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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU)

 AWMF-Leitlinien-Register   Nr. 043/035   Entwicklungsstufe:   2 
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Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS)

- Therapy of benign prostate syndrome (BPS) -

  1. Konservative Therapieoptionen

    2. Eine konservative Behandlung ist bei klinisch relevanter BPO oder bei Vorliegen folgender BPS-bedingter Komplikationen nicht indiziert (absolute Operationsindikationen):

    1.1 Kontrolliertes Zuwarten und Verhaltenstherapie

    Dem natürlichen Verlauf der Erkrankung entsprechend ist über die Zeit von einer langsamen Progredienz des BPS auszugehen. So können intermittierend auftretende Symptome von beschwerdearmen oder beschwerdefreien Intervallen unterbrochen werden. Bei geringen bzw. moderaten Beschwerden und keiner/geringer Einschränkung der Lebensqualität ("kein Leidensdruck") ist eine aktive Therapie i. Allg. nicht erforderlich [3, 194, 238]. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit der Progredienz und ihr zeitlicher Verlauf im Einzelfall nicht vorhersagbar sind. Somit sollte ein Patient über die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrolluntersuchungen informiert werden. Dies kann durch Veränderungen des Lebensstils unterstützt werden (z. B. Regulierung der Flüssigkeitszufuhr, Reduktion des Alkohol- oder Koffeingebrauchs oder Blasentraining). Kommt es unter dieser Strategie zur Zunahme der Symptomatik bzw. des Leidensdruckes, ist ein Überdenken des Konzepts angezeigt. Wiederholt hohe Restharnmengen schließen die Option des kontrollierten Zuwartens aus.

    Empfehlungen
    Kontrolliertes Zuwarten ist eine geeignete Option für Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden und keinem bis geringem Leidensdruck. Kontrolliertes Zuwarten hat keinen Einfluss auf den natürlichen Verlauf der BPO ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad A).

    1.2. Medikamentöse Therapie

    Die Bewertung einer medikamentösen Therapie richtet sich nach dem Therapieziel, welches sich aus der Basisdiagnostik ergibt [6]. Ein Therapieziel kann die Reduktion der störenden Symptome, ein anderes kann die Hemmung der BPS-Progression sein. Progression bedeutet Zunahme der Symptomatik oder des Prostatawachstums und der damit assoziierten Komplikationen. Insgesamt erscheint eine progressionshemmende Behandlung nur dann sinnvoll, wenn das Therapiekonzept primär eine langfristige, d. h. mehrjährige Behandlung vorsieht [46].

    Die Wirksamkeit eines Medikaments muss gemäß den Empfehlungen der BPH-Konsensuskonferenz (Paris 2005) in randomisierten, doppelblinden Studien (RCT) im Vergleich zu Placebo oder Standardtherapie geprüft sein. Es sollten aus mehreren Studien Langzeituntersuchungen mit einer Nachsorge von mindestens 1 Jahr vorliegen [6].

    1.2.1 Phytotherapie

    Zur Phytotherapie des BPS stehen in Deutschland v. a. Extrakte aus Sägezahnpalmenfrüchten (Serenoa repens, Sabal serrulata), Brennnesselwurzeln (Urtica dioica), Kürbissamen (Cucurbita pepo), Roggenpollen (Secale cereale) sowie Hypoxis rooperi, Pinus und Picea zur Verfügung [28, 32, 33, 75, 76, 126, 161].

    Einige Präparate werden aus nur einer, andere aus zwei oder mehreren Pflanzen gewonnen (Kombinationspräparate) [75, 76, 197, 215]. Die einzelnen Hersteller verwenden unterschiedliche Extraktionsverfahren. Dieses bedeutet, dass die Produkte der verschiedenen Hersteller in ihrer Zusammensetzung variieren können, auch wenn sie aus derselben Pflanze gewonnen werden. Hieraus ergibt sich, dass Ergebnisse aus Grundlagenforschung und klinischen Studien eines spezifischen Präparats grundsätzlich nicht auf ein Präparat eines anderen Herstellers übertragen werden können [30, 75, 76, 142]. Darüber hinaus ist bis heute unklar, welche der inzwischen identifizierten Einzelstoffe der jeweiligen Präparate für die berichteten Wirkungen in vitro und in vivo verantwortlich sind [29, 58, 70, 75, 76, 98, 118, 121, 137, 148, 178, 180, 232]. Da die verschiedenen Extrakte unterschiedliche Komponenten, Wirkungen, Bioverfügbarkeiten und Pharmakodynamiken aufweisen können, werden zum klinischen Nachweis ihrer Wirksamkeit separate Studien gefordert [30, 71, 75, 76, 146].

    Für 4 Phytotherapeutika gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit aus randomisierten, kontrollierten Studien [28, 32, 33, 126, 205, 209, 215]. Die in 2007 von der "Cochrane Collaboration®" [244, 248] erneut publizierte Übersicht zu Studien mit β-Sitosterol-haltigen Präparaten zeigte eine gute Verträglichkeit sowie eine Verbesserung der urologischen Symptome und des Harnstrahls [143]. Allerdings wird erneut darauf hingewiesen, dass die langfristige Wirksamkeit und die präventive Wirkung hinsichtlich BPS-bedingter Komplikationen unbekannt sind und in weiteren Studien mit standardisierten Präparaten und entsprechenden Zielparametern abgeklärt werden müssten. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen die von der Cochrane Collaboration® [244, 245, 246, 247, 248, 249, 250] ebenfalls 2007 publizierten Übersichten über Sägezahnpalmenextrakte, Roggenpollen (Cernilton®) und einem in Deutschland nicht verfügbaren Extrakt aus dem Afrikanischen Pflaumenbaum (Pygeum Africanum) [32, 35, 36].

    Somit wurde letztlich die "Evidenz" für eine langfristige, klinisch relevante Wirksamkeit noch nicht erbracht. Für einen Einfluss von Phytotherapeutika auf das Progressionsrisiko des BPS und die Verhinderung von Komplikationen (z. B. Harnverhalt, Notwendigkeit eines operativen Eingriffs) fehlen ausreichende Daten [26, 27, 30, 71, 142, 149]. Phytotherapeutische Präparate sind seit 2004 in Deutschland nicht mehr erstattungsfähiger Bestandteil der GKV-Leistung [161].

