischen Zentren durchgeführt werden (z. B. Universitätskliniken und akademische Lehrkrankenhäuser sowie deren Ambulanzen, soweit noch vorhanden).
Diese grundsätzlichen ethisch bestimmten und praktisch relevanten Voraussetzungen bringen eine erhebliche Selektion der in die Studien eingeschlossenen Patienten mit sich. Der Vorteil einer am Experiment orientierten "objektiven Wahrheitssuche" dieser randomisierten Doppelblindstudien wird mit dem Nachteil einer großen Problematik bei der Generalisierung der ermittelten Ergebnisse /Effekte auf die gesamte Patientenpopulation unter Routinebedingungen erkauft. Man weiß z. B., daß es zumeist viele Jahre dauert, bis neue pharmazeutische Präparate, deren neue und effektivere Wirkprinzipien in Doppelblindstudien belegt wurden, tatsächlich in nennenswertem Umfang Eingang in die therapeutische Alltagspraxis und damit ihren Weg zur besseren Versorgung der Patienten finden.

Dies galt auch in einer Zeit, in der die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen noch wesentlich besser waren als gegenwärtig in Deutschland und über Budgetierungen noch keine Limitationen der Verordnung neuer und meist teurerer Präparate bestanden.
Eine der Ursachen hierfür liegt m. E. in der gewählten Methodik selbst, die eben nicht in der Lage ist, die "Unschärfen" der gesamten Patientenpopulation unter Alltagsbedingungen abzubilden, sondern Effekte nur für eine hoch selektierte Klientel "besonderer" Patienten zu belegen beiträgt. Bei meiner Fortbildungstätigkeit bei niedergelassenen ÄrztInnen wird mir dies immer wieder bestätigt: Die neuen wissenschaftlichen Ergebnisse werden interessiert zur Kenntnis genommen, deren Alltagstauglichkeit aber sofort infrage gestellt. Aus meiner Sicht ist daher beides für eine gute medizinische Wissenschaft nötig: Randomisierte Doppelblindstudien und klinisch evaluative Studien unter Alltagsbedingungen sowie gut dokumentiere und nachvollziehbar dargestellte Einzelfallsammlungen.

Einleuchtend ist, daß Ergebnisse, die nur bei hochselektierten Patientengruppen unter den besonderen Bedingungen der kontrollierten Studiendesigns gewonnen wurden, dann schlußendlich auch kaum eine Bedeutung für die Mehrzahl der Patienten (und damit der Bevölkerung) im Versorgungsalltag erlangen, weil sie schlicht und einfach nicht in großem Umfang oder erst nach langer Verzögerung in hinreichendem Umfang angeboten und akzeptiert werden.

Die Verpflichtung zur "reinen wissenschaftlichen Lehre" und deren Institutionsalisierung verstellt manchem Wissenschaftler auch den Blick für die Probleme der alltäglichen Praxis und für die Krankheitskonzepte der Patienten. Eine stärkere und ernsthaftere Auseinandersetzung mit diesem Problem würde aus meiner Sicht wesentlich zu einer Verbesserung des Ansehens der medizinischen Wissenschaft in der Bevölkerung beitragen.

Hierzu einige konkrete Vorschläge:

1. Ein zunächst radikal klingende, aber realisierbare Forderung könnte darin bestehen, jeden Wissenschaftler, der Mittel für klinische Forschung erhöht und eine randomisierte Doppelblindstudie plant, dazu zu verpflichten, einen erheblichen Teil der Mittel (z. B. 40 - 50 %) für eine sich unmittelbar anschließende klinische Evaluationsstudie mit systematischer Katamnese unter Alltagsbedingungen in einem Versorgungskrankenhaus und in Ambulanzen/Praxen abzweigen zu müssen. Die zentralen Publikationen sollten Ergebnisse aus beiden Studienarten enthalten.
2. Eine weitere Forderung kann darin bestehen, Wis-senschaftler dazu zu verpflichten, im Rahmen von randomisierten Doppelblindstudien nicht nur "Drop-outs" sondern auch alle Patienten der entsprechenden Diagnosegruppe und deren Verläufe zu beschreiben, die zwar in der Einrichtung waren, nicht aber in die Studie aufgenommen wurden. Dies geht weit über die bisher übliche "Intention-to-treat" Analyse hinaus.
3. Weiterhin sollte man fordern, daß im Rahmen von randomisierten Doppelblindstudien und von klinischen Evaluationsstudien auch die Erwartungen, Einstellungen und Krankheits-/Heilungsmodelle der Patienten systematisch evaluiert werden. Hierbei sollten besonders Wirkungs-Attributionen der Patienten herausgearbeitet werden (Was hat den Patienten ihrer subjektiven Ansicht nach geholfen?). Diese Untersuchungen könnten dazu beitragen, den Transfer der wissenschaftlichen Ergebnisse zu den Patienten zu verbessern und den Klinikern und Praktikern neben dem (natur-)wissenschaftlichen Effektivitätsnachweis auch praktische Hinweise an die Hand gegen zu können, wie die Compliance der Patienten verbessert werden kann. Was nützt der Nachweis einer 10 % besseren Wirksamkeit eines neuen Medikaments in einer kontrollierten Studie für die Versorgung, wenn in der Praxis nach wie vor 30 % der Medikamente von den Patienten nicht eingenommen, sondern gesammelt und später vernichtet werden?

