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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 030/001 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Diese Leitlinie ist eine Fortentwicklung der Leitlinien der DGN 2003 und 2005, nimmt die Practice Parameter der American Academy of Neurology (Miller et al. 1999, Bradley et al. 2001) auf und integriert die Leitlinien der EFNS Task Force (2006). Die Leitlinie wurde im August 2007 von der unten genannten Arbeitsgruppe aktualisiert.
Die Leitlinie wendet sich an alle Ärzte, aber auch andere Berufsgruppen (Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Logopäden, Ergotherapeuten), die Patienten mit Motoneuronerkrankungen betreuen.
Die ALS wird nach klinischen Kriterien in die Gruppe der motorischen Systemdegenerationen zwischen den rein motorischen Neuropathien, den spinalen Muskelatrophien und den - seltenen - ganz überwiegenden Erkrankungen des ersten motorischen Neurons, den primären Lateralsklerosen, eingeordnet. Es ist nicht überraschend, dass die moderne molekulargenetische Forschung die klinischen Grenzen zwischen diesen Krankheitsbildern auflockert und gleichzeitig zeigt, dass die klinischen Syndrome ätiologisch heterogen sind. Dies gilt vor allem für die ALS, bei der bisher nur wenige ätiologische Faktoren identifiziert sind - der wichtigste sind die für nur etwa 1% der Erkrankungen verantwortlichen Mutationen im Gen der zytosolischen Cu/Zn-Superoxiddismutase (Cu/Zn SOD) (Rosen et al. 1993, Andersen 2006). Es hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass diese Mutationen auch bei klinisch autosomal-dominantem Erbgang nicht immer kosegregieren. Diese Tatsache erschwert die genetische Beratung. Heute ist gesichert, dass etwa 5% aller ALS-Kranken eine klinisch deutliche frontale Demenz entwickeln; ansonsten sind die häufig nachweisbaren subtilen Defizite in neuropsychologischen Testungen, die frontale Funktionen widerspiegeln, nicht oder kaum progredient (Schreiber et al. 2005). Allerdings haben diese Defizite eine Bedeutung in der nosologischen Abgrenzung der ALS gegenüber frontotemporalen Demenzen bekommen; wahrscheinlich gibt es mehr ätiologische Überlappungen, als früher angenommen (Neumann et al. 2006). Ein interessanter Befund der letzten Jahre ist die Identifikation des Proteins TDP 43 als Bestandteil der charakteristischen zytoplasmatischen Einschlüsse (Neumann et al. 2006). Dieses ist intrazellulär bei allen Patienten mit ALS nachweisbar, nur nicht bei Mutationsträgern der Cu/Zn SOD (MacKenzie et al. 2007).
Es darf nicht übersehen werden, dass es auch Überlappungen mit anderen neurodegenerativen Erkrankungen gibt; besonders häufig treten diese mit dem Parkinson-Syndrom, aber auch den zerebellären Degenerationen auf. Die Forschung der letzten Jahre hat erneut auf die relativ geringe Häufigkeit von Depressionen und der Angabe einer erstaunlichen Lebensqualität - trotz des schweren Krankheitsbilds - hingewiesen (Kuebler et al. 2005, Lulé et al. 2008).
Elektrophysiologische Untersuchungen des peripheren Nervensystems des Menschen haben schon früh die Bedeutung der Denervierung der Muskulatur gezeigt und auf ein sekundäres myasthenes Syndrom hingewiesen, das allerdings nur geringgradig ausgeprägt ist. Die Schädigung des kortikospinalen Trakts ist wie die des peripheren motorischen Nervs als Läsion der Axone, nicht der Myelinscheiden, anzusehen.
