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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 015/042 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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In etwa 90 - 95 % der Fälle wird die Vaginalkandidose durch Candida albicans verursacht, in 2 - 5 % durch Candida glabrata und daneben durch ungefähr 10 weitere Arten, z. B. Candida krusei, Candida tropicalis, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, Candida kefyr (ehemals C. pseudotropicalis) (17).
Candida albicans hat Östrogenrezeptoren. Auch deshalb wird in der Schwangerschaft das Wachstum von Hefepilzen in der Scheide begünstigt, so dass bei nicht antimykotisch behandelten Frauen in der 40. Schwangerschaftswoche die Prävalenz rund 35 % beträgt (13).
Post partum können Hefepilze in der Scheide der Mutter nur noch in etwa 5 - 7 % nachgewiesen werden. Eine konnatale Kandidasepsis bei stehender Fruchtblase ist sehr selten.
Das Nativpräparat aus Vaginalsekret ist selbst bei einer akuten Vaginalkandidose nur in etwa 80 % positiv, so dass die Hefepilzkultur aus Vaginalsekret unverzichtbar ist, wenn im Nativpräparat keine Sprosszellen oder Pseudomyzellen gesehen werden. Bei kolonisierten asymptomatischen Schwangeren gelingt der Nachweis von Hefepilzen im Nativpräparat nur in etwa 50 - 60 % der Fälle (16).
Bei der vaginalen Geburt kommt es mit etwa 80 % Wahrscheinlichkeit zur Übertragung der Hefepilze auf die Haut der Neugeborenen (5,21). Aufgrund des nachgewiesenen Artenspektrums und stammspezifischer Merkmale der Kandidaarten konnte dieser vertikale Übertragungsweg bewiesen werden (4). Von dort werden Mundhöhle und Intestinaltrakt besiedelt. Selten findet eine Besiedlung des reifen Neugeborenen durch z. B. Krankenhauspersonal statt (22). Schwarze et al. (23) zeigten, dass 20 % von 233 reifen Neugeborenen am 28.- Lebenstag von Candida kolonisiert waren und 14,1 %, also fast drei Viertel von ihnen, auch an einer Candidose erkrankten, wenn keine Prophylaxe erfolgte. Schnell (21, 22) kam zu ähnlichen Ergebnissen und wies darüber hinaus in einer prospektiven Untersuchung an 607 Mutter-Kind-Paaren nach, dass reife, gesunde Neugeborene, die am 7. Lebenstag eine von der vaginalen Geburt erworbene Candida-Kolonisation aufwiesen, ein Risiko von 100 % für eine Mund- oder Anogenitalkandidose hatten, während Neugeborene, die erst ab der zweiten Lebenswoche über andere Kontakte kolonisiert worden waren, nur in weniger als 40 % der Fälle auch erkrankten. Die Kandidoserate von 100% der primär kolonisierten Kinder wurde in einer späteren prospektiven Studie an 214 gesunden Neugeborenen, die durch Hausbesuche am 7., 14. und 21. Lebenstag auf Kolonisation und Infektion durch Candida untersucht worden waren, von Römeth (20) bestätigt.
Die Brustwarze der Mutter wird vom trinkenden Kind häufig mit Hefepilzen besiedelt und kann so Quelle für eine Rekolonisation des Kindes, aber auch eine Kandidose der mütterlichen Brustwarze sein (21).
Aus prospektiven Studien ging hervor, dass Candida albicans für das reife, gesunde Neugeborene praktisch obligat pathogen ist, da im Fall einer Kolonisation während der ersten Lebenswoche in mindestens 90 % der Fälle eine Mund- oder Anogenitalkandidose innerhalb des 1. Lebensjahres resultiert. Der Häufigkeitsgipfel liegt mit etwa 10 % aller Neugeborenen in der 3. Lebenswoche (5). Beispielsweise waren am 6. bzw. 14. Lebenstag 13 bzw. 16 % der Neugeborenen kolonisiert und 3 % bzw. 11,5 % infiziert (24), während es am 21. Lebenstag 15,9% kolonisierte und 10,7% infizierte gab (21).
Die Dermatitis seborrhoica infantum und die Erythrodermia desquamativa Leiner sowie seborrhoische Mykide der Kopfhaut werden als Folge von Hefepilzinfektionen aufgefasst (26).
