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Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 015/032 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Die transvaginale Ultraschalluntersuchung mit hochauflösenden Realtime-Schallköpfen ist die Methode der Wahl zur ärztlichen Feststellung einer Frühschwangerschaft. Sie dient im Rahmen der Abklärung einer sekundären Amenorrhoe oder bei Vorliegen eines positiven Schwangerschaftstestes der Lokalisation und Vitalitätskontrolle der Schwangerschaft. Im Rahmen dieser Publikation wird von einer Frühschwangerschaft gesprochen, wenn seit dem ersten Tag der letzten Menstruation nicht mehr als 14 + 0 Wochen verstrichen sind. Alle Angaben zum Alter der Schwangerschaft werden in abgeschlossenen Schwangerschaftswochen angegeben.
In Bezug auf die biologischen Wirkungen des diagnostischen Ultraschalls wird auf die Stellungnahme der EFSUMB (1) verwiesen.
Empfehlungen zur Technik
Ultraschalluntersuchungen in der Frühschwangerschaft werden meist mittels transvaginaler Technik durchgeführt. Die dazu nötigen Schallköpfe (mechanische oder elektronische Sektorschallköpfe) sollten hochfrequent sein (5.0 -10.0 MHz) und einen Sektorwinkel von mindestens 100° aufweisen. Die transvaginalsonographische Untersuchung soll mit leerer Harnblase durchgeführt werden.
In den letzten Wochen der Frühschwangerschaft kann jedoch auch mit abdominalen Schallköpfen eine adäquate Diagnostik durchgeführt werden. Die Schallköpfe (elektronische curved-arrays, elektronische Sektorschallköpfe oder mechanische Sektorsonden) sollten einen Frequenzbereich von 3.5-7.5 MHz umfassen. Wichtig für die klinische Interpretation der Befunde ist die Vergrößerung des Bildausschnittes, so dass die abzubildende Struktur das Bildschirmformat möglichst ganz ausfüllt.
Klinische Aufgaben der Ultraschalluntersuchung in der Frühgravidität
Jede Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft sollte die folgenden Fragen klären:
Die Ultraschalluntersuchung ist das einzige Untersuchungsverfahren, mit dem sich die intrauterine Implantation des Embryos in die Gebärmutterhöhle direkt nachweisen lässt. Ferner können bereits 40 Tage nach dem ersten Tag der letzten Periode (5 + 5 SSW) embryonale Herzaktionen als Ausdruck der Vitalität nachweisbar sein und ab 50 Tagen p.m. (7 + 1 SSW) embryonale Bewegungen sichtbar sein (2, 3). Zur Unterscheidung zwischen einer intakten Schwangerschaft und einer gestörten intrauterinen oder einer ektopen Schwangerschaft können auch folgende Kriterien herangezogen werden (4):
Die Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft kann die Anzahl von Mehrlingen und auch die Eihautverhältnisse sicher festlegen. Dies hat für die weitere Betreuung der Schwangerschaft erhebliche Bedeutung (5, 6).
Die Schätzung des Alters der Schwangerschaft durch Biometrie in der Frühschwangerschaft liefert im Vergleich zu allen anderen Methoden die verlässlichsten Angaben (5, 7, 8). Die möglichst genaue Festlegung des Schwangerschaftsalters ist für die weitere Betreuung der Schwangeren, für die biochemische Risikoeinschätzung im ersten und zweiten Trimenon (9, 10), für die Risikoeinschätzung bei vorzeitigen Wehen im Schwangerschaftszeitraum zwischen 22 und 28 SSW (11) und für die klinische Betreuung bei Terminüberschreitung (12, 13) von Bedeutung.
Die Diagnose von Auffälligkeiten der körperlichen Integrität eröffnet neben der Möglichkeit zur frühzeitigen embryofetalen Therapie (14) auch die Erkennung nicht überlebensfähiger embryofetaler Erkrankungen, wie z.B. der Anenzephalie (15, 16). Über die Beurteilung der Nackentransparenz ergeben sich Hinweise auf eine Vielzahl von Entwicklungsstörungen (17).
