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| Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 042/003 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Die Fragen der Diagnostik werden im Wesentlichen bezüglich ihrer Therapierelevanz berücksichtigt. Die Maßnahmen zu Herbeiführung des Konsens sind am Ende aufgeführt.
Immer zu beachten
Ausnahmen
In seltenen Fällen kann ein Amöbenleberabszess auf einer Infektion in gemäßigten Zonen beruhen
Sonographie
Sonographisch findet sich eine runde oder ovale Raumforderung. Diese ist meist solitär, meist im rechten Leberlappen und meist peripher gelegen. Eine Wand ist nicht nachweisbar. Die Raumforderung ist meist echoarm, mit feinen Binnenechos und mit dorsaler Schallverstärkung. Allerdings kann der Amöbenleberabszess auch als echoreich imponieren, gelegentlich auch heterogen mit echoreichen und echoarmen Anteilen. Diese echoreichen Abszesse werden im weiteren Verlauf meist echoarm. Komplikationen des Amöbenleberabszesses, insbesondere Rupturen, sind sonographisch gut zu diagnostizieren.
Die Sensitivität der Ultraschall-Untersuchung ist somit bei Patienten mit entsprechender Anamnese und Klinik hoch. Die Spezifität ist niedrig, da ein pyogener Leberabszess nicht auszuschließen ist.
* Bei Amöbenleberabszessen, die in den zwerchfellnahen Lebersegmenten lokalisiert sind, kann eine Begleitpleuritis mit Pleuraerguss beobachtet werden, ohne dass hier eine Perforation vorliegt.
Hinweise zur Serologie:
Das Serum muss an ein für die Amöbenserologie ausgewiesenes Labor eingeschickt werden. Eine Vielzahl von serologischen Methoden wurde zum Nachweis spezifischer Antikörper eingesetzt: Komplement-Bindungsreaktion, Latex-Agglutination, indirekte Hämagglutination, indirekte Immunfluoreszenz, Enzym-Immunoassay. Am weitesten verbreitet ist z.Z. der ELISA mit löslichen Extrakten der Erreger als Antigen. Die Sensitivität liegt bei nahezu 100%. Positive Testergebnisse sind spätestens wenige Tage nach Symptombeginn zu erwarten (ggf. kurzfristige Wiederholung der Untersuchung).
Kernspintomographie
Auf T1-gewichteten Aufnahmen erscheint der Amöbenleberabszess scharf begrenzt und signal-arm. Auf T2-gewichteten Aufnahmen findet man eine hyperintense Region. Entsprechend ödematösem Lebergewebe erscheint auch die Umgebung des Abszesses hyperintens. Auch kernspintomographisch ist eine sichere Abgrenzung eines Amöbenleberabszesses von bakteriellen Abszessen oder nekrotischen Tumoren nicht möglich. Allerdings ist bei Verdacht auf Ruptur eines Abszesses in den Thorax ein Empyem von einem Transsudat durch Hyperintensität in sowohl T1- als auch in T2-gewichteten Aufnahmen abzugrenzen.
Indikation: Im Allgemeinen ist keine Kernspintomographie erforderlich.
Metronidazol ist nicht ausreichend wirksam gegen Amöben im Darmlumen. Diese können noch vorhanden sein, auch wenn sie bei einer parasitologischen Stuhluntersuchung nicht nachweisbar sind. Daher muss immer eine Nachbehandlung mit einem Darmlumen-wirksamen Medikament erfolgen. In einer vergleichenden Untersuchung hat sich hierbei das Paromomycin (z.B. Humatin®) dem Diloxanid-furoat (z.B. Furamide®) überlegen gezeigt.
Dosierung:
| Standard: | |
| Metronidazol | 3 x 10 mg/kg/Tag (max. 3x800mg) über 10 Tage
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| anschließend Behandlung einer evtl. noch bestehenden Darmlumen-Infektion: | |
| Paromomycin | 3 x 500 mg pro Tag über 9-10 Tage |
Hinweise zu den Medikamenten:
Metronidazol
Paromomycin
Labortechnische Kontrollen:
Sonographische Kontrollen:
Insgesamt ist die Sonographie ein wenig geeignetes Verfahren um den Therapieerfolg kurzfristig zu beurteilen. Die Raumforderung wird zwar oft kleiner und echoarme Raumforderungen werden heterogen. Die Größenabnahme ist jedoch sehr variabel. Es kann zwischen 2 Monaten und 20 Monaten dauern, bis der Abszess nicht mehr nachweisbar ist. Daraus kann nicht auf ein mangelndes Ansprechen der Therapie geschlossen werden. Parameter für den Therapieerfolg sind der klinische Zustand des Patienten und die Entzündungsparameter im Blut. Bei 5 bis 10% der Patienten können auch nach Jahren noch kleine inaktive Restzustände in Form runder hyper- oder hypodenser Areale zum Teil mit kalkhaltigem Randsaum persistieren.