Die unkomplizierte mukokutane Kandidose ist in der pädiatrischen Praxis meist mühelos zu therapieren (10), so dass präventive Maßnahmen vor der Geburt eines reifen Neugeborenen von vielen Pädiatern für unnötig gehalten werden. Dem muss entgegengehalten werden, dass einerseits "Mundsoor" und "Windeldermatitis" für das Neugeborene eine erhebliche Beeinträchtigung sind und andererseits ein wichtiges Ziel der präpartalen Prophylaxe die Verhütung lebensbedrohlicher Endomykosen bei entsprechend disponierten Neugeborenen ist (5). Außerdem sind Pilzkulturen bei 100 Schwangeren mit Gabe eines Antimykotikums bei 30 von ihnen kostengünstiger als die Diagnostik und Therapie bei 20 erkrankten Säuglingen.* Da präventive Maßnahmen in der Gravidität auch nicht aufwendiger als eine postnatale Therapie sind, sollte an der Sanierung der mütterliche Vagina auch vor der Geburt eines reifen Kindes festgehalten werden. Wenn keine präpartale vaginale Prophylaxe betrieben wurde, waren von 607 Müttern bei der Geburt knapp 27% kolonisiert und post partum 18,6% ihrer Kinder auch. Wurde aber eine präpartale vaginale Prophylaxe durchgeführt, so waren von 630 Müttern nur noch 9% kolonisiert und nur noch 3,2% ihrer Neugeborenen mit entsprechend geringerer Quote an Infektionen (21). Diese damals in Wuppertal durchgeführte Studie ("Wuppertaler Modell") konnte später in Bielefeld bei 850 Müttern bestätigt werden (Dissertation Sutyadi 1986, zit. bei (22).
Besonders gefährdet sind Frühgeborene (2, 3, 9, 11, 12, 18):
Etwa 4 % der Kinder unter 1500 g und etwa 10 % unter 1000 g erleiden eine Kandidämie meist durch intestinale Persorption, wenn keine Prävention betrieben wird. Bei der Obduktion von Neugeborenen wurde in mindestens 2 % der Fälle eine Kandidose als Todesursache festgestellt. Bei 1000 Neugeborenen einer Klinik pro Jahr dürfte durchschnittlich mit 5 Frühgeburten unter 1000 g Gewicht und etwa 6 - 8 unter 1500 g Gewicht zu rechnen sein, so dass jährlich etwa 1 Fall einer Kandidämie oder Kandidasepsis angenommen werden muss, wenn keine Prophylaxe betrieben wird.
Problematisch ist dabei meist das Fehlen sicherer klinischer Parameter und der unsichere direkte oder indirekte Pilznachnachweis.
Internationale Empfehlungen zur Pilzprophylaxe bei der Schwangeren zur Vermeidung neonataler Mykosen sind unseres Wissens nach nicht bekannt, obwohl der Wert dieser einfachen Maßnahmen seit der prospektiven Studie von SCHNELL (21) belegt ist.
Deshalb wird zusammen mit MALICKE und RIETH seit mehr als 30 Jahren (14), mit BLASCHKE-HELLMESSEN seit 1968 (5) und mit SCHNELL seit 1982 (21) empfohlen:
Mit diesen Maßnahmen kann die Rate der vaginalen Hefekolonisation von 30 - 40 % auf unter 10 % und die der neonatalen Infektionen von über 10 % auf 1 - 2 % in den ersten 4 Lebenswochen gesenkt werden. Falls wenige Hefezellen in der mütterlichen Vagina nach der Therapie persistieren sollten, findet keine signifikante Vermehrung innerhalb von 4 Wochen statt, so dass ebenfalls eine Verringerung des neonatalen Infektionsrisikos resultiert (21).
Es ist von Neonatologen noch nicht entschieden, ob bei kleinen Frühgeborenen eine lokal intestinale Polyen-Prophylaxe (1) oder eine systemische Fluconazol-Prophylaxe der bessere Weg sei.
Wir empfehlen für Neugeborene unter 1500 g Geburtsgewicht und erforderlicher Intensivtherapie im Fall einer positiven Pilzkultur aus z. B. Mundhöhle oder Stuhl eine mehrwöchige Prophylaxe mit oral applizierten Polyenen (Nystatin-Glycerol-Suspension 3 x 100.000 IE täglich oder Amphotericin B 4 x 0,2 ml = 80 mg zur Reduktion der intestinalen Kolonisation (23, 25).
W. Mendling, Vivantes-Frauenkliniken Am Urban und im Friedrichshain, Berlin,
und H. Spitzbart, Erfurt (unter Mitarbeit von R. Blaschke-Hellmessen, Friedewald, U. B. Hoyme, Erfurt, J. Martius, Agatharied, F.-M. Müller, Heidelberg, J.D. Schnell, Bielefeld und R. Schwarze, Dresden durch Ergänzungen oder Kritik)
Für die Verfasser:
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. W. MENDLING
Direktor der Vivantes-Frauenkliniken Am Urban und im Friedrichshain
Landsberger Allee 49
10249 Berlin
e-mail: werner.mendling@vivantes.de