Feststellung der Schwangerschaft
Bei der ersten Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft soll die intrauterine Implantation der Schwangerschaft nachgewiesen werden. Die normale Chorionhöhle ist im Unterschied zu intrakavitären Flüssigkeitsansammlungen durch ihre asymmetrische Lokalisation im Endometrium gekennzeichnet. Es ist darauf zu achten, dass das Chorion allseits von Myometrium umgeben ist. Die Diagnostik der zervikalen und isthmischen Schwangerschaft ist so am günstigsten in der Frühschwangerschaft möglich. Ferner wird bei jeder Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft auf das Vorliegen einer Uterusanomalie (Uterus arcuatus, Uterus subseptus, Uterus bicornis, Uterus duplex) geachtet und die Adnexregion beurteilt. Die Beurteilung von Uterus und Adnexregion schließt die Dokumentation von Myomen und Adnexzysten mit ein.
Die Vitalität des Embryo ist im Realtime-Ultraschall direkt sichtbar und sollte im schriftlichen Befund fixiert werden. Eine Time-Motion-Ultraschalluntersuchung ist nicht obligater Bestandteil einer Untersuchung zur Schwangerschaftsfeststellung.
Bei jeder Frühultraschalluntersuchung sollte - falls ein Embryo dargestellt werden kann - die Länge des Embryo gemessen werden, um daraus das anamnestisch errechnete Schwangerschaftsalter überprüfen zu können. Die Messung ist bildlich zu dokumentieren. Beispiele für Referenzwerte zum Wachstum bei bekanntem Schwangerschaftsalter sind in Abbildung 1 und zur Gestationsaltersschätzung in Tabelle 1 aufgeführt.
Abb.1: Vaginalsonographische Wachstumskurven (50.Perzentile mit 90%-Vertrauensbereich) der Scheitelsteißlänge (SSL) und des biparietalen Durchmessers (BPD) im I. Trimenon (nach Rempen 1999). Der Zeitraum des ersten Ultraschallscreenings ist markiert. |
| Tab.1: Schätzung des Gestationsalters anhand der Scheitel-SteißLänge (SSL) und des biparietalen Durchmessers (BPD) im I.Trimenon (nach Rempen 1997). | ||||||
| kpl.SSW+Tage p.m. (SSL) | kpl.SSW+Tage p.m. (BPD) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| mm | 5% | 50% | 95% | 5% | 50% | 95% |
| 1 | - | - | - | - | - | - |
| 2 | 5+2 | 6+0 | 6+4 | - | - | - |
| 3 | 5+4 | 6+1 | 6+5 | 6+1 | 6+6 | 7+3 |
| 4 | 5+5 | 6+2 | 7+0 | 6+3 | 7+1 | 7+6 |
| 5 | 5+6 | 6+3 | 7+1 | 6+5 | 7+3 | 8+1 |
| 6 | 6+0 | 6+4 | 7+2 | 7+0 | 7+5 | 8+4 |
| 7 | 6+1 | 6+5 | 7+3 | 7+2 | 8+0 | 8+6 |
| 8 | 6+2 | 6+6 | 7+4 | 7+4 | 8+2 | 9+1 |
| 9 | 6+3 | 7+0 | 7+5 | 7+6 | 8+4 | 9+3 |