    Wenngleich der Ansatz, phytotherapeutische Präparate zur Behandlung des BPS einzusetzen, interessant erscheint und weiter verfolgt werden sollte, sind weitere Studien nach den Kriterien der "International Consultations on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)" erforderlich [6, 23, 46, 94, 139, 140].

    Empfehlungen
    Eine einheitliche Empfehlung kann zu dieser heterogenen Gruppe von Präparaten nicht gegeben werden ("Evidenz"-Level 1a, Empfehlungsgrad A)

    1.2.2 α1-Adrenozeptorantagonisten

    Vier verschiedene α1-Adrenozeptorantagonisten (α-Blocker) stehen in Deutschland für die BPS-Behandlung zur Verfügung: Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin und Terazosin. Sie lassen sich sowohl durch eine Selektivität für Subtypen von α1-Adrenozeptoren als auch durch ihre pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden [161]. Diese Unterschiede haben Einflüsse auf die Verabreichung und evtl. auf die Verträglichkeit der einzelnen Präparate. Bei adäquater Dosierung (Tab. 1) sind alle α-Blocker ähnlich wirksam.

    Arzneimittel Empfohlene tägliche Dosierung basierend auf der vorhandenen "Evidenz"
    α-Blocker  
    Alfuzosin Standard 3 x 2,5 mg
    Alfuzosin SR 2 x 5 mg
    Alfuzosin PP 1 x 10 mg
    Doxazosin Uro Standard 1 x 4-8 mg
    Doxazosin Uro PP 1 x 4-8 mg
    Tamsulosin 1 x 0,4 mg
    Tamsulosin OCAS 1 x 0,4 mg
    Terazosin 1 x 5-10 mg
    5α-Reduktasehemmer  
    Dutasterid 1 x 0,5 mg
    Finasterid 1 x 5 mg

    Tab. 1 Empfohlene Standarddosierungen zur Behandlung des BPS

    Für alle 4 α-Blocker liegen randomisierte, placebokontrollierte Studien von mindestens 3 Monaten vor [73]. α-Blocker reduzieren in offenen Studien die Symptome spürbar [141, 159], und die Abnahme übersteigt in direkten Vergleichsstudien gering den durch 5α-Reduktasehemmer bewirkten Effekt [20, 68, 125, 136, 155]. Andererseits sind die Unterschiede relativ zu Placebo sowie die Effekte auf den Qmax gering. Der Einfluss auf die BPO ist während der Therapie mit α1-Rezeptorenblockern gering und eine klinisch relevante Abnahme der urodynamisch gemessenen BPO wurde nicht konsistent gezeigt [128]. Charakteristisch für alle α-Blocker ist der schnelle Eintritt der maximalen Wirkung auf die Symptome (innerhalb von Tagen) und die Dosisabhängigkeit von Wirkungen und Nebenwirkungen. Die Symptomenreduktion hält bei fortgesetzter Behandlung über mehrere Jahre an. Insofern kommt es zur Progressionshemmung, wenn diese durch Symptomenverschlechterung definiert wird - auf Progressionsparameter wie die Prostatagröße oder das Risiko eines akuten Harnverhalts haben α-Blocker aber relativ zu Placebo langfristig keine Effekte [155].

    Mögliche Nebenwirkungen sind Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhoe, Schwellung der Nasenschleimhaut, grippale Symptome und hypotone Dysregulation. Alle Nebenwirkungen sind prinzipiell nach Absetzen des α-Blockers reversibel. Wirkungen auf den Blutdruck sind bei Hypertonikern ausgeprägter als bei Normotonikern. Mehrere Studien haben gezeigt, dass α-Blocker, die ursprünglich bei der Hypertoniebehandlung eingesetzt wurden (Doxazosin, Terazosin), eine geringere Verträglichkeit aufweisen als jene, die primär für die BPS-Behandlung entwickelt wurden (Alfuzosin, Tamsulosin) [65, 87]. Galenische Zubereitungen mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Retardformulierungen) zeigen im Vergleich zu solchen mit schnellerer Freisetzung eine moderat verbesserte Verträglichkeit. Vornehmlich bei Tamsulosin kann es zusätzlich zu abnormalen Ejakulationen kommen. Im Jahre 2005 wurde erstmals beschrieben, dass Tamsulosin während Kataraktoperationen eine besonders mobile und spannungsarme Iris verursacht und dadurch die Augenoperation technisch schwieriger sein kann [44]. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich bei diesem als "intraoperative floppy iris syndrome" bezeichneten Phänomen um einen Klasseneffekt von allen α-Blockern handelt [160].

    Vor Therapiebeginn ist die Medikamentenanamnese wichtig, da Begleitmedikationen zur Therapie der Hypertonie wie Diuretika, β-Adrenozeptorantagonisten, ACE-Hemmer oder Calciumkanalantagonisten bei einigen α-Blockern zur Verstärkung der kardiovaskulären Nebenwirkungen führen können. Beim Patienten mit BPS und α-Blocker-Therapie ist die gleichzeitige Verabreichung anderer α-Blocker zur Hypertoniebehandlung kontraindiziert. Da α-Blocker nicht mehr zur Monotherapie der Hypertonie empfohlen werden, sollte das Vorliegen einer Hypertonie kein Kriterium für die Auswahl eines bestimmten α-Blockers zur Therapie des BPS sein.

    Insgesamt sollte sich die Auswahl des eingesetzten α-Blockers ausschließlich nach der in Studien dokumentierten Wirksamkeit und Verträglichkeit richten, wobei auch Aspekte der Komorbidität und Komedikation zu berücksichtigen sind [20]. Hierbei sind die in Studien getesteten Dosierungen (Tab. 1) zu berücksichtigen. Bei niedrigeren Dosierungen aus wirtschaftlichen Überlegungen oder wegen einer vermeintlich besseren Verträglichkeit muss von einer suboptimalen Wirksamkeit ausgegangen werden.

    α-Blocker können auch zur Therapie des BPS-assoziierten akuten Harnverhalts eingesetzt werden ("trial without catheter", Katheterauslassversuch; Evidenz vornehmlich aus Studien mit Alfuzosin) [156]. Diese Studien zeigten, dass die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Katheterauslassversuchs mit dem α-Blocker signifikant größer ist als ohne α-Blocker.