Bildgebende Untersuchungen spielen zwar eine Rolle bei der Differenzialdiagnose, haben aber derzeit keine wesentliche diagnostische Bedeutung. Der kernspintomographische Nachweis von Veränderungen des Gyrus praecentralis und der Pyramidenbahnen ist oft möglich; zudem nehmen diese Veränderungen im Verlauf zu (Hecht et al. 2001). Der hohen Sensitivität steht jedoch bisher eine geringere Spezifität gegenüber. Die Protonenspektroskopie kann eine Reduktion der N-Acetylaspartat-Konzentrationen im motorischen Kortex nachweisen. Dieser Befund ist aufgrund seiner Variabilität jedoch für die individuelle Diagnose einer Kortexaffektion nicht nützlich (Unrath et al. 2007). Die Positronenemissionstomographie zeigt einen reduzierten Glukosemetabolismus auch in anderen Regionen als dem Motorkortex (Ludolph et al. 1992) sowie eine interindividuell variable Reduktion striataler Dopamintransporter (Borasio et al. 1998). Klinisch-neurochemische Auffälligkeiten bleiben unspezifisch. Es gibt aber kaum eine neurogene Läsion, die so konstant mit einer leicht erhöhten Kreatinkinase assoziiert ist. Das Liquoreiweiß ist wie das Liquortau bei den meisten ALS-Patienten in Abhängigkeit von der Aggressivität des Krankheitsprozesses erhöht.
Obligate Untersuchungen
Fakultative Untersuchungen
Es gibt zahlreiche erfolgreiche neuroprotektive Strategien beim Tier (Cu/Zn SOD-Modell), von denen keine beim Menschen ausreichend belegt erscheint, auch die pragmatischen Therapieansätze mit Antioxidanzien und Kreatin haben sich inzwischen als unwirksam erwiesen (Groeneveld et al. 2003, Graf et al. 2005).
Empfehlung
Prinzipien der symptomatischen (palliativen) Therapie
Krankengymnastik und Ergotherapie
Nach heutigen Erkenntnissen, denen keine systematischen klinischen Studien zugrunde liegen, ist der Einsatz der Krankengymnastik und Ergotherapie zur symptomatischen Therapie sinnvoll, er sollte jedoch diesseits eines Trainingseffekts bleiben. Gerade zur Frage von Trainingseffekten wären systematische klinische Studien sehr sinnvoll.
Indikation:
individuelle Indikationsstellung, leichte, mittelschwere bis schwerste Paresen
Empfehlungen
Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Die respiratorische Insuffizienz ist Folge der Muskelschwäche mit der Konsequenz der chronischen alveolären Hypoventilation. Eine akut einsetzende respiratorische Insuffizienz wird im Rahmen des Auftretens von Atelektasen (Aspiration) und Bronchopneumonien beobachtet. Es ist wichtig, die pulmonale Leistungsfähigkeit regelmäßig und vorausschauend zu untersuchen und mit den Patienten über die Komplikationen frühzeitig zu sprechen, damit die medizinisch notwendigen Maßnahmen dem Wunsch des Patienten entsprechen. Wiederholte Erörterungen der Thematik sind sinnvoll. Das primäre Ziel der nichtinvasiven Heimbeatmung ist die symptomatische Therapie und die Erhöhung der Lebensqualität, nicht die Lebensverlängerung. Patienten mit spinaler Symptomatik profitieren deutlich mehr von der nichtinvasiver Heimbeatmung als Patienten mit bulbärer Symptomatik. Bei letzteren sind häufig Probleme mit der Maskenanpassung der entscheidende Faktor, der einen erfahrenen Arzt erfordert.
Indikation:
typische Beschwerden der chronischen Hypoventilation (Dyspnoe, Schlafstörungen, Unruhe, morgendlicher Kopfschmerz), klinisch und laborchemische Objektivierung (Vitalkapazität, Blutgase); ggf. durch nächtliche Oxymetrie oder Kapnometrie gestützt.
Empfehlungen
Therapie der Dyspnoe
Indikation:
praktisch immer notwendig.
Empfehlungen
| Cave Atemdepression (B) (↔) |
| Cave Laryngospasmen als Differenzialdiagnose |
Pneumonieprophylaxe
Die wichtigsten Aspekte der Pneumonieprophylaxe sind die Kontrolle der Bronchialsekretion und der möglichst gute Funktionserhalt der Atemmuskulatur. Auch die Kontrolle der Hypersalivation trägt zur Pneumonieprophylaxe bei. Die genannten medikamentösen Therapieansätze können individuell hilfreich sein, sie sind aber schlecht untersucht.