Besonderheiten bei Schwangeren
Grundlage der Leitlinie Die Leitlinie gibt die Meinung von Experten innerhalb der DTG wieder. Metaanalysen von der Cochrane Collaboration liegen z.Z. nicht vor. Die Expertenmeinung stützt sich daher auf persönliche Erfahrung, Kenntnis der Literatur, Übersichtsarbeiten und Empfehlungen anderer Institutionen. Die Literatur wurde anhand der üblichen Datenbanken (Medline) und der "Entamoeba homepage" gesichtet (http://homepages.lshtm.ac.uk/entamoeba) (externer Link)
Es wird darauf hingewiesen, dass eine systematische "Evidenz"recherche in der Tropenmedizin problematisch ist. Zu vielen Fragestellungen gibt keine oder nur wenige gute, kontrollierten Studien (Beispiel: Therapie des Amöbenleberabszesses mittels Punktion). Viele Studien sind in Entwicklungsländern durchgeführt und nicht auf Deutschland übertragbar (z.B.: Blutaustausch-Transfusion bei Malaria). Viele parasitäre Erkrankungen werden relativ selten in Industrienationen importiert, sodass hier keine ausreichenden Fallzahlen zustande kommen. Deshalb ist es schwierig, Methoden zur Interpretation und Bewertung der "Evidenz"stärke anzugeben. Auch die Publikationen der Cochrane Collaboration sind kaum hilfreich, da nur ein kleiner Teil der Tropenmedizin abgedeckt wird und da die Fragestellungen auf Entwicklungs-länder zugeschnitten sind. Es ist somit nicht verwunderlich, dass es international kaum Leitlinien gibt.
Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des Amöbenleberabszesses beruhen auf "Evidenz": Die Wirksamkeit der Nitroimidazole ist in einer Reihe von älteren Studien nachgewiesen (4,32,35), auch wenn in Einzelfällen Therapie-Versager beschrieben wurden (13,14,15,18,23,27,38,43). Die Notwendigkeit einer anschließenden Therapie mit darm-lumenwirksamen Mitteln ist ebenfalls gut belegt (20,40).
Alternativ zum Metronidazol wurden andere Nitroimidazole zur Therapie des Amöbenleberabszesses eingesetzt, zum Teil ebenfalls mit kürzeren Behandlungsdauern, insgesamt ließen sich keine gravierenden Unterschiede nachweisen (1,3,8,9,12,18,22,21,25,27,29,30,31,32,35,38). Chloroquin ist bei extra-intestinaler Amöbiasis wirksam und kann zusätzlich zum Metronidazol gegeben werden (10,23,34), ein Vorteil gegenüber einer alleinigen Therapie mit Nitroimidazolen ist aber nicht nachgewiesen.
Zur Behandlung der Darmlumenformen: Neuere Studien haben hier gezeigt, dass mit Paromomycin gegenüber Diloxanid fuorat eine deutlich bessere Elimination des Erregers erreicht wird (5).
Die Empfehlungen zur Punktion eines Amöbenleberabszesses in Ausnahmefällen beruhen auf Konsens: Es liegen nur wenige Studien vor, in denen medikamentöse Therapie + Punktion gegen alleinige medikamentöse Therapie verglichen wurden, die meisten weisen methodische Mängel auf wie unzureichende oder fehlende Randomisation oder Gleichsetzung eines nicht-signifikanten Unterschiedes mit Äquivalenz (11,13,17,26,37,41,45,47). Ein prospektive randomisierte Studie in Vietnam ergab keinen signifikanten Unterschied (4).
Vorgesehene weitere Evaluation
Die Leitlinie soll an weitere Experten in der Schweiz und in Österreich verschickt werden.
Finanzierung
Die DTG ist ein gemeinnütziger Verein, der sich aus Mitgliedsbeiträgen finanziert.