    Empfehlungen
    α-Blocker haben keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die BPO, sind aber zur Symptomreduktion und symptomatischen Progressionshemmung bei Patienten mit BPS geeignet ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A).

    1.2.3 5α-Reduktasehemmer

    Als 5α-Reduktasehemmer sind Dutasterid und Finasterid verfügbar (Tab. 1). Sie lassen sich sowohl durch eine Selektivität für Isoenzyme als auch durch ihre pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden [20, 49, 92, 93, 100, 185, 210]. Diese Unterschiede haben jedoch keinen Einfluss auf die Verabreichung, Wirksamkeit oder Verträglichkeit der einzelnen Präparate. Für beide Substanzen liegen randomisierte, placebokontrollierte klinische Studien von mindestens 2 Jahren vor [8, 11, 20, 97, 101, 147, 154, 173, 176, 186, 187, 190, 212, 223]. 5α-Reduktasehemmer reduzieren in offenen Studien die Symptome spürbar. Die Unterschiede relativ zu Placebo sind gering [8, 11, 97, 147, 154, 173, 176, 189, 190, 212] und in direkten Vergleichsstudien geringfügig kleiner als bei α-Blockern [68, 125, 136, 155]. Ebenso gering ist die Wirkung auf Qmax, und eine klinisch relevante Abnahme der urodynamisch gemessenen Obstruktion wurde unter 5α-Reduktasehemmern nicht konsistent gezeigt [1, 195]. Charakteristisch für 5α-Reduktasehemmer ist die Abnahme des Prostatavolumens um durchschnittlich 25% nach etwa einem halben Jahr; bei Fortführung der Therapie kommt es zur weiteren Prostatavolumenreduktion [8, 9, 11, 97, 101, 147, 154, 173, 176, 189, 211]. Die Effekte der 5α-Reduktasehemmer sind abhängig vom Ausgangsvolumen der Prostata; besonders Patienten mit einem Prostatavolumen von 30 ml oder mehr profitieren von dieser Therapie [34, 49, 191]. Die Reduktion der Symptomatik und des Prostatavolumens hält bei fortgesetzter Behandlung über mehrere Jahre an. Die Progression der Symptomatik, das Prostatawachstum, die Häufigkeit von Harnverhalten und Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention können reduziert werden [8, 11, 20, 97, 101, 147, 154, 155, 173, 176, 189, 190, 211]. Insgesamt gibt es auch unter Einschluss einer direkten Vergleichsstudie keine Hinweise auf klinisch relevante Unterschiede zwischen Dutasterid und Finasterid in Bezug auf Wirksamkeit oder Verträglichkeit [161].

    Mögliche Nebenwirkungen sind Abnahme des Ejakulatvolumens, Libidoverlust, erektile Dysfunktion und Gynäkomastie [8, 11, 97, 101, 147, 154, 173, 176, 188, 189, 190, 211]. Dutasterid und Finasterid reduzieren den Serum-PSA-Wert innerhalb eines Jahres um ungefähr 50%. Die Beurteilung des PSA-Wertes hinsichtlich der Prostatakarzinomdiagnostik kann in gewohnter Weise durch Multiplikation mit zwei erfolgen (PSA×2). Der daraus resultierende Wert entspricht mit hinreichender Genauigkeit dem PSA-Wert ohne Therapie; Sensitivität und Spezifität des PSA-Wertes zur Erkennung eines Prostatakarzinoms verschlechtern sich dadurch nicht [9, 10, 12, 13, 14, 105, 106, 107].

    5α-Reduktasehemmer können auch zur Reduktion von BPS-assoziierter Hämaturie und zum Absenken des Blutungsrisikos im Rahmen einer TURP eingesetzt werden (Evidenz vornehmlich aus Studien mit Finasterid) [42, 69, 86, 112, 122, 162, 179, 181, 204]. Eine Präventionsstudie zum Prostatakarzinom (PCPT) mit Finasterid hat gezeigt, dass dieser 5α-Reduktasehemmer das Risiko sowohl für ein Prostatakarzinom als auch die Ausbildung von BPS-Komplikationen reduziert. Die Daten der PCPT-Studie ändern die Indikation zum therapeutischen Einsatz bei BPS nicht [6, 224, 225, 226].

    Empfehlungen
    5a-Reduktasehemmer sind zur Symptomreduktion bei Patienten mit BPE und zur Progressionshemmung hinsichtlich Symptomen und Komplikationen geeignet. Der Obstruktionsgrad ändert sich während der Therapie mit 5α-Redukasehemmern jedoch nicht bedeutsam ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A).

    1.2.4 Muskarinrezeptorantagonisten

    Auffallend ist, dass die BPS-Symptome imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie und Dranginkontinenz auch für das Syndrom der überaktiven Blase ("overactive bladder", OAB) typisch sind. Wegen des möglichen Risikos eines Harnverhalts galten bisher Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika) bei Patienten mit BPO als kontraindiziert. Neuere Studien weisen jedoch darauf hin, dass das Risiko eines Harnverhalts bei BPS-Patienten mit geringgradiger bis moderater BPO während kurzzeitiger Behandlung (3 Monate) mit einem Muskarinrezeptorantagonisten möglicherweise geringer ist als bisher angenommen [2, 46, 74, 120], insbesondere wenn sie mit einem α1-Adrenozeptorantagonisten kombiniert werden [19, 120, 135]. In der BPS-Population finden sich ungefähr 40-50% nichtobstruktive Patienten, die während der Therapie mit einem Muskarinrezeptorantagonisten prinzipiell kein Sicherheitsrisiko aufweisen sollten.