Indikation:
praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung notwendig
Empfehlungen
Behandlung der Hypersalivation
Die Hypersalivation des ALS-Patienten ist ein Ausdruck der Schluckstörung. Sie ist nicht nur für den Patienten sozial belastend, sondern erhöht wahrscheinlich auch das Pneumonierisiko. Die angegebenen Pharmaka sind mäßig bis gut wirksam; wichtig ist die Titration der Dosis wegen der oft beklagten Mundtrockenheit bei Überdosierung.
Indikation:
Leidensdruck, auch Pneumonieprophylaxe
Empfehlungen
Behandlung von Laryngospasmen
Laryngospasmen sind unwillkürliche, selbstlimitierende Kontraktionen der Larynxmuskulatur, die zu einem inspiratorischen Stridor und zeitweiser kompletter Obstruktion der oberen Atemwege mit Erstickungsangst führen können. Beim Kennedy-Syndrom treten sie bei bis zu 50% der Patienten auf (Gdynia et al. 2006), während sie bei der ALS bei bis zu 19% der Betroffenen beobachtet werden können. Mögliche Auslöser sind gastroösophagealer Reflux, emotionale Reize, starke Geruchs- und Geschmacksempfindungen oder kalte Atemluft. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass Laryngospasmen selbstlimitierend sind und nicht etwa lebensbedrohlich. Die Anfallssituation wird am besten mit einem Fixieren der Oberarme und bewusster gleichmäßiger Atmung beherrscht.
Indikation:
Leidensdruck
Empfehlung
Thromboseprophylaxe
Der ALS-Patient mit hochgradigen Paresen, insbesondere der unteren Extremitäten, weist ein erhöhtes Thromboserisiko auf. Daher ist eine Prophylaxe gemäß den allgemeinen Regeln wichtig.
Indikation:
praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung, je nach Paresegrad, notwendig
Empfehlungen
Behandlung von Schluckstörungen und Katabolismus
Der Ernährungszustand des ALS-Patienten ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Überleben (Desport et al. 1999). Der Katabolismus resultiert nicht nur aus den Schluckstörungen, sondern kann auch durch eine vermehrte Atemarbeit bei respiratorischer Insuffizienz, einen erhöhten Kalorienbedarf durch eine hypermetabole Stoffwechsellage, durch die Unfähigkeit, die oberen Extremitäten einzusetzen, oder durch Affektstörungen begründet sein. Auch eine Dehydratation ist häufig. Es gibt keine kontrollierten Studien zur Ernährung, insbesondere zur Anlage eines perkutanen Gastrostomas bei der ALS; sie sind dringend notwendig. In den letzten Jahren ist klar geworden, dass die Mortalität in den ersten Monaten nach Anlage einer PEG erhöht ist (Forbes et al. 2004, Ludolph et al. 2006). Die Ursachen liegen wahrscheinlich vor allem in der respiratorischen Insuffizienz und ihren metabolischen Folgen. Aus diesen Gründen müssen bei Durchführung dieser Maßnahme einige Regeln beachtet werden, die helfen, die Komplikationsrate zu reduzieren (Ludolph et al. 2006).
Indikation:
Leidensdruck, Gewichtsabnahme, Dehydratation, Aspirationsgefahr
Empfehlungen
Hilfe bei Dysarthrie
Die Dysarthrie ist die Ursache von Kommunikationsproblemen des ALS-Patienten. In der Regel nehmen ALS-Patienten Angebote zur Verbesserung ihrer Kommunikationsmöglichkeiten sehr dankbar auf.
Indikation:
Leidensdruck
Empfehlungen
Orthopädische Hilfsmittelversorgung
Indikation:
je nach Defizit
Empfehlungen
Behandlung von Depressionen
Depressionen sind bei der ALS seltener als bei anderen schweren neurologischen Erkrankungen und treten häufiger zu Beginn der Erkrankung auf (Kuebler et al. 2006, Lulé et al. 2008).
