AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG)

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Diagnostik und Therapie der Amöbenruhr

Die Fragen der Diagnostik werden im Wesentlichen bezüglich ihrer Therapierelevanz berücksichtigt. Die Maßnahmen zu Herbeiführung des Konsens sind am Ende aufgeführt.

Diagnostk

Wann sollte eine Diagnostik in Hinblick auf eine Amöbenruhr veranlasst werden?

• bei jedem Patienten mit blutig-schleimigen Diarrhoen nach Aufenthalt in Tropen oder Subtropen auch wenn seither Jahre vergangen sind
• bei jedem Patienten mit Diarrhoen, wenn andere Erkrankungen, insbesondere solche durch enterotoxigene Escherichia coli, Salmonellen, Shigellen und Campylobacter ausgeschlossen sind, nach Aufenthalt in Tropen oder Subtropen auch wenn seither Jahre vergangen sind

Immer zu beachten
Eine Amöbenruhr kann unter der Symptomatik einer Colitis ulcerosa verlaufen. Selten kann eine akute Appendizitis vorgetäuscht werden.

Ausnahmen
In seltenen Fällen kann eine Amöbenruhr auf einer Infektion in gemäßigten Zonen beruhen.

Wer kann die Diagnostik durchführen?

Jeder Arzt, der in der Lage ist, Magna-Formen von Entamoeba histolytica mikroskopisch zu erkennen oder an ein parasitologisch gut ausgewiesenes Labor angeschlossen ist. Bei unklaren Fällen Überweisung an tropenmedizinische Einrichtung (www.dtg.org, externer Link)

Notwendige Basisdiagnostik

Die Diagnose wird gesichert durch den mikroskopischen Erregernachweis im Stuhl oder durch den Nachweis von Amöbenantigenen im Stuhl mittels Immundetektionsverfahren oder durch den Nachweis von E. histolytica-DNA mittels PCR aus Stuhlproben.

Mikroskopischer Erregernachweis

• E. histolytica lässt sich morphologisch nicht von den apathogenen Spezies E. dispar und E. moshkovskii abgrenzen, nur bei Nachweis von Trophozoiten, die Erythrozyten phagozytiert haben ("Magna-Formen") im Stuhl kann die Diagnose einer Amöbenruhr mit ausreichender Sicherheit gestellt werden.
• Werden Amöben mit typischer Morphologie im Stuhl nachgewiesen, die keine Erythrozyten phagozytiert haben ("Minuta-Formen"), ist die Diagnose nicht gesichert, es kann sich auch um eine harmlose Begleitinfektion mit den apathogenen E. dispar oder E. moshkovskii handeln.
• Die Stuhlmikroskopie weist selbst bei erfahrenem Personal nur eine Sensitivität von unter 70% auf.

Antigen-Nachweis

• Es ist darauf zu achten, dass nicht alle der angebotenen Koproantigen-ELISA-Teste zwischen E. histolytica und E. dispar unterscheiden.
• Die Sensitivität dieser Testverfahren liegt etwa im Bereich der Mikroskopie, ist jedoch nicht von der Untersucher-Erfahrung abhängig. Auf korrekte Lagerung bzw. Konservierung des Stuhles bei Versand ist zu achten (siehe Herstellerhinweise).

PCR


• Die PCR besitzt die höchste Empfindlichkeit (etwa eine Amöbe pro Gramm Stuhl) und ist den anderen diagnostischen Verfahren somit überlegen. Auch eine Spezies-Differenzierung ist möglich
• Dieses Verfahren sollte nur von parasitologischen Labors mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden

Notwendige weitere Diagnostik bei Nachweis einer Amöbenruhr

• Entzündungsparameter im Blut (als Verlaufsparameter)
• Elektrolyte bei schwerer Diarrhoe
• rotes Blutbild bei länger bestehender blutiger Diarrhoe
• bakteriologische Stuhlkultur zum Ausschluss einer gleichzeitig erworbenen Salmonellose, Shigellose oder Campylobacter-Infektion

Andere in Einzelfällen nützliche Diagnostik

Koloskopie
Koloskopisch lassen sich bei akuter Amöbenruhr in typischen Fällen flache Ulzerationen mit leicht erhabenen Rändern nachweisen. Nur bei schweren Verläufen weist die Mukosa zwischen den Ulzerationen ein Erythem und eine erhöhte Vulnerabilität auf. In sehr schweren Fällen ist die gesamte Schleimhaut entzündet und hämorrhagisch.
Koloskopisch ist die Amöbenruhr nicht von anderen entzündlichen Darmkrankheiten abzugrenzen, es lassen sich aber Material für die Erregerdiagnostik und Biopsien für die histologische Diagnostik gewinnen.