    Die "evidenzbasierte" Standardbehandlung der OAB besteht aus der Gabe von Muskarinrezeptorantagonisten [2, 45, 74, 119]. Bisher sind 2 placebokontrollierte RCT mit Muskarinrezeptorantagonisten als Monotherapie bei Männern mit OAB mit einer maximalen Studiendauer von 12 Wochen publiziert worden ("Evidenz" aus Studien mit Tolterodin, keine BPS-Patienten) [2, 74]. Alle Studien zeigen, dass mit dem Anticholinergikum die Frequenz der Dranginkontinenz signifikant reduziert wird. Eine Studie konnte zusätzlich noch eine signifikante Reduktion von Harndrang und Miktionsfrequenz während des Tages und der Nacht belegen. Es existieren bisher keine RCT zur Effektivität der Monotherapie mit Muskarinrezeptorantagonisten bei symptomatischen Männern mit BPS und BPO.

    Die Häufigkeit und Art der Nebenwirkungen während der Therapie mit einem Muskarinrezeptorantagonisten bei Männern mit OAB/BPS unterscheiden sich nicht von denen, die bei der Therapie mit Muskarinrezeptorantagonisten bei Frauen mit OAB auftreten (v. a. Xerostomie und Obstipation) [74, 120]. Aufgrund kleiner Studienzahlen und kurzer Studiendauer ist noch keine abschließende Beurteilung für die Monotherapie mit Muskarinrezeptorantagonisten bei Patienten mit BPS möglich.

    Empfehlungen
    Muskarinrezeptorantagonisten können zur Therapie des imperativen Harndrangs, der Dranginkontinenz und der gesteigerten Miktionsfrequenz (OAB-Symptomatik) bei Männern ohne BPO eingesetzt werden. Muskarinrezeptorantagonisten als Monotherapie für andere Symptome des BPS und bei Männern mit BPO können zzt. nicht empfohlen werden ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad B).

    1.2.5 Andere medikamentöse Therapieformen

    Verschiedene andere medikamentöse Therapieformen befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung. Hierzu gehören Phosphodiesterasehemmer, β3-Adrenozeptoragonisten, Tachykinin-Rezeptorantagonisten sowie das instrumentell verabreichte Botulinumtoxin. Für keinen dieser Substanzen ist die Datenlagen derzeit hinreichend, um eine Therapieempfehlung abgeben zu können.

    1.2.6 Kombinationstherapie

    Der Einsatz von Kombinationen mehrerer Medikamente zur Reduktion der BPS-Symptome oder zur Hemmung der BPS-Progression wurde in verschiedenen Studien untersucht. Es liegen die Daten zur Kombinationstherapie von α-Blockern mit 5α-Reduktasehemmern und α-Blockern mit Muskarinrezeptorantagonisten vor.

    1.2.6.1 α1-Adrenozeptorantagonisten und 5α-Reduktasehemmer

    Mehrere Studien von bis zu einem Jahr zeigen, dass eine Kombination aus α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer gegenüber einer Monotherapie mit einem α-Blocker hinsichtlich der Symptomreduktion keine Vorteile bringt [68, 125, 136]. Eine Studie mit Tamsulosin und Dutasterid zeigte, dass das Absetzen des α-Blockers nach 6 Monaten bei initial stark symptomatischen Patienten eine Symptomverschlechterung nach sich zog, was bei Patienten mit initial moderaten Symptomen jedoch nicht nachweisbar war [25].

    Eine große placebokontrollierte Studie zur langfristigen Wirksamkeit von Doxazosin, Finasterid und ihrer Kombination (MTOPS) ergab, dass eine Kombinationsbehandlung bezüglich der Hemmung der Gesamtprogression (definiert als Symptomverschlechterung oder Komplikationen) jeder der beiden Monotherapien überlegen ist [155], was mit dem unterschiedlichen Wirkungsmechanismus der beiden Arzneimittelgruppen erklärt werden kann. Wahrscheinlich handelt es sich bei beiden Präparaten um einen Klasseneffekt. Hierbei reduziert der α-Blocker v. a. die Symptome und 5α-Reduktasehemmer v. a. das Auftreten von Komplikationen. Wie bei allen Behandlungen mit der Indikationsstellung Progressionshemmung muss hier von einem langfristigen, d. h. mehrjährigen Therapieansatz ausgegangen werden.

    Eine Kombinationsbehandlung hat nicht nur additive Wirkungen sondern auch additive Nebenwirkungen [155]. Deshalb ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, für welche Patienten die Kombination sinnvoll ist. Anzunehmen ist, dass dies besonders bei Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko der Fall ist (also solchen mit hohem Alter, stark ausgeprägten Basalsymptomen und großer Prostata bzw. hohem PSA). Insbesondere in dieser Gruppe sind ablative Therapieverfahren als Alternative zu diskutieren. Validierte Algorithmen zur Identifizierung von zur Kombinationstherapie geeigneten Risikopatienten bestehen derzeit nicht.

    Empfehlungen
    Eine Kombinationsbehandlung mit einem α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer ist zur alleinigen Symptomenreduktion nicht indiziert. Eine Kombinationsbehandlung ist zur Progressionshemmung des BPS geeignet und hierbei der Monotherapie überlegen ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad A).

    1.2.6.2 α1-Adrenozeptorantagonisten und Muskarinrezeptorantagonisten

    Es liegen die Ergebnisse aus vier RCT mit der Kombinationstherapie bestehend aus α-Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten für eine Studienzeit von maximal 12 Wochen bei Patienten mit BPS und OAB-Symptomen vor (Evidenz aus Studien mit Doxazosin oder Tamsulosin einerseits und Propiverin oder Tolterodin andererseits) [19, 120, 134, 135]. In allen Studien wurden die Effekte und Nebenwirkungen der Kombinationstherapie gegen die Monotherapie mit einem α-Blocker verglichen, aber nur eine dieser Studien hatte einen Placeboarm. 3 RCT wurden mit Patienten mit (milder moderater) BPO durchgeführt, während die placebokontrollierte Studie eine relevante BPO ausschloss [120]. Alle Studien zeigten, dass die Symptomatik (Miktionsfrequenz, Harndrang oder Harninkontinenz) signifikant besser mit der Kombinationsbehandlung behandelt werden kann als mit der Monotherapie aus α-Blocker, Anticholinergikum oder Placebo.

    Auch diese Kombinationsbehandlung weist nicht nur additive Wirkungen sondern auch additive Nebenwirkungen auf [19, 120, 134, 135]. Unabhängig von einer präexistenten BPO kam es in den meisten Studien mit der Kombinationstherapie zur geringfügigen Zunahme der Restharnmenge, ein Harnverhalt trat im Studienverlauf bei 0-3,3% der Patienten auf. Es liegen noch keine Langzeitergebnisse hinsichtlich Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Kombinationstherapie vor [46].

