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Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 051/008 | Entwicklungsstufe: | 2 |
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Die Leitlinie mit zugehörigem Quellentext wird veröffentlicht in:
Henningsen P, Hartkamp N, Loew T, Sack M, Scheidt C: Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte. Stuttgart: Schattauer, 2002.
Das Krankheitsbild tritt häufig im Anschluß an eine körperliche Erkrankung (z.B. Virusinfekt) oder nach besonderer Belastung durch Streß auf. Durch epidemiologische Studien konnte nachgewiesen werden, daß Virusinfekte nicht ursächlich für die Entstehung chronifizierter Erschöpfung sind.
Erschöpfung ist mit einer Prävalenz von ca. 20% eines der häufigsten Symptome in der Bevölkerung. Bei einer kleinen Untergruppe (unter 1% der Bevölkerung) bei der die Erschöpfung über mindestens 3 Monate anhält und nicht auf körperliche Erkrankungen (z.B. Infekte, Hypothyreose), psychische Erkrankungen (z.B. Depression, Angststörungen) noch auf definierbare andere Ursachen (z.B. chronische Überlastung) zurückzuführen ist, , sollte die Diagnose Neurasthenie erwogen werden.
In neuerer Zeit wurde der traditionell geprägte und in der Regel mit psychischen Ursachen in Verbindung gebrachte Begriff Neurasthenie von der mehr an vermuteten organischen (virologischen oder immunologischen) Ursachen ausgerichteten Bezeichnung Chronic fatigue syndrom (CFS) abgelöst.
Das CFS ist ein an der Hauptsymptomatik Erschöpfung ausgerichteter Sammelbegriff, der erhebliche Überschneidungen mit anderen Krankheitsbildern, wie z.B. Depressionen, Angststörungen, somatoforme Störungen oder organische bedingte Erkrankungen aufweist. Das CFS wird im deutschsprachigen Raum entweder als Chronisches Müdigkeitssyndrom oder als Chronisches Erschöpfungssyndrom bezeichnet.
Das CFS wird, diagnostisch der Neurasthenie nahezu identisch, als schwere und langdauernde Erschöpfung definiert, für die keine körperliche Ursache gefunden werden kann und die nicht deutlich durch Schonung oder Ruhe zu beheben ist. Nebenkriterien für die Diagnosestellung sind eine Reihe von weiteren Symptomen, wie z.B. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Lymphknotenschwellungen und Muskelschmerzen. Die Ausschlußkriterien für psychiatrische Erkrankungen sind weniger eng gefaßt als in den ICD-10 Kriterien der Neurasthenie. Aktuell werden verschiedene, speziell auf Forschungszwecke ausgerichtete Diagnosekriterien des CFS eingesetzt.
Wichtigste und häufigste Ausschlußdiagnosen sind depressive Störungen und Angststörungen, sowie körperliche Erkrankungen, die mit gesteigerter Ermüdbarkeit einhergehen.
Eine Abhandlung der Neurasthenie bzw. des CFS innerhalb der somatoformen Störungen erscheint gerechtfertigt, da Patienten mit chronischer Erschöpfung regelhaft über eine ganze Reihe somatoformer Beschwerden wie z.B. Schwindelgefühle, Muskelschmerzen, Anspannung und Unwohlsein berichten und außerdem deutliche Parallelen hinsichtlich Krankheitsverhalten und Ursachenüberzeugungen zu Patienten mit somatoformen Störungen bestehen.
Die Diagnose Neurasthenie / CFS soll nicht gestellt werden, wenn gleichzeitig eine depressive Symptomatik von Krankheitswert, eine Angststörung oder eine andere schwerwiegende psychische Störung vorliegt. Daher ist die Anamneseerhebung um eine orientierende Exploration psychiatrischer Vorerkrankungen und manifester psychischer Symptome zu ergänzen.
Wichtigste Differentialdiagnosen:
Eine frühere oder gegenwärtige psychische Erkrankung findet sich bei 50-80% der Patienten mit Neurasthenie / CFS: Speziell die Abgrenzung gegenüber einer depressiven Störung kann sich als schwierig erweisen, da ein Erschöpfungssyndrom in der Regel auch mit depressiver Verstimmung einher geht. In Zweifelsfällen sollten beide Diagnosen gestellt werden.
Das entscheidende diagnostische Kennzeichen des Erschöpfungssyndroms ist der Akzent, den der Patient auf Ermüdbarkeit und Schwäche legt, und seine Klage über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit, im Unterschied zu anderen somatoformen Störungen (z.B. Somatisierungsstörung oder Hypochondrische Störung), bei denen körperliche Beschwerden und die Beschäftigung mit einer körperlichen Erkrankung das Bild beherrschen.
Die diagnostische Abgrenzung gegenüber umweltbezogenen Körperbeschwerden (siehe Leitlinie 9) kann im Einzelfall wegen Überlappung schwierig sein, ist jedoch von geringer praktischer Bedeutung für die Behandlungsführung.
Postinfektiöse Erschöpfung und andere vorübergehende Erschöpfungszustände sind durch das Zeitkriterium einer höchstens 3 (6) Monate langen Dauer der Symptomatik von der Neurasthenie / CFS differentialdiagnostisch abgegrenzt.
Häufiger kommen Patienten bereits mit der Überzeugung, an einem Chronic Fatigue Syndrom zu leiden, in die hausärztliche Praxis. In diesem Fall ist es nicht sinnvoll bereits im Erstkontakt den diagnostischen Vorannahmen der Patienten zu widersprechen oder Diagnosen, die von Vorbehandlern gestellt wurden, für falsch zu erklären.