| 10 | 6+4 | 7+1 | 7+6 | 8+1 | 8+6 | 9+5 |
| 11 | 6+4 | 7+2 | 8+0 | 8+2 | 9+1 | 10+1 |
| 12 | 6+5 | 7+3 | 8+1 | 8+4 | 9+3 | 10+3 |
| 13 | 6+6 | 7+4 | 8+2 | 8+6 | 9+5 | 10+5 |
| 14 | 7+0 | 7+5 | 8+3 | 9+1 | 10+0 | 11+0 |
| 15 | 7+1 | 7+6 | 8+4 | 9+3 | 10+2 | 11+2 |
| 16 | 7+2 | 8+0 | 8+5 | 9+4 | 10+4 | 11+5 |
| 17 | 7+3 | 8+0 | 8+6 | 9+6 | 10+6 | 12+0 |
| 18 | 7+3 | 8+1 | 9+0 | 10+1 | 11+1 | 12+2 |
| 19 | 7+4 | 8+2 | 9+0 | 10+3 | 11+3 | 12+4 |
| 20 | 7+5 | 8+3 | 9+1 | 10+5 | 11+5 | 13+0 |
| 21 | 7+6 | 8+4 | 9+2 | 11+0 | 12+1 | 13+2 |
| 22 | 7+6 | 8+5 | 9+3 | 11+2 | 12+3 | 13+5 |
| 23 | 8+0 | 8+5 | 9+4 | - | - | - |
| 24 | 8+1 | 8+6 | 9+5 | - | - | - |
| 25 | 8+2 | 9+0 | 9+6 | - | - | - |
| 26 | 8+3 | 9+1 | 9+6 | - | - | - |
| 27 | 8+3 | 9+2 | 10+0 | - | - | - |
| 28 | 8+4 | 9+2 | 10+1 | - | - | - |
| 29 | 8+5 | 9+3 | 10+2 | - | - | - |
| 30 | 8+6 | 9+4 | 10+3 | - | - | - |
| 31 | 8+6 | 9+5 | 10+3 | - | - | - |
| 32 | 9+0 | 9+6 | 10+4 | - | - | - |
| 33 | 9+1 | 9+6 | 10+5 | - | - | - |
| 34 | 9+1 | 10+0 | 10+6 | - | - | - |
| 35 | 9+2 | 10+1 | 11+0 | - | - | - |
| 36 | 9+3 | 10+2 | 11+0 | - | - | - |
| 37 | 9+4 | 10+2 | 11+1 | - | - | - |
| 38 | 9+4 | 10+3 | 11+2 | - | - | - |
| 39 | 9+5 | 10+4 | 11+3 | - | - | - |
| 40 | 9+6 | 10+5 | 11+4 | - | - | - |
| 41 | 10+0 | 10+5 | 11+4 | - | - | - |
| 42 | 10+0 | 10+6 | 11+5 | - | - | - |
| 43 | 10+1 | 11+0 | 11+6 | - | - | - |
| 44 | 10+2 | 11+1 | 12+0 | - | - | - |
| 45 | 10+2 | 11+1 | 12+0 | - | - | - |
| 46 | 10+3 | 11+2 | 12+1 | - | - | - |
| 47 | 10+4 | 11+3 | 12+2 | - | - | - |
| 48 | 10+5 | 11+4 | 12+3 | - | - | - |
| 49 | 10+5 | 11+4 | 12+3 | - | - | - |
| 50 | 10+6 | 11+5 | 12+4 | - | - | - |
| 51 | 11+0 | 11+6 | 12+5 | - | - | - |
| 52 | 11+0 | 11+6 | 12+6 | - | - | - |
| 53 | 11+1 | 12+0 | 12+6 | - | - | - |
| 54 | 11+2 | 12+1 | 13+0 | - | - | - |
| 55 | 11+2 | 12+2 | 13+1 | - | - | - |
| 56 | 11+3 | 12+2 | 13+2 | - | - | - |
| 57 | 11+4 | 12+3 | 13+3 | - | - | - |
| 58 | 11+5 | 12+4 | 13+3 | - | - | - |
| 59 | 11+5 | 12+5 | 13+4 | - | - | - |
| 60 | 11+6 | 12+5 | 13+5 | - | - | - |
Werden in der Frühschwangerschaft Mehrlinge diagnostiziert, so sind die Chorion- und Amnionverhältnisse festzuhalten und diese bildlich zu dokumentieren. Sollten im Rah-men einer Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Auffälligkeiten der embryonalen Struktur festgestellt werden, so ist möglichst umgehend eine weitere Klärung durch einen speziell qualifizierten Untersucher zu veranlassen.