    Empfehlungen
    Die Kombinationstherapie aus α-Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten zur Behandlung der Symptome des BPS können zur Therapie des imperativen Harndrangs, der Dranginkontinenz und der gesteigerten Miktionsfrequenz (OAB-Symptomatik) bei Männern ohne BPO eingesetzt werden. Die routinemäßige Kombinationstherapie aus α-Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten zur Behandlung anderer Symptome des BPS oder bestehender BPO kann zurzeit aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad B).

  2. Instrumentelle/operative Therapieoptionen

    3. 2.1 TUR-Prostata, TUIP und offene Operation

    2.1.1 TUR-Prostata

    Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) ist mit jährlich ca. 75.000 Eingriffen die in Deutschland (Quelle: Statistisches Bundesamt, http://www.gbe-bund.de/Gesundheitsbericht2006 externer Link, häufigste Krankenhausprozeduren, Rang 44: OPS 5-601.0) am häufigsten durchgeführte urologische Operation und gilt nach wie vor als Referenzverfahren, mit dem andere Methoden verglichen werden müssen. Bei geeigneter Patientenselektion und Verwendung moderner Resektionstechniken lassen sich hervorragende und dauerhafte Ergebnisse bei gleichzeitig niedriger Morbidität erzielen. Aufgrund unterschiedlicher Techniken und Operationserfahrungen variieren die Angaben über Komplikationen und Langzeitergebnisse der TURP. Mortalitätsraten werden mit 0,2-0,5% und Inkontinenzraten mit bis zu 10% angegeben [7, 20, 115, 117, 145, 158, 184, 192, 237, 239, 254].

    Die erektile Dysfunktion ist keine häufige Nebenwirkung der TUR-P, allerdings sind kaum objektive valide Daten publiziert. Die retrograde Ejakulation tritt in 60-90% der Fälle nach TURP auf. Für Deutschland sind als zuverlässigste Datenquelle die Qualitätsreports der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) für die Jahre 2002 und 2003 anzusehen. Für 2002 wurden BQS-Daten von 374 Krankenhäusern und für 2003 Daten aus 481 Krankenhäusern ausgewertet. In die Auswertung des Jahres 2002 gelangten 31.771 TURP (90,84% der Operationen bei BPS) und 2003 51.558 TURP (84,8% der Operationen bei BPS). Die Komplikationen bei TURP wurden für 2002 mit insgesamt 11,4% (mindestens 1 Komplikation) angegeben (Tab. 2). Die Rate von Gesamtkomplikationen lag im Jahre 2003 bei 11,8%. Die Wahrscheinlichkeit einer Reoperation (erneute TURP, Strikturbehandlung) nach 8 Jahren beträgt 8-15% (Quelle: http://www.bqs-outcome.de/2003 externer Link).
    In den letzten Jahren wurden zahlreiche Vergleichsstudien zwischen TURP und "minimal-invasiven Verfahren" (Alternativverfahren) publiziert (aktueller Review [31]). Das Follow-up solcher Untersuchungen erreicht mittlerweile bis zu 5 Jahre. Zusammenfassend erzielen hinsichtlich subjektiver Behandlungsparameter zumindest einige der Alternativverfahren ähnliche Behandlungsergebnisse wie die TURP. Postoperative Miktionsparameter und der Grad der Desobstruktion fallen nach TURP überwiegend besser aus ("Evidenz"-Level 1b, Empfehlungsgrad A). Während TUR-Syndrom, Blutungsrisiko und Transfusionsraten bei Alternativverfahren seltener sind, kommt es gegenüber der TURP bei vielen Verfahren zu einer prolongierten Heilungsphase. Einige Alternativverfahren zeigen zudem in der Langzeitbeobachtung verhältnismäßig hohe Reoperationsraten, die dann nahezu immer als TURP ausgeführt werden (aktueller Review [115]).

    Komplikationen Häufigkeit
    TUR - Syndrom 1,1%
    Blutung (Transfusion) 3,6%
    Operative Revision/Nachkoagulation 5,4%
    Harnwegsinfektionen 3,7%
    Letalität 0,24%
    Letalität im Zusammenhang mit TURP 0,09%

    Tab. 2 Komplikationen der TURP in Deutschland (Qualitätsreport der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung 2002

    In den letzten Jahren sind eine Reihe von technischen Modifikationen entwickelt worden mit dem Ziel, die Morbidität der TURP zu reduzieren. Hierzu zählen: Modifikationen des Hochfrequenzgenerators (z. B. "dry-cut", koagulierendes intermittierendes Schneiden), des Stromflusses (z. B. bipolare Resektion), der Elektroden (z. B. Bandschlinge, Vaporisation) sowie die Modifikationen der Resektionstechnik. Für einzelne Modifikationen ist dokumentiert, dass das perioperative Blutungsrisiko verringert werden kann [79, 108, 110, 115, 116].

    Der Vorteil der bipolaren Resektion im Vergleich zur konventionellen monopolaren Technik besteht darin, dass physiologische Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit verwendet wird. Dadurch kann bei einer Einschwemmung von Spülflüssigkeit zwar keine Rechtsherzbelastung durch Hypervolämie, dafür aber das TUR-Syndrom (hypotone Hyperhydratation mit Elektrolytentgleisung) verhindert werden [66, 79, 184, 207, 216, 221, 240].

    Entsprechend der derzeitigen Datenlage erbringen TURP und deren Modifikationen bezüglich IPSS, Restharn und Uroflow gleichwertige Ergebnisse ("Evidenz"-Level 2a, Empfehlungsgrad B). Weitere Studien müssen hinsichtlich der Früh- und Spätkomplikationen im längeren Follow-up klären, ob diese Modifikationen der konventionellen Methode gleichwertig sind.