Da die Prognose eines Erschöpfungssyndroms um so schlechter ist, je länger die Erschöpfungssymptomatik besteht, ist primäres Ziel der Behandlung, eine Chronifizierung zu verhindern.
Längerdauernde Inaktivierung und Schonverhalten führt in der Regel zu weiteren körperlichen Mißempfindungen und zu verstärkter Erschöpfungssymptomatik. Krankschreibungen sollten nach Möglichkeit nur für kurze Zeit (2 Wochen) erfolgen. Danach ist eine Wiederaufnahme der gewohnten Aktivitäten anzustreben, evtl. durch gestufte Steigerung der Belastung.
Bei chronifizierter Erschöpfungssymptomatik gilt der Grundsatz: soviel Belastung und Aktivität wie möglich, soviel Schonung wie nötig. Wenn davon auszugehen ist, daß keine rasche Besserung der Symptomatik erfolgen wird, sollten Patienten mit Neurasthenie / CFS dazu ermuntert werden, ihre Lebensführung auf ihre Erschöpfungssymptomatik einzustellen und ihr individuell verträgliches Maß an Aktivität und Schonung zu finden.
Die positive Wirkung eines angeleiteten körperlichen Trainings mit allmählich gesteigerter körperlicher Aktivierung kann als empirisch gesichert gelten. Entspannungsverfahren können nicht zur Behandlung von Patienten mit Neurasthenie / CFS empfohlen werden.
Eine vollständige Beseitigung der Beschwerden ist nicht in jedem Fall zu erreichen. Ziel einer hausärztlichen Behandlung bei chronifizierter Erschöpfungssymptomatik ist es, eine bestmögliche Lebensqualität zu erreichen, auch wenn die Symptomatik weiterbesteht. Bei langjährig chronifizierter Symptomatik kann eine stützende hausärztliche Begleitung die beste Form der Behandlung sein.
Obsolet ist die Erklärung gegenüber dem Patienten, daß alle Symptome auf eine einfache (para-)medizinische Ursache zurückzuführen seien (z.B. Pilzerkrankung, Amalgambelastung), die mit relativ einfachen Gegenmaßnahmen, wie z.B. der Einnahme von bestimmten Medikamenten oder alternativmedzinischen Behandlungen zu beseitigen seien.
Es muß damit gerechnet werden, daß auch durch eine aufwendige Psychotherapie nicht bei allen Patienten Symptomfreiheit erreicht werden kann.
Die Wirksamkeit einer ausreichend dosierten und speziell auf Patienten mit CFS ausgerichteten kognitiven Verhaltenstherapie kann empirisch als erwiesen gelten. Verhaltenstherapeutische Kurzinterventionen führen wahrscheinlich zu keiner ausreichenden Befundbesserung.
Eine Behandlung mit niedrigdosiertem Cortison kann wegen der Gefahr von gravierenden Nebenwirkungen nur bei nachgewiesenem Hypocortisolismus empfohlen werden.
Eine multidisziplinäre Behandlung unter Anwendung der bisher empirisch gesicherten Behandlungsempfehlungen erwies sich in einer naturalistischen Studie als wirkungsvoll hinsichtlich der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und des Aktivitätsniveaus (Marlin et al. 1998; EBM V).
Körperliche Aktivierung im Rahmen eines physiotherapeutischen Trainingsprogramms ist nach den EBM-Kriterien wirksam (Fulcher und White 1997, Wearden et al. 1998; RCT mit Therapievergleich bzw. Placebobehandlung; EBM II).
Verhaltenstherapeutische Kurzinterventionen sowie Entspannungstechniken sind nach den EBM-Kriterien nicht wirksam (Lloyd et al. 1993, Friedberg und Krupp 1994, Fulcher und White 1997, Deale et al. 1997, Söderberg und Evengard 2001; RCT mit Therapievergleich bzw Wartelistenkontrolle; EBM II-III)
Eine Behandlung mit Fluoxetin ist nicht wirksam (Vercoulen et al. 1996, Wearden et al. 1998; RCT mit Placebokontrolle; EBM III.
Eine Behandlung mit niedrigdosiertem Cortison erwies sich in 3 placebokontrollierten RCTs als wirkungslos bzw. mit der Gefahr gravierender Nebenwirkungen (Supression der HPA-Achse) verbunden (Peterson et al. 1998, McKenzie et al. 1998, Rowe et al. 2001; EBM III). Bei nachgewiesenem Hypocortisolismus führt eine niedrigdosierte Behandlung mit Cortison möglicherweise zu einer Symptomverbesserung (Cleare et al. 1999; "Evidenz" aufgrund einer RCT mit Placebokontrolle EBM III)
Eine Behandlung mit MAO-Hemmern (Antidepressivum) führt wahrscheinlich zu einer geringen Verbesserung einiger Symptome des CFS (Natelson 1998, Hickie et al. 2000; "Evidenz" aufgrund von 2 placebokontrollierten RCTs; EBM III).
Für Behandlung mit 5-HT3 Rezeptor Antagonisten (Antidepressivum) liegt nach den EBM-Kriterien derzeit keine ausreichenden Wiksamkeitsnachweise vor (Späth et al. 2000, "Evidenz" aufgrund einer naturalistischen Studie ohne Vergleichs gruppe; EBM V).
Alle Therapiestudien aus diesem Bereich wurden an Patienten durchgeführt, die nach den Forschungskriterien des CFS ausgewählt wurden.
