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Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften

Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik

Gemeinsame Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM),
der Deutschen Gesellschaft für Psychonanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT),
des Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM),
der Allgemeinen Ärztlichen Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP) und
der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT)

AWMF-Leitlinien-Register	Nr. 051/010	Entwicklungsstufe:	2 + IDA

Zitierbare Quelle:
Flatten G, Gast U, Hofmann A, Liebermann P, Reddemann L, Siol T, Wöller W, Petzold ER: Posttraumatische Belastungsstörung - Leitlinie und Quellentext. 2. Auflage, Schattauer-Verlag, Stuttgart, New York 2004

Posttraumatische Belastungsstörung
ICD-10: F 43.1

Synonyme:
PTBS - Posttraumatische Belastungsstörung
PTSD - Post Traumatic Stress Disorder

Verwandte Störungsbilder:
Akute Belastungsreaktion ICD-10: F 43.0
Anpassungsstörung ICD-10: F 43.2
Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ICD10: F 62.0

Definition:

(wie z.B. Erleben von körperlicher und sexualisierter Gewalt, auch in der Kindheit (sogenannter sexueller Mißbrauch), Vergewaltigung, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Krieg, Kriegsgefangenschaft, politische Haft, Folterung, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, Unfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit)

Das syndromale Störungsbild ist geprägt durch:

sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs, partielle Amnesie),
Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen)
Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli) und
emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interesseverlust, innere Teilnahmslosigkeit)
im Kindesalter teilweise veränderte Symptomausprägungen (z.B. wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erlebens, Verhaltensauffälligkeiten, z.T. aggressive Verhaltensmuster)

Epidemiologie:

Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung
Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen
Ca. 50% bei Kriegs- und Vertreibungsopfer
Ca. 15% bei Verkehrsunfallopfern
Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen, (Herzinfarkt, Malignome)

Übersicht traumareaktiver Entwicklungen

Diagnostik:

Diagnostik nach klinischen Kriterien (s.o.)
Berücksichtigung traumatischer Auslöser bei der Beschwerdeentwicklung
Abgrenzung gegenüber akuten Belastungsreaktionen, Anpassungsstörungen und relevanten psychischen Vorerkrankungen
Berücksichtigung traumaassozierter und komorbider Störungen (Angststörungen, Depression, somatoforme Störungen, dissoziative Störungen, Suchterkrankungen, Substanzmißbrauch, Organerkrankungen)
Diagnosesicherung am besten durch PTSD-spezifisches Interview/ ergänzende psychometrische Diagnostik (Cave: Verstärkung der Symptomatik durch unangemessene Exploration)
Berücksichtigung subsyndromaler Störungsbilder mit klinischer Relevanz (z.B. Intrusionen und Übererregungssymptome ohne Vermeidungsverhalten)

Cave! Übersehen einer PTSD
bei lange zurückliegender Traumatisierung (z.B. körperliche und sexualisierte Gewalt bei Kindern),
bei klinisch auffälliger Komorbidität (Depression, Angst, Somatisierung, Sucht, Dissoziation)
bei unklaren, therapieresistenten Schmerzsyndromen (z.B. anhaltende somatoforme Schmerzstörung)
bei mißtrauischen, feindseligen und emotional-instabilen Verhaltensmustern (z.B. insbesonders bei Persönlichkeitsstörungen)
bei schweren Organerkrankungen (z.B. Malignome, Patienten nach Intensivbetreuung).

Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung

Erste Maßnahmen

Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer Traumaeinwirkung)
Organisation des psycho-sozialen Helfersystems
Frühes Hinzuziehen eines mit PTSD-Behandlung erfahrenen Psychotherapeuten
Informationsvermittlung und Psychoedukation bzgl. traumatypischer Symptome und Verläufe

Traumaspezifische Stabilisierung E:III

Krisenintervention
Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen Betreuung
Ressourcenorientierte Interventionen (z.B. Distanzierungstechniken, Imaginative Verfahren) E:III
Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert) E:I
Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI E:I (Vorsicht bei Suizidgefährdung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen)
Cave! Besondere Suchtgefährdung bei PTSD (besonders Benzodiazepine)

Traumabearbeitung

dosierte Rekonfrontation mit dem auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen.
Voraussetzung: Ausreichende Stabilität, keine weitere Traumaeinwirkung, kein Täterkontakt
Traumaadaptierte Methoden im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes: Kognitiv-behaviorale Therapie E:I, Psychodynamische Therapie E:I, EMDR E:I
Einbeziehung adjuvanter Verfahren (z.B. stabilisierende Körpertherapie, künstlerische Therapie) E:III
Setting: In Abhängigkeit von Schwere der Störung und Stabilisierungsbedarf
Ambulant (Schwerpunktpraxen, Ambulanzen)
Stationär (Schwerpunktstation, Tagesklinik)
Cave! Bei komplexer PTSD (z.B. nach chronisch kumulativen Traumatisierungen) und/oder hoher Komorbidität ist eine frühzeitige Re-Konfrontation kontraindiziert und kann erst nach ausreichender Stabilisierung durchgeführt werden.

Cave! Zu früher oder alleiniger Einsatz konfrontierender traumatherapeutischer Verfahren

Kontraindikation für traumabearbeitende Verfahren

Trauer und Neuorientierung

Auseinanderstzung mit traumaspezifischen Verlusten und intrapsychische Neuorientierung
Entwicklung von Zukunftsperspektiven

Psychosoziale Reintegration

Soziale Unterstützung
Einbeziehung von Angehörigen
Opferhilfsorganisationen
Berufliche Rehabilitation
Opferentschädigungsgesetz

Übersicht therapeutischer Strategien bei PTSD

Obsolet!

Anwendung nicht traumaadaptierter psychodynamischer oder behavioraler Techniken E:III (z.B. unmodifiziertes psychoanalytisches Verfahren, unkontrollierbare Reizüberflutung, unkontrollierte regressionsförderende Therapien)
Alleinige Pharmakotherapie E:II-3
Alleinige, unvorbereitete Traumakonfrontation ohne Einbettung in einen Gesamtbehandlungsplan

Die "Evidenz"bewertung E:I-III für die Qualitätsbeurteilung therapeutischer Verfahren folgt Rudolf (1999):

E:I bedeutet: "Evidenz" aufgrund mindestens einer adäquat randomisierten kontrollierten Studie.
E:II-1 bedeutet: "Evidenz" aufgrund einer kontrollierten, nicht randomisierten Studie mit adäquatem Design.
E:II-2 bedeutet: "Evidenz" aufgrund von Kohortenstudien oder Fall-Kontrollstudie mit adäquatem Design, nach Möglichkeit von mehreren Forschungszentren oder Forschungsgruppen durchgeführt.
E:II-3 bedeutet: "Evidenz" aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten oder an verschiedenen Orten mit oder ohne Interventionen vergleichen.
E:III bedeutet: Meinungen von respektierten Experten, gemäß klinischer Erfahrung, beschreibender Studien oder Berichten von Expertengremien.

Verfahren zur Konsensbildung:

Erstellung der Leitlinie

Die Leitlinie wurde unter Moderation von E.R. Petzold/ Aachen, von einer redaktionellen Arbeitsgruppe (G. Flatten/Aachen (Schriftführer), Hofmann/Köln, P. Liebermann/Leverkusen, T. Siol/Köln, W. Wöller/Düsseldorf) erarbeitet. Ab 2003 wurde die Arbeitsgruppe durch U. Gast/Bielefeld, L. Reddemann/Köln/Much ergänzt.