    2.1.2 TUIP

    Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) wird für jüngere, sexuell aktive Männer mit einem Prostatavolumen von <30 ml empfohlen. Für dieses Patientenkollektiv konnte in mehreren randomisierten Studien eine annähernd gleiche Wirksamkeit im Vergleich zur TURP nachgewiesen werden ("Evidenz"-Level 1b, Empfehlungsgrad A). Hierbei weist die TUIP das vorteilhaftere Nebenwirkungsprofil auf, allerdings sind die Reinterventionsraten bei TUIP höher (15,9% nach 10 Jahren) [144, 184, 227, 251].

    2.1.3 Offene Prostataoperation

    Die offene Operation (Adenomenukleation) ist die älteste Methode zur operativen Behandlung des BPS. Bei sehr großen Drüsenvolumina stellt die offene Operation auch heute noch eine valide Therapieoption dar. Dabei wird die Indikation zur offenen Operation in den meisten Studien ab einem Prostatavolumen >70 cm3 gestellt. Weitere Indikationen sind Begleitpathologien wie Blasendivertikel, Blasensteine oder Leistenhernien. Die Langzeiteffektivität der offenen Operation ist gut dokumentiert. IPSS, Restharnvolumen sowie der maximale Harnstrahl zeigen sich auch bei längerem Follow-up statistisch signifikant verbessert ("Evidenz"-Level 1b, Empfehlungsgrad A). Langzeitkomplikationen stellen die Blasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur und Meatusengen dar [4, 91, 102, 111, 157, 182, 184, 200, 206, 237].

    Empfehlungen
    TURP und offene Operation sind primär ablative Referenzverfahren der operativen Therapie, mit deutlichem Einfluss auf die BPO ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad A) und sind die Verfahren der Wahl bei absoluter Operationsindikation. Die TUIP kann als Alternative zur TURP bei einem Prostatavolumen <30 ml eingesetzt werden ("Evidenz"-Level 1b, Empfehlungsgrad A).

    2.2 Laserverfahren

    Die Nomenklatur der Laserverfahren ist in der Literatur nicht immer einheitlich. Folgende Laserverfahren haben für die Therapie des BPS klinische Relevanz erreicht: Die verschiedenen Laserverfahren wirken in Abhängigkeit von den physikalischen Eigenschaften der Laserstrahlung (Wellenlänge, Parameter, Applikator) und der Bestrahlungstechnik (Kontakt, Non-Kontakt, interstitiell) unmittelbar (durch Vaporisation oder Resektion; z. B. "Greenlight/KTP-Laservaporisation der Prostata", "Holmiumlaserenukleation der Prostata", HoLEP) oder sekundär (durch Ablösung oder Abbau der Nekrose; z. B. "interstitielle Laserkoagulation", ILC) ablativ. Bei allen Laserverfahren handelt es sich um chirurgische Verfahren, bei denen durch die Variation des Lasers, der Behandlungsparameter und der Technik das Behandlungsergebnis qualitativ und quantitativ beeinflusst wird [14, 31, 63, 114, 153, 168, 219].

    2.2.1 Interstitielle Laserkoagulation

    Die ILC ist sekundär ablativ. Die klinische Wirksamkeit auf die Symptomatik und die BPO sowie eine relevante Prostatavolumenreduktion konnte in prospektiv randomisierten Studien nachgewiesen werden, bleibt aber hinter derjenigen der TURP zurück [15, 16, 43, 57, 59, 82, 104, 127, 129, 132, 138, 150, 222, 252]. Nachteil ist die koagulationsbedingte initiale Zunahme der BPO mit der Notwendigkeit der Katheterableitung [166, 196]. Trotz möglicher ambulanter Anwendung hat die ILC keine weitgehende Verbreitung gefunden.

    2.2.2 Holmiumlaserenukleation der Prostata

    Die Laserresektion bzw. -enukleation (HoLEP) ist primär ablativ mit deutlichem Einfluss auf die BPO [21, 77, 78, 95, 96, 130, 131, 164, 165, 171, 172, 201, 214, 217, 218, 219, 220, 228, 241, 242, 243]. Bei HoLEP wird mit einem gewebeschneidenden Laser Prostatagewebe transurethral enukleiert/reseziert [77, 78, 96, 131, 164, 165, 171, 172, 201, 214, 217, 218, 219, 220, 228, 242, 243]. Die relativ großen Gewebeteile müssen anschließend in der Blase mit einem Morzellator zerkleinert werden, damit sie über den Geräteschaft abgesaugt werden können. Randomisierte Studien im Vergleich zur TURP und zur offenen Operation zeigen äquieffektive Ergebnisse bei geringerer Morbidität (z. B. Blutung, Katheterverweilzeit, Hospitalisierungszeit) [39, 108, 130]. Die erhebliche Lernkurve hat sich als Nachteil für eine breite Anwendung erwiesen [78, 202].

    2.2.3 Laservaporisation der Prostata

    Die Laservaporisation ist ein primär ablatives Verfahren [99, 123, 198, 199, 230, 234, 235, 241]. Derzeit liegen überwiegend Daten aus nichtrandomisierten Studien mit dem KTP ("Greenlight-Verfahren") vor. Eine kontrolliert randomisierte Studie mit nur kurzzeitigem Follow-up zeigte eine Wirkungsäquivalenz zur TURP bei geringerer Morbidität [22, 99, 109, 163, 183, 213]. Die Studienlage zeigt, dass Hochrisikopatienten und Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation mit diesem Operationsverfahren behandelt werden können [99, 183]. Die Laservaporisation ist operateurabhängig und besitzt wie andere ablative Verfahren eine relevante Lernkurve. Trotz bisher fehlender Langzeitdaten und damit fehlender Evidenz bezüglich der Nachhaltigkeit der Ergebnisse findet die Laservaporisation derzeit eine zunehmende Verbreitung.

    2.2.4 Zusammenfassung

    Die HoLEP stellt eine Alternative zur chirurgischen Therapie für alle Patienten mit deutlicher BPO dar ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A). Unter der Einschränkung fehlender Langzeitdaten gilt dies auch für die KTP-Laservaporisation und ihren Einsatz als Alternative zur TURP. Die sekundär ablative ILC erreicht zwar eine signifikante und relevante Besserung der Symptome, bezüglich der Desobstruktion und der Volumenreduktion jedoch nicht die Äquivalenz zur TURP. Die Laserverfahren können in erster Linie eingesetzt werden, wenn die höhere Behandlungsmorbidität einer TURP oder Operation für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint. Die Wirkung der primär ablativen Verfahren auf die Verbesserung von Symptomen ist erheblich besser als die von Medikamenten und entspricht derjenigen der TURP bei geringerer Morbidität. Eine Senkung der BOO sowie eine Reduktion des Volumens kann ebenfalls in Analogie zu operativen Verfahren erreicht werden. Unter bestimmten Voraussetzungen sind einige Laserverfahren ambulant, z. T. auch in Lokalanästhesie, durchführbar (z. B. ILC und Laservaporisation).