Indikation:
Leidensdruck
Empfehlungen
Behandlung von Affektstörungen bei Pseudobulbärparalyse
Diese begleiten häufig die Zeichen der Affektion des ersten Motoneurons (Pseudobulbärparalyse) und werden weniger vom Patienten als von den Angehörigen als beeinträchtigend wahrgenommen. An erster Stelle sollte daher ein aufklärendes Gespräch zur erhöhten Affektdurchlässigkeit stehen, das häufig eine medikamentöse Therapie unnötig macht. Neben den aus pragmatischen Gründen häufig verordneten Antidepressiva (anticholinerge Wirksamkeit bei Pseudohypersalivation) hat sich die Kombination Chinidin/Dextramethorphan als wirksam erwiesen (Brookes et al. 2004); allerdings war die Häufigkeit von Nebenwirkungen hoch.
Indikation:
Leidensdruck des Patienten (in Einzelfällen auch der Angehörigen)
Empfehlungen
Schmerztherapie
Schmerzen können in fortgeschrittenen Stadien ein häufiges Begleitsymptom der ALS sein. Die Behandlung folgt den Standards der WHO.
Indikation:
Leidensdruck
Empfehlungen
Behandlung von Muskelkrämpfen/Faszikulationen
Muskelkrämpfe und Faszikulationen sind häufig vorübergehender Teil des frühen Krankheitsbildes. Daher sollte die Notwendigkeit einer Medikation im Verlauf immer kritisch überprüft werden. Auch Physiotherapie, Magnesium und Hydrierung (bei mangelhafter Flüssigkeitsaufnahme) können individuell eingesetzt werden. Nur für die Wirksamkeit von Chininsulfat bei Muskelkrämpfen gibt es eine Studie; der Effekt wurde aber nicht bei ALS-Patienten nachgewiesen (Diener et al. 2002).
Indikation:
Leidensdruck (individuell vorgehen)
Empfehlungen
Behandlung der Spastik
Die Spastik ist nur bei Patienten ein therapeutisches Problem, die vornehmlich unter einer Läsion des ersten Motoneurons leiden, insbesondere bei Patienten mit primärer Lateralsklerose.
Indikation:
Leidensdruck, Gefahr von Kontrakturen
Empfehlungen
Behandlung von Angststörungen
Akute Ängste und Panikattacken können ein Begleitsymptom der ALS sein, sie sind jedoch seltener als häufig angenommen (Kuebler et al. 2006).
Indikation:
Leidensdruck
Empfehlung
| Cave Atemdepression! |
Psychosoziale Betreuung
Indikation:
Wunsch des Patienten (sekundär der Angehörigen)
Empfehlungen
H. C. Diener, N. Putzki, P. Berlit, G. Deuschl, E. Elger, R. Gold, W. Hacke, A. Hufschmidt, H. Mattle, U. Meier, W. H. Oertel, H. Reichmann, E. Schmutzhard, E. W. Wallesch, M. Weller
und unter Mitarbeit der Expertengruppe:
Prof. Dr. Gian Domenico Borasio, Palliativmedizin und Neurologie, Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. Reinhard Dengler, Neurologie, Medizinische Hochschule Hannover
PD Dr. Martin Hecht, Neurologie, Klinikum Kaufbeuren
Prof. Dr. Albert Ludolph, Neurologie, Universität Ulm
PD Dr. Anne-Dorte Sperfeld, Neurologie, Universität Ulm
Prof. Dr. Thomas Meyer, Neurologie, Humboldt-Universität Berlin
Prof. Dr. Bruno Mamoli, NKH Rosenhügel, Wien
PD Dr. Markus Weber, Kantonsspital St. Gallen
Federführend:
Prof. Dr. Albert Ludolph, Universitätsklinik für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, 89081 Ulm
e-mail: albert.ludolph@rku.de
Kooperationspartner und Sponsoren:
Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.
Unter Vorlage der vorherigen Leitlinien schriftliche und mündliche Konsensbildung nach mehrfacher Verteilung und Korrektur durch die Autoren.