In einer interdisziplinären Expertenkonferenz im November 1998 und einer schriftlichen Expertenbefragung (Delphi-Verfahren) von Januar bis Mai 1999 (Teilnehmer s. u.) wurden diese Entwürfe vorgelegt und diskutiert. Die eingehenden Voten wurden in der redaktionellen Arbeitsgruppe gewichtet und ergänzend eingearbeitet. Die Leitlinien wurden den Fachgesellschaften DGPM, DKPM, DGPT, AÄGP und DeGPT vorgelegt und durch die zuständigen Fachvertreter bestätigt.

Teilnehmer der Experten-Konsensuskonferenz in Gengenbach am 14.11.1998

Prof.Dr. Freyberger sen., Hannover
PD Dr. Frommberger, Offenburg
Frau PD Dr. Gast, Bielefeld
Dr. Haenel, Berlin
Prof. Dr. Dr. Maercker, Dresden
Prof.Dr. Köhle, Köln
Frau Dr.Dipl.-Psych. Krüsmann, München
Prof.Dr. Lamprecht, Hannover
Prof. Dr. Schüffel, Marburg
PD Dr. Spitzer, Stralsund
Frau Dr. Reddemann, Bielefeld
Frau Prof. Dr.Dipl.-Psych. Rossner, München

Die schriftliche Überarbeitung der Leitlinie im Delphi-Verfahren im Mai 1999 erfolgte durch

PD Dr.Dipl.-Psych. Damman, Basel
Prof. Dr. Egle, Mainz
Frau Prof. Dr. Fikentscher, Halle
Prof. Dr. Freyberger sen., Hannover
Prof. Dr. Freyberger jun., Greifswald
Prof. Dr.Heuft, Münster
Dr. Hirsch, Düsseldorf
Prof. Dr. Küchenhoff, Basel
Prof. Dr. Priebe, London
Frau Dr. Reddemann, Bielefeld
Prof. Dr. Sachsse, Göttingen
Prof. Dr. Senf, Essen
Prof. Dr. Schnyder, Zürich
PD Dr. Spitzer, Greifswald
Frau Dr.Dipl.-Psych. Steil, Mannheim
Prof. Dr. Stoffels, Berlin
Frau Dr. Streeck-Fischer, Göttingen
Frau Dr. Teegen, Hamburg
Prof.Dr. Dr. Tress, Düsseldorf

Die Leitlinie wurde in Abstimmung mit den deutschen psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachgesellschaften DGPM, DKPM, AÄGP, DGPT und DeGPT erstellt:

Im Dezember 2005 wurde ein neuer Leitlinienprozess zum Upgrading als S3- Leitlinie eingeleitet.

Rückmeldungen an die Autoren über e-mail: gflatten@euripp.org

Für die Leitlinie wurde keine finanzielle Unterstützung in Anspruch genommen; sie wurde redaktionell unabhängig erstellt.

Erstellungsdatum:

Sommer 1999

Letzte Überarbeitung:

Januar 2006

Nächste Überprüfung geplant:

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Stand der letzten Aktualisierung: Januar 2006
©: Dt. Ges. f. Psychotherapeutische Medizin (DGPM), Dt. Ges. f. Psychonanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), Dt. Kollegium f. Psychosomatische Medizin (DKPM), Allgem. Ärztliche Ges. f. Psychotherapie (AÄGP)
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E:I bedeutet:	"Evidenz" aufgrund mindestens einer adäquat randomisierten kontrollierten Studie.
E:II-1 bedeutet:	"Evidenz" aufgrund einer kontrollierten, nicht randomisierten Studie mit adäquatem Design.
E:II-2 bedeutet:	"Evidenz" aufgrund von Kohortenstudien oder Fall-Kontrollstudie mit adäquatem Design, nach Möglichkeit von mehreren Forschungszentren oder Forschungsgruppen durchgeführt.
E:II-3 bedeutet:	"Evidenz" aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten oder an verschiedenen Orten mit oder ohne Interventionen vergleichen.
E:III bedeutet:	Meinungen von respektierten Experten, gemäß klinischer Erfahrung, beschreibender Studien oder Berichten von Expertengremien.