    Empfehlungen
    HoLEP und Laservaporisation sind primär ablative Verfahren mit deutlichem Einfluss auf die BPO bei geringer Morbidität und können als Alternative zur TURP (HoLEP, Laservaporisation) und offenen Operation (HoLEP) eingesetzt werden (HoLEP: "Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A; Laservaporisation: "Evidenz"-Stufe 2a, Empfehlungsgrad B). ILC ist ein sekundär ablatives Verfahren mit gutem Einfluss auf die Symptomatik und moderatem Einfluss auf die BPO ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad A).

    2.3 Transurethrale Mikrowellenthermotherapie

    Die transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT) appliziert Hitze über eine Mikrowellenantenne, die über einen wassergekühlten Katheter transurethral in der prostatischen Harnröhre platziert wird. Abhängig von der verwendeten Gerätetechnik werden Hoch- und Niedrigenergieverfahren unterschieden. Bei der Niedrigenergie- (NE-)TUMT werden intraprostatische Temperaturen ≤55°C, bei der Hochenergie- (HE-)TUMT intraprostatische Temperaturen >55°C erreicht. Die HE-TUMT zählt zu den sekundär ablativen Operationsverfahren mit moderatem Einfluss auf die BPO. Die Linderung der Symptome ist bei HE-TUMT und NE-TUMT vergleichbar. Die NE-TUMT wirkt aber nicht ablativ und hat keinen Einfluss auf die BPO. Wegen der hohen Retherapieraten im Langzeit-Follow-up hat sich die NE-TUMT nicht durchsetzen können [20, 31, 64].

    Die TUMT-Behandlung kann im Unterschied zu anderen Verfahren in Sedoanalgesie oder lokaler Betäubung und ambulant erfolgen. Das postoperativ auftretende Hitzeödem macht eine temporäre Harnableitung erforderlich. Die TUMT ist für die Behandlung von Mittellappenadenomen nicht geeignet. Es existieren über 15 verschiedene Hochenergie-TUMT-Systeme, von denen nur für 4 Geräte konsistente Behandlungsdaten veröffentlicht wurden (Urologix®, Prostatron®; Targis®, CoreTherm/PLFT®).

    Die publizierte Evidenz zur HE-TUMT (ohne Temperaturfeedback) stammt aus 3 randomisierten Vergleichsstudien zur TURP mit einem Follow-up von 4 Jahren, sowie mehreren offenen prospektiven Multicenterstudien mit einem Follow-up von bis zu 5 Jahren. Diese HE-TUMT erzielt signifikante Verbesserungen aller typischen BPS-Parameter auch im Langzeit-Follow-up [5, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 60, 61, 62, 81, 83, 84, 85, 88, 89, 90, 103, 152, 174, 175]. Die Effektivität (Symptom- und Harnstrahlverbesserung, Reduktion von BPO und Prostatavolumen) und Behandlungsmorbidität (vornehmlich Erektions- bzw. Ejakulationsstörungen) sind geringer als nach TURP. Reinterventionen steigen mit dem Follow-up und erreichen bis zu 22% nach 5 Jahren [5, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 60, 61, 62, 80, 83, 84, 85, 88, 89, 90, 103, 152, 174, 175].

    Eine Weiterentwicklung dieser Methode ist die HE-TUMT mit intraprostatischem Temperaturfeedback [152]. Dieses Verfahren zeigt im direkten Vergleich zur TUR-P in einer prospektiven multizentrischen Untersuchung mit einem Follow-up von 5 Jahren äquivalente Ergebnisse in allen Behandlungsparametern einschließlich der Reinterventionsraten, bei geringerer Behandlungsmorbidität. Wegen der vergleichsweise unterdurchschnittlichen Qmax-Verbesserung im TURP-Arm bedarf diese Studie einer Bestätigung [31, 152].

    Empfehlungen
    Die HE-TUMT kann bei symptomatischen Patienten mit moderater Obstruktion eingesetzt werden. Die HE-TUMT kann als therapeutische Alternative zur TURP in Betracht gezogen werden, wenn eine moderate BPO nur eine begrenzte Ablation von Gewebe erfordert oder die höhere Morbidität einer TURP für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint. Bei "Hochrisikopatienten" mit Harnverhalt kann die HE-TUMT als Alternative zur TURP eingesetzt werden ("Evidenz"-Stufe 1b, Empfehlungsgrad A).

    2.4 Transurethrale Nadelablation der Prostata

    Die transurethrale Nadelablation (TUNA) ist ein Behandlungskonzept, das mittels transurethraler Applikation von Nadelantennen Radiofrequenzwellen appliziert und so Prostatagewebe erhitzt. Vorteile sind die narkosefreie Behandlung sowie das fehlende Blutungsrisiko. Nachteile bestehen in der verzögert einsetzenden Wirkung und der teilweise erforderlichen passageren Harnableitung. Grundsätzlich handelt es sich bei der TUNA um ein chirurgisches Verfahren, auf das der Anwender durch die Position und Anzahl der Nadelapplikationen Einfluss nehmen kann. Eine ausreichende Zahl von Applikationen in Relation zum Prostatavolumen ist erforderlich.

