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| Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 081/007 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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| I° | nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior |
| II° | Prolaps bei der Defäkation - retrahiert sich spontan |
| III° | Prolaps bei der Defäkation - retrahiert sich nicht spontan; nur manuell reponibel |
| IV° | Prolaps permanent fixiert - irreponibel |
Der ICD-10-Diagnosenkatalog ist zur Klassifikation nicht geeignet.
Für die medikamentöse Therapie stehen die sog. Hämorrhoidalia ("Hämorrhoidenmittel") zur Verfügung. Als Lokaltherapeutika kommen Salben, Cremes, Suppositorien und Suppositorien mit Mulleinlage (sog. Analtampons) zur Anwendung. Wirkstoffe, die von der WHO als "essential drugs" zur Therapie des Hämorrhoidalleidens bezeichnet werden, sind entweder Lokalanästhetika (z.B. Lidocain), Adstringentia (z.B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z.B. Kortikosteroide). Die medikamentöse Therapie ist keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische bzw. adjuvante zur Linderung akuter Beschwerden.
Als Interna werden Pharmaka wie die Flavonoide (Diosmin und Rutoside) angeboten, die primär als Venenmittel konzipiert wurden. Therapeutisch haben sie in Deutschland so gut wie keine Bedeutung.
Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie), 1936 von Blond und Hoff inauguriert, wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (<1%), die Rezidivquote nach drei Jahren mit 68% jedoch hoch (Staude). Es liegen allerdings keine randomisierten kontrollierten Studien vor.
Wegen der allergenen Potenz der 20%igen Chininlösung (n. Blond) werden vorwiegend andere Mittel zur Verödung benutzt, die nur sehr selten allergische Reaktionen hervorrufen: Polidocanol-Lösung (=Aethoxysklerol® 3% und 4%ig oder die nicht offizinelle 10% alkoholische Polidocanol-Lösung) sowie eine Zinkchlorid-Lösung (Neues Rezeptur-Formularium).
Bei der suprahämorrhoidalen Sklerosierungsbehandlung (n. Blanchard) wird eine 5% (Mandel- oder Erdnussöl-)Phenollösung submukös injiziert. Dieses Verfahren ist vor allem im angloamerikanischen Raum weit verbreitet. Laut Literatur liegen die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zwischen 14% (Walker et al.) und 60% (Cheng et al.), die Komplikationsrate ist gering (<1%), die Rezidivquote allerdings hoch; nach drei Jahren 80% (Kanellos et al.). Diese Therapie ist bei 75-89% der Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden I., II. und III. Grades effektiv (Cataldo et al.). Die positive Darstellung der Ergebnisse bei Hämorrhoiden III° ist nicht durch weitere Literaturangaben belegt. In Deutschland ist die Verwendung von Phenol am Menschen rechtlich problematisch. Die Anwendung erfolgt in Eigenverantwortung des Arztes.
Die Gummiringligatur (n. Barron, 1963) eignet sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens II. und III. Grades. In einem systematischen Review wurde die Ligatur mit der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen (Shammugam et al.). Die Autoren raten bei einem Hämorrhoidalleiden II° wegen der geringen Nebenwirkungen und Komplikationen zur Ligatur.
Vor jeder Sklerosierungs- bzw. Ligaturbehandlung ist eine Proktoskopie zum Ausschluss aktueller Kontraindikationen durchzuführen.
Die Infrarotkoagulation (Neiger 1979) zur Therapie des Hämorrhoidalleidens I. und II. Grades ist wegen unzureichender Effektivität nicht zu empfehlen.
Die doppler-gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (dgHAL) (Morinaga et al., 1995) unterbindet proximal des Hämorrhoidalplexus die zuführenden Äste der Aa. rectalis superior. Es liegt derzeit nur eine randomisierte kontrollierte Studie (Bursics et al.) vor, so dass eine Bewertung dieses Verfahrens derzeit noch nicht möglich ist.
Die Kryobehandlung (Lewis, 1969) kommt heute kaum noch zum Einsatz, da die Patienten postoperativ u. U. lange Schmerzen haben und durch permanenten starken analen Fluor beeinträchtigt werden. In den letzten 20 Jahren wurde keine Arbeit über diese Methode publiziert.
Die Elektrotherapie (Norman, 1989) appliziert mit Hilfe einer Nadel Gleichstrom in die Hämorrhoiden mit dem Ziel einer Fibrosierung. Da zu dieser Methode keine validierten Ergebnisse vorliegen, kann sie nicht empfohlen werden.
Die bipolare Diathermie-Koagulation mit Hochfrequenzstrom (Griffith, 1987) wurde initial als Behandlungsmethode aller Grade des Hämorrhoidalleidens eingeführt. Validierte Ergebnisse liegen nicht vor; deshalb kann das Verfahren nicht empfohlen werden.
Die maximale anale Sphinkterdehnung in Narkose (Lord, 1968) - mit 4 Fingern beider Hände - basiert auf der Hypothese eines primären Hypertonus der Internus-Muskulatur als Ursache des Hämorrhoidalleidens. Die Methode führt zu einer Inkontinenzrate von bis zu 51% (Konsten et al.); mögliche Schäden sind aufgrund der unkontrollierten Zerreißung des Sphinkterapparates irreparabel, daher ist dieses Verfahren abzulehnen.
| Offene Hämorrhoidektomie | Milligan-Morgan |
| Submuköse Hämorrhoidektomie | Parks |
| Geschlossene Hämorrhoidektomie | Ferguson |
Zirkuläre Verfahren:
| Rekonstruktive Hämorrhoidektomie | Fansler-Anderson/Arnold |
| Supraanodermale Hämorrhoidektomie | Whitehead |
| Stapler-Hämorrhoidopexie | Longo |
Bei der Exzision mehrerer Segmente ist auf den Erhalt ausreichend breiter Anodermbrücken zu achten. Bei zirkulärem Hämorrhoidalprolaps ist ein Verfahren zu wählen, das das Anoderm größtenteils erhält und im Analkanal refixiert (Fansler-Anderson, Parks). Die Stapler-Methode erlaubt ein solches Vorgehen beim reponiblen zirkulären Hämorrhoidalprolaps ohne Traumatisierung des Anoderms in idealer Weise.
Die Hämorrhoidektomie mittels Laser hat im Vergleich zu den konventionellen OP-Methoden keine Vorteile (Leff et al.).
Die laterale subkutane Sphinkterotomie (Notaras oder Parks) sollte nicht mehr durchgeführt werden, da die Langzeitergebnisse nicht gut sind und viele Patienten Inkontinenzerscheinungen zeigen.
Fansler-Anderson/Arnold-OP
Parks'sche OP
Stapler-OP
Autoren:
Herold A, Breitkopf C, Furtwängler A, Lenhard B, Meier zur Eissen J, Mlitz H, Osterholzer G, Pommer G, Raulf F, Strittmatter B, Wienert V
