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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)

Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Synonyme

Wirbelbrüche, Wirbelfrakturen, Wirbelsäulenverletzungen

Schlüsselwörter

Trauma der Wirbelsäule, Brüche/ Frakturen der Brust- u. Lendenwirbelsäule, Rehabilitation

Definition

Knöcherne oder komplexe ossär-disco-ligamentäre Diskontinuität der Wirbelsäule als "stabile" oder "instabile" Fraktur mit der Gefahr spinaler oder radikulärer Schädigung. Zu unterscheiden ist zwischen frischer Verletzung (Fraktur) und Verletzungsfolgen (z.B. Instabilität).

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Entstehung durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung - aus äußerer oder innerer Ursache - auf die Wirbelsäule oder infolge eines Missverhältnisses zwischen Belastung und struktureller Stabilität, also "traumatisch" oder "spontan" bei pathologischen Veränderungen der Knochenstruktur (z. B. Osteoporose, Osteomalazie, Plasmozytom, Hämangiomwirbel, Tumoren, Metastasen)

Traumatische Prädilektionsstellen: mobile Abschnitte, Kyphose-/ Lordosescheitel, thorako-lumbaler Übergang. Osteoporosebedingte Frakturen: in den gleichen Abschnitten, "spontan" oder im Rahmen sog. "inadäquater Traumen", überwiegend Keilbildung oder Deckplattenimpression.

Frakturlokalisation bei Neubildungen: bestimmt durch den jeweils betroffenen Wirbel.

Begleitleiden oder Folgen: radikuläre Kompression, spinale Querschnittlähmung, Fehlstellung mit statischer Auswirkung, Funktionsverlust, segmentale Instabilität.

Klassifikation

Nach Ursachen:
• traumatisch,
• osteoporoseassoziiert,
• durch Neubildungen (z.B. Tumore, Metastasen).

Nach Lokalisation:

• Frakturen der Brustwirbelsäule (Th 1 - Th 10)
• Frakturen im thorakolumbalen Übergang (Th 11 - L 2)
• Frakturen der Lendenwirbelsäule (L3 - S 1)

Nach Komplikationen:

• mit Beteiligung neuraler Strukturen (Klassifizierung nach Frankl)
• mit Instabilität
• mit statikstörender Formveränderung

Einteilung (nach Röntgen, CT):

• 2-Säulen-Theorie nach Whitesides
• 3-Säulen-Theorie nach Denis
• nach Wolter
• nach Magerl

Differenzierung in:

• stabile Frakturen (ca. 80-90%)
• instabile Frakturen (ca. 10 - 20%)
• sog. "Grenzindikationen"

Einteilung nach ICD 10

Rehabilitationsziele

• Schmerzfreiheit, -reduktion.
• Störungsfreie Ausheilung.
• Haltungsnormalität.
• Gute Funktion.
• Physische und psychische Belastbarkeit.
• Berufliche und soziale Reintegration.

  Rehabilitationsdurchführung

  Volle Belastbarkeit wird unterschiedlich erreicht:
  • Bei konservativer Behandlung in der Regel nach 8 Wochen
  • Nach operativ einseitig stabilisierten Verletzungen in der Regel nach 8 Wochen
  • Bei operativ 360-Grad-stabilisierten Verletzungen ggf. früher

  Da bei konservativer Primärindikation ebenso wie nach operativ stabilisierten Wirbelfrakturen von funktioneller Stabilität ausgegangen werden kann, ergibt sich ein identisches Rehabilitationsschema.
  Orthesenbehandlung wird kontrovers diskutiert und kann bei bestimmten Konstellationen in Erwägung gezogen werden.

Orthesenversorgung (Korsett, Mieder):

Konservative Primärbehandlung
kurz- (4 Wochen) oder längerfristige (8 Wochen) Orthesenversorgung, je nach Höhe, danach ab 8. Woche Entwöhnung, möglichst bis zur 12. Woche abgeschlossen

Operative Behandlung

in der Regel orthesenfrei "Grenzindikationen" meist Rahmenstütz- oder Vollkontaktorthese (individualisiert)

Postakute und postoperative Weiterbehandlung/ Rehabilitation:

Lagerung, Thromboseprophylaxe, Analgesie, Physiotherapie (Atem- und Kreislaufgymnastik, Isometrie/ PNF aus stabiler Ausgangslage),
frühzeitige Mobilisierung aus dem Bett,
Medizinische Trainingstherapie (Ausdauer, Kraft, Koordination)
Schwimmen ab 3. Woche
Flektions- u. Rotationsbelastung ab 8. Woche
Alltagsbelastung ab 12. Woche

Individuell zu ergänzende Therapie:

• Thermotherapie und Massage: außerhalb des operativen Zuganges,
• Lymphtherapie bei Zirkulationsstörungen,
• Elektrotherapie (resorptiv, analgetisch, muskelstimulierend, nicht über Metall oder bei Schrittmacher),
• Ergotherapie: Hilfsmittelversorgung, arbeitsplatzbezogene Rehabilitation,
• Edukation (Rückenschule, Schmerzverarbeitung),
• Psychotherapie.