Im Fachgebiet der Psychiatrie und der Psychotherapeutischen Medizin verläßt man den Begriff der "Compliance" grundsätzlich. Während der Begriff der Compliance die Verantwortung für das Einhalten der empfohlenen therapeutischen Maßnahmen (z. B. das Einnehmen der verordneten Medikamente) einseitig dem Patienten zuschreibt, wird durch die Betonung des therapeutischen Bündnisses zugleich die Mitverantwortung des Arztes und die Bedeutung psychotherapeutischer Aspekte jeder Behandlung deutlich. In den USA wurde der Slogan geprägt "Alliance instead of Compliance". Dies setzt aber voraus, daß sich auch die medizinische Wissenschaft ernsthaft mit Fragen der Krankheitskonzepte und Wirksamkeitserwartungen in der Bevölkerung auseinandersetzt. Derartige Forschung braucht andere und neue wissenschaftliche Methoden. Derartige Forschung muß aber in der "scientific community" auch ernstgenommen werden, sie muß gefördert werden. Dies einseitig in den Bereich psychotherapeutischer und psychologischer Forschung zu delegieren, damit sich die Mehrzahl der medizinischen Wissenschaftler weiter unbesorgt dem "reinen Experi-ment" (möglichst der Grundlagenforschung) widmen kann, löst das angesprochene Problem des Ansehens der wissenschaftlichen Medizin in der Öffentlichkeit durchaus nicht. Vielmehr muß es medizinischen Wissenschaftlern aller Fachgebiete ein ernsthaftes Anliegen sein, die empirisch-wissenschaftlich belegten Krankheits- und Behandlungsmodelle den Patienten plausibel zu machen, um sie so für eine wissenschaftlich orientierte Medizin zu gewinnen.

Dies setzt nicht nur neue wissenschaftliche Forschung (mit neuer Methodik) voraus, sondern erfordert auch, daß sich sowohl der Wissenschaftler als auch der praktisch tätige Kliniker und Praktiker in allen Fachgebieten Zeit für das Gespräch mit seinen Patienten nimmt. Nur so lassen sich im Einzelfall die Krankheits- und Heilungsmodelle des kranken Individuums zuverlässig evaluieren, auf die dann die konkrete Therapie im Einzelfall abgestellt werden muß. An dieser Stelle findet sich m. E. eine Stärke der "Komplementär-Medizin". Hier lohnt es sich, mit deren Vertretern ins Gespräch zu kommen, sie in den Kanon der medizinischen Fächer einzubinden, insbesondere dann, wenn auch hier ernstzunehmende und methodisch klar und nachvollziehbar formulierte Methodik, die mit den Grundlagen anderer Wissenschaften kompatibel ist, bei der Forschung angewandt wird (vgl. das Anliegen der Zeitschrift "Forschende Komplementärmedizin" oder der bei Springer erscheinenden Loseblatt-Monographie "Naturheilverfahren", in der der Darstellung der jeweiligen Heilmethode durch einen ihrer Vertreter ein unabhängiges Methodik-Gutachten klinisch kontrollierter Studien von anerkannten Wissenschaftler zu Seite gestellt wird).

Dieser Weg wird gegenwärtig auch in den USA von der American Medical Association beschritten. Hier wird ernstgenommen, daß von der Bevölkerung in den USA und auch in Europa finanzielle Mittel in erheblichem Umfang für sogenannte "alternative Heilverfahren" freiwillig aufgewendet werden. Dies ist ein Faktum. Es sollte in unsere Überlegungen einbezogen werden und nachdenklich stimmen. Wenn Köbberling in diesem Zusammenhang von "Glaubensmedizin" in manchem Kontext aus dem Blickwinkel der medizinischen Wissenschaft zurecht kritisch spricht, so ist doch zu ergänzen, daß "der Glaube" des einzelnen Individuums (d. h. seine Einstellungen, Überzeugungen etc.) in bezug auf das Entstehen seiner Krankheit und die mögliche Heilung bei der individuellen Therapieplanung berücksichtigt werden muß, um alle möglichen, therapeutisch relevanten Effekte zum Wohle unserer Patienten auszunutzen. Wenn sich die medizinische Wissenschaft dies vermehrt auf ihre Fahnen schreibt, ist auch meiner Sicht ein wesentlicher Schritt zur Verbesserung des Ansehens in der Öffentlichkeit getan.

J. WINDELER, HEIDELBERG

Es ist zwar richtig, daß im Rahmen üblicher klinischer Studien die Effekte von Therapien unter mehr oder weniger idealen Bedingungen beobachtet werden. Es ist auch richtig, daß viel häufiger Studien unter "Realbedingungen" der täglichen Praxis durchgeführt werden müssen. Das Problem der Öffentlichkeit liegt jedoch in einem Unverständnis der Struktur und des Sinns kontrollierter Studien überhaupt. Unter welchen Bedingungen Studien durchgeführt werden und auf wen ihre Ergebnisse übertragbar sind, kann die Öffentlichkeit in der Regel wegen mangelnder Kompetenz gar nicht beurteilen. Innerhalb der Medizin mag allerdings die medizinische Forschung wesentlich an Akzeptanz gewinnen, wenn sie sich (auch) den täglichen praktischen Problemen widmet.

Volkshochschule

Es ist notwendig, daß Wissenschaftler auch "zum Volk" gehen. Es ist möglich, wissenschaftliche Vorträge allgemein verständlich zu halten und so einer Informationspflicht nachzukommen, die Wissenschaftler m. E. haben. Mir ist durchaus bewußt, daß es - etwa bei Vorträgen oder beim Abhalten von Kursen in Volkshochschulen - Probleme mit einschlägigen Regularien geben kann (Standesrecht, Werbeverbot), es müßte jedoch geprüft werden, ob hier nicht Möglichkeiten für sachliche wissenschaftliche Fortbildung ausgeschöpft werden können. Es sollte jedenfalls nicht hingenommen werden, daß die Kurse an Volkshochschulen weitestgehend von Heilpraktikern und anderen "Lebensberatern" abgehalten werden.

Zum Inhaltsverzeichnis