    Für die TUNA existieren gegenüber der TURP prospektiv randomisierte oder vergleichenden Studien, zahlreiche offene Studien sowie eine Metaanalyse mit einer Nachbeobachtungszeit bis zu 5 Jahren [37, 38, 40, 41, 48, 113, 193, 208, 253]. Dabei konnte sowohl eine signifikante Verbesserung der Symptome als auch des maximalen Harnflusses im Langzeit-Follow-up gezeigt werden. Eine signifikante moderate Abnahme der BPO konnte mit Hilfe von Druck-Fluss-Studien ebenfalls belegt werden. In den gegenüber der TURP prospektiv randomisierten oder vergleichenden Studien konnte bei den mit TUNA behandelten Patienten eine signifikante Besserung der Symptomatik, der Lebensqualität und des maximalen Harnflusses erreicht werden. Sowohl die Besserung der subjektiven, als auch der objektiven Parameter war weniger stark ausgeprägt als bei der TURP, meist mit statistisch signifikantem Unterschied [48, 113]. Die Rate für eine Retherapie (Medikamente, wiederholte TUNA oder TURP) innerhalb von 5 Jahren wird mit 13,8-23,3% angegeben [113, 253].

    Komplikationen sind insgesamt selten. Sowohl die Erektion, als auch die Ejakulation bleiben in der Regel unbeeinträchtigt, eine permanente Inkontinenz wurde bislang nicht beschrieben.

    Die Senkung der BPO ist im Vergleich zu Medikamenten ausgeprägter, die Wirkung auf die Verbesserung von Symptomen um ca. 30-50% besser. Die TUNA eignet sich besonders für Patienten mit mäßiger bis ausgeprägter Symptomatik und geringgradiger Obstruktion.

    Empfehlungen
    Die TUNA ist ein sekundär ablatives Verfahren mit moderatem Einfluss auf die BPO. Die TUNA kann als therapeutische Alternative zur TURP in Betracht gezogen werden, wenn eine geringe BPO nur eine begrenzte Ablation von Gewebe erfordert oder die höhere Morbidität einer TURP für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint. Bei "Hochrisikopatienten" mit Harnverhalt kann die TUNA als Alternative zur TURP eingesetzt werden ("Evidenz"-Stufe 1a, Empfehlungsgrad A).

    2.5 Prostatische Stents

    Stents sind Metall- oder Kunststoffimplantate verschiedenster Formen, die in der prostatischen Harnröhre ohne Narkose temporär oder permanent platziert werden. Temporäre Implantate sind Alternativen zum transurethralen oder suprapubischen Blasenkatheter [50, 124, 203]. Wechsel müssen in regelmäßigen Abständen erfolgen. Permanente Stents epithelialisieren, ein Wechsel ist nicht erforderlich [17, 18, 24, 133, 151, 177, 229, 231, 233, 236]. Aufgrund der starken Asymmetrie der prostatischen Harnröhre sind Stents u. a. bei großen Mittellappen kontraindiziert.

    Das nichtablative Verfahren führt zu einer deutlichen Verringerung der BPO mit TURP-ähnlicher Verbesserung des Harnstrahls ("Evidenz"-Stufe 2a, Empfehlungsgrad B). Irritative Miktionsbeschwerden können in der Phase der Epithelialisierung (etwa 3 Wochen) bestehen bleiben [17, 18, 151, 177, 236]. Komplikationen sind häufig (z. B. primäre Fehlanpassung, sekundäre Dislokation, Inkrustation, persistierende Drangsymptomatik/Dranginkontinenz, sekundäre Miktions- und Symptomenverschlechterung) und erzwingen in ca. 20% innerhalb eines Jahres und in bis zu 50% innerhalb von 10 Jahren die Entfernung des Stents [24, 151, 177, 229] ("Evidenz"-Stufe 2a, Empfehlungsgrad B).

    Stents kommen daher nur bei gut selektionierten Patienten mit erheblicher Begleitmorbidität und begrenzter Lebenserwartung, z. B. bei erheblicher BPO bzw. Harnverhaltung, in Betracht ("Evidenz"-Stufe 4, Empfehlungsgrad C).

    Empfehlungen
    Stents verringern die BPO ohne Ablation deutlich, besitzen aber eine hohe Komplikationsrate. Stents sind u. a. kontraindiziert bei relevantem prostatischen Mittellappen. Permanente Stents bieten bei selektionierten Patienten eine Alternative zum permanenten Blasenkatheter. Temporäre Stents können zur passageren Harnableitung bei sekundär ablativen Behandlungsverfahren indiziert sein ("Evidenz"-Stufe 2a, Empfehlungsgrad B).

    2.6 Andere Behandlungsverfahren

    Alle nicht genannten Verfahren (z. B. HIFU, WIT, Ethanol- oder Botulinumtoxininjektionen in die Prostata) wurden aufgrund unzulänglicher Datenlage in diesen Leitlinien nicht beurteilt [47, 67, 72, 167, 169, 170].

    Appendix

    "Evidenz"-Beurteilung publizierter Studien
    Level 1a: "Evidenz" aus Metaanalysen randomisierter Studien
    Level 1b: "Evidenz" aus mindestens einer randomisierten Studie mit guter Qualität
    Level 2a: "Evidenz" aus einer gut durchgeführten (experimentellen) Studie ohne Randomisierung
    Level 2b: "Evidenz" aus mindestens einer gut durchgeführten, quasi experimentellen Studie, Kohortenstudien
    Level 3: "Evidenz" aus einer gut durchgeführten, nicht-experimentellen Studie, z. B. Vergleichsstudie, Korrelationsuntersuchung oder "case report"
    Level 4: "Evidenz" aus Expertenkommissionen, Expertenmeinungen oder klinische "Evidenz" von anerkannten Autoritäten
    Grad der Empfehlung
    Grad A: Basiert auf klinischen Studien von guter Qualität und Konsistenz, welche spezifische Empfehlungen gegeben haben und mindestens eine randomisierte Studie beinhalten (konsistente Level-1-Untersuchungen)
    Grad B: Basiert auf gut durchgeführten klinischen Studien, aber ohne randomisierte klinische Studien (konsistente Level-2- oder -3-Studien)
    Grad C: Basiert ohne direkt zutreffende klinische Studien von guter Qualität (Level-4-Untersuchungen oder Level-2/3-Untersuchungen mit mehrheitlicher Evidenz)

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Verfahren zur Konsensbildung

 

Erstellungsdatum:

1999

Letzte Überarbeitung:

02/2009

Nächste Überprüfung geplant:

k.A.

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Stand der letzten Aktualisierung: 02/2009
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HTML-Code aktualisiert: 27.07.2010; 13:49:50