Oberbauchsonographie
Bei Oberbauchschmerzen sollte ein gleichzeitig bestehender Amöbenleberabsess ausgeschlossen werden.

Überflüssige Diagnostik

• Röntgenkontrastmittel-Untersuchung des Kolons
• Sonographie des Kolons
• Serologische Untersuchungen

Komplikationen

Gefährliche Komplikationen sind:
• Perforation mit Peritonitis
• Akute nekrotisierende Kolitis
• Toxisches Megakolon

Die Perforation äußert sich meist in einer langsam zunehmenden Peritonitis ("slow leakage"), seltener als akutes Abdomen oder durch massive Blutung. Häufig ist freie Luft unter dem Zwerchfell das erste Zeichen dafür, dass eine Perforation stattgefunden hat. Die Perforation ist eine seltene Komplikation der Amöbenruhr, die in weniger als 1% der Fälle auftritt. Patienten mit nekrotisierender Kolitis sind schwer krank, haben Fieber, blutige Durchfälle und ein akutes Abdomen. Das toxische Megacolon tritt bei etwa 0,5% der Patienten auf, insbesondere unter einer Corticosteroidbehandlung. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich innerhalb weniger Stunden, mit gespanntem Leib, Verminderung der Darmgeräusche und Schocksymptomatik. Die Diagnose ergibt sich aus der Abdomen-Übersichtsaufnahme, die die stark aufgeblähten Kolonkonturen zeigt, eventuell ist intramural Gas nachweisbar.

Therapie

Einordnung in Therapiegruppe

Grundsätzlich wird die Therapie medikamentös durchgeführt

Notwendige Therapie

Standard-Behandlung:
Ein Amöbenleberabszess wird mit Metronidazol behandelt. Andere Nitroimidazole sind ebenfalls möglich, bieten aber keine Vorteile. Die Therapie sollte im Allgemeinen intravenös begonnen werden. Mit Resistenzen der Amöben gegen Nitroimidazole ist bisher nicht zu rechnen.

Metronidazol ist nicht ausreichend wirksam gegen Amöben im Darmlumen. Diese können auch dann noch vorhanden sein, wenn sie bei einer parasitologischen Stuhluntersuchung nicht mehr nachweisbar sind. Daher muss immer eine Nachbehandlung mit einem Darmlumen-wirksamen Medikament erfolgen. In einer vergleichenden Untersuchung hat sich hierbei das Paromomycin (z.B. Humatin®) dem Diloxanid-furoat (z.B. Furamide®) überlegen gezeigt.

Dosierung:

Standard:
Metronidazol	3 x 10 mg/kg/Tag (max. 3x800mg) i.v. oder oral über 10 Tage
anschließend Behandlung einer evtl. noch bestehenden Darmlumen-Infektion:
Paromomycin	3 x 500 mg pro Tag oral über 9-10 Tage

Hinweise zu den Medikamenten:
Metronidazol

• Pharmakokinetik: vorwiegender Abbau über die Leber bedingt, dass die Dosis des Metronidazols bei schwerer Leberinsuffizienz reduziert werden muss
• Nebenwirkungen: Kof- und Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, metallischer Geschmack; Alkohol-Unverträglichkeit; selten periphere Neuropathie, Ataxie oder andere ZNS-Nebenwirkungen (extrem selten)
• Nebenwirkungen: Kof- und Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, metallischer Geschmack; Alkohol-Unverträglichkeit; selten periphere Neuropathie, Ataxie oder andere ZNS-Nebenwirkungen (extrem selten)
• Wechselwirkungen: Halbwertszeit bei gleichzeitiger Gabe von Phenobarbital verkürzt; Cimetidin erhöht Metronidazol-Blutspiegel; Wirkung oraler Antikoagulantien kann potenziert werden
Paromomycin
• Pharmakokinetik: Paromomycin ist ein Aminoglycosid-Antibiotikum. Die Resorption ist nach oraler Gabe sehr gering.
• Nebenwirkungen: Es können geringe gastrointestinale Störungen auftreten, sehr selten Ototoxizität
• Kontraindikationen: Eradikationstherapie sollte nicht in der Schwangerschaft erfolgen