Begleitende Untersuchungen:

• Klinisch: Schmerz (VAS), Haltung, Muskeltonus, Neurologie
• Radiologisch (Röntgen, ggf. CT): Postakut/ postoperativ

"Evidenz" und Evaluation

Die Literatur beschäftigt sich überwiegend mit operativen Verfahren und Ergebnissen, Mitteilungen über die Weiterbehandlung und Rehabilitation nach Wirbelbrüchen sind spärlich.

Insgesamt liegen keine verwertbaren prospektiven, randomisierten Studien zur Rehabilitation nach Wirbelfrakturen vor. Auf methodische Probleme bezüglich Randomisierung, Verblindung und Evidenzbewertung im Rehabilitationsbereich sei hingewiesen; dennoch besteht Bedarf an Studien zu Umfang, Art und Ergebnissen der Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule.

Klinische Scores

• Oswestry-Low-Back-Pain-Disability-Questionaire nach Fairbank
• Functional Independence Measure (FIM)
• Visuelle Analogskala (VAS)
• SF 36

Sozialmedizinische Beurteilung - Erwerbsleben:

• Die ersten 6 Monate nach Trauma gilt:
  Positives Leistungsbild: Leichte bis gelegentlich mittelschwere Arbeiten ohne Zwangshaltung in entlastenden Wechselpositionen.
  Negatives Leistungsbild: Kein regelmäßig schweres Heben, Tragen und Bewegen von Lasten, keine Zwangshaltungen (z.B. dauernd sitzend, stehend o. gebückt)
• Nach stabiler Ausheilung und Erreichen muskulärer Kompensation volle Belastungs- und Leistungsfähigkeit.

Soziales Entschädigungsrecht:

• Wirbelbruch (stabile Ausheilung, geringer Achsknick) 0 - 10%
• Wirbelbruch mit statisch wirksamem Achsenknick und/oder instabiler Ausheilung 20 - 30%
• Verbliebene neurologische Schäden werden zusätzlich eingeschätzt Gesetzlicher Unfallversicherungsträger (BG/Dauerrente): Differenzierte Einschätzung des verbliebenen Schadens nach dem Segment-Prinzip (Weber)
• isolierter WK-Bruch ohne Bandscheibenbeteiligung unter 10%
• WK-Bruch mit Bandscheibenbeteiligung, stabil unter 10%
• WK-Bruch mit Bandscheibenbeteiligung, stabil mit statisch wirksamem Achsenknick 10 - 20%
• WK-Bruch mit Bandscheibenbeteiligung, instabil 20%
• WK-Bruch mit Bandscheibenbeteiligung, instabil u. mit statisch wirksamem Achsenknick 20 - 30
• voll ausgebildete WS-Verletzung, Stückbruch mit Bandscheiben-Interposition (Zwischenlagerung) - stabil 10 -20%
• voll ausgebildete WS-Verletzung, Stückbruch mit Bandscheiben-Interposition -instabil 20 -30%

Nachsorge:

• Klinische und röntgenologische Kontrolle bei einliegenden Implantaten nach 6 Monaten und nach 1 Jahr.
• Kontrollen bei Beschwerden, statischen oder funktionellen Veränderungen,
• In der Regel keine Hilfsmittelversorgung, außer bei erheblichen statischen Störungen.
• IRENA (intensive Reha-Nachsorge), ARENA (ambulante Reha-Nachsorge) (DRV), Rehasport (GKV/ DRV)

  Sportfähigkeit:
  Einschränkung für 6 Monate bei Sportarten mit erhöhtem Sturzrisiko, Kampf- und Kontaktsportarten.

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Verfahren zur Konsensbildung:

Autoren:
Finkbeiner, G.F. (Blieskastel)
Bühren, V. (Murnau)
Fromm, B. (Bad Schönborn)
Harms, J. (Karlsbad-Langensteinbach)
Simmel, St. (Murnau)
Hesselschwerdt, H.J. (Bad Krozingen)

Expertengruppe:
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie (BVO)
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe der DGOOC, der DGU und des BVO:
Abel, R. (Bayreuth)
Bühren, V. (Murnau)
Finkbeiner, G.F. (Blieskastel)
Finkbeiner, P. (Landau)
Fromm, B. (Bad Schönborn)
Harms, J. (Karlsbad-Langensteinbach)
Hesselschwerdt, H.J. (Bad Krozingen)
Kaps, H.P. (Tübingen)
Kiss, R. (Mannheim)
Mutschler, W. (München)
Simmel, St. (Murnau)

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