Überwachung unter laufender Therapie

Klinische Kontrollen:
• Allgemeinzustand, Diarrhoefrequenz
Labortechnische Kontrollen:
• E. histolytica im Stuhl: sollten nach Abschluss der Therapie nicht mehr nachweisbar sein. PCR und einige Kopro-Antigen-ELISAs sind vor allem bei einmaliger Untersuchung und in weniger erfahrenen Labors sensitiver als die parasitologische Stuhluntersuchung.
• Elektrolyte, Entzündungsparameter: je nach Zustand des Patienten

Andere in Einzelfällen nützliche Therapie

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Überflüssige Therapie

• Probiotika
• Das antiparasitäre Medikament Nitazoxanide hat sich in einigen kleineren Studien als wirksam erwiesen - Nitazoxanide ist aber in Deutschland nicht zugelassen und außerdem sehr teuer.

Wann stationär, wann ambulant

richtet sich nach dem Allgemeinzustand des Patienten

Besondere Patientengruppen

Besonderheiten bei Kindern
• Therapie wie bei Erwachsenen

Besonderheiten bei Schwangeren

• Die Amöbenruhr ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, deshalb auch in der Schwangerschaft zu behandeln (obwohl 5-Nitroimidazole ansonsten im 1 Trimester nicht gegeben werden sollten).

Literatur:

Verfahren zur Konsensbildung:

Gegenwärtiger Stand des Konsens
Eine jetzt vorliegende dritte Fassung der Leitlinie wurde 2008 von S. Ehrhardt (Hamburg) erarbeitet und dem Ausschuss "Leitlinienentwicklung" der DTG vorgelegt. Nach Beratung im Ausschuss wurde die Leitlinie dem Vorstand der DTG vorgelegt.
Mitglieder des Arbeitsausschusses "Leitlinienentwicklung":
G. Burchard (Hamburg), T. Löscher (München), J. Richter (Düsseldorf), A. Stich (Würzburg), H. Sudeck (Hamburg)

Grundlage der Leitlinie
Die Leitlinie gibt die Meinung von Experten innerhalb der DTG wieder. Metaanalysen z.B. von der Cochrane Collaboration liegen nicht vor. Die Expertenmeinung stützt sich daher auf persönliche Erfahrung, Kenntnis der Literatur, Übersichtsarbeiten und Empfehlungen anderer Institutionen. Die Literatur wurde anhand der üblichen Datenbanken (Medline) und der "Entamoeba homepage" gesichtet (http://homepages.lshtm.ac.uk/entamoeba), externer Link)

Es wird darauf hingewiesen, dass eine systematische "Evidenz"recherche in der Tropenmedizin problematisch ist. Zu vielen Fragestellungen gibt keine oder nur wenige gute, kontrollierten Studien (Beispiel: Therapie des Amöbenleberabszesses mittels Punktion). Viele Studien sind in Entwicklungsländern durchgeführt und nicht auf Deutschland übertragbar (z.B.: Blutaustausch-Transfusion bei Malaria). Viele parasitäre Erkrankungen werden relativ selten in Industrienationen importiert, sodass hier keine ausreichenden Fallzahlen zustande kommen. Deshalb ist es schwierig, Methoden zur Interpretation und Bewertung der "Evidenz"stärke anzugeben. Auch die Publikationen der Cochrane Collaboration sind kaum hilfreich, da nur ein kleiner Teil der Tropenmedizin abgedeckt wird und da die Fragestellungen auf Entwicklungsländer zugeschnitten sind. Es ist somit nicht verwunderlich, dass es international kaum Leitlinien gibt.

Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der Amöbenruhr beruhen auf "Evidenz": Die Wirksamkeit der Metronidazols ist in einer Reihe älterer Studien nachgewiesen (1,8,12,13,16). Alternativ zum Metronidazol wurden andere Nitroimidazole eingesetzt, bei vergleichenden Studien ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (2,3,5,6,10,11,15,17,20). Es ist allerdings zu beachten, dass in allen diesen älteren Studien die Diagnose der Amöbiasis auf dem mikroskopischen Nachweis von E. histolytica beruht - wie oben ausgeführt ist eine sichere Abgrenzung von den apathogenen E. dispar aber nicht möglich. Zum Nitazoxanide liegen nur kleinere Studien vor (14).

Zur Behandlung der Darmlumenformen: Neuere Studien haben hier gezeigt, dass mit Paromomycin gegenüber Diloxanid fuorat eine deutlich bessere Elimination des Erregers erreicht wird (4).

Finanzierung
Die DTG ist ein gemeinnütziger Verein, der sich aus Mitgliedsbeiträgen finanziert.

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