Ultraschallvorsorgeuntersuchung zwischen 8+0 bis 11+6 SSW p.m. (= Beginn der 9. und dem Ende der 12. SSW)
Aufgabe der Ultraschallvorsorgeuntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ist die Erhebung von Befunden, welche für die weitere ärztliche Betreuung der Schwangerschaft wesentliche klinische Entscheidungsgrundlagen bieten (18). Sofern dies nicht bereits durch eine vorausgegangene Ultraschalluntersuchung (s. oben) geklärt wurde, hat die Vorsorgeuntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien die intrauterine Lokalisation der Schwangerschaft zu sichern, wobei die diagnostische Relevanz in dem für diese Untersuchung vorgesehenen Zeitrahmen im Vergleich zu früheren Schwangerschaftswochen abnimmt.
Die Vitalität des Embryo/Feten wird durch das pulsierende Herz und die embryonalen Bewegungen gesichert und als solche schriftlich dokumentiert.
Zur Überprüfung des anamnestischen Schwangerschaftsalters werden entweder die Scheitel-Steiß-Länge (SSL) oder der Biparietale Durchmesser (BPD) gemessen. Korrektur und Festlegung des Schwangerschaftsalters erfolgt wie oben beschrieben. Im Anschluss an diese Untersuchung muss der voraussichtliche Entbindungstermin fixiert werden. In Bezug auf die Mehrlingsdiagnostik sind die oben genannten Ausführungen anzuwenden.
Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung soll die körperliche Integrität der Frühschwangerschaft überprüft werden. Dazu zählen
Der sichere Ausschluss eines Bauchwanddefektes ist erst nach 12 + 0 SSW p.m., nach Rückbildung des physiologischen Nabelschnurbruches möglich (16, 19). Bei Auffälligkeiten der embryofetalen Anatomie sollte von einem erfahrenen Untersucher eine zweite Meinung eingeholt werden, bevor mit der Patientin klinische Konsequenzen vereinbart werden.
Die sonographische Messung der Nackentransparenz zwischen 11 und 14 Schwangerschaftswochen (17) mit konsekutiver Risikoberatung bezüglich des Vorliegens einer chromosomalen Aberration oder einer Fehlbildung ist eine Leistung, die zu einer vorher durchgeführten Aufklärung verpflichtet. Sie ist gemäß den Mutterschaftsrichtlinien nicht Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge. Der im Mutterpass aufgeführte Befund eines "dorsonuchalen Oedems" ist missverständlich, in den Mutterschaftsrichtlinien nicht definiert und nicht mit der "Nackentransparenz" identisch. Die Nackentransparenz ist eine Struktur, die bei allen Feten erhoben werden kann, deren pathophysiologische Relevanz jedoch von ihrer Ausprägung abhängt. Dagegen beschreibt der Begriff des Oedems immer einen pathologischen Befund.
Erweiterte Ultraschalluntersuchungen in der Frühschwangerschaft
Gezielte Ultraschalluntersuchungen in der Frühschwangerschaft sind indiziert bei Patientinnen mit anamnestischen Risikofaktoren zur gezielten Ausschlussdiagnostik fetaler Erkrankungen. Diese sollte jedoch nur von Untersuchern mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden. Die Fehlbildungsdiagnostik in der Frühschwangerschaft sollte immer berücksichtigen, dass Erkrankungen, die sich intrauterin erst ausbilden, nicht in jedem Fall in dieser frühen Schwangerschaftsphase diagnostizierbar und damit auszuschließen sind (16). Ferner ist die Prognoseeinschätzung von Erkrankungen in Unkenntnis des Erkrankungsverlaufes in vielen Fällen nicht möglich. Nur eine gesicherte Diagnose der embryofetalen Erkrankung kann Grundlage von Überlegungen bezüglich der Fortsetzung einer Schwangerschaft sein. In Ermangelung embryofetalpathologischer Diagnosemöglichkeiten kann die Diagnose in der Frühschwangerschaft auch post abortum in den meisten Fällen nicht gestellt werden (Ausnahmen sind nummerische und grobstrukturelle Chromosomenanomalien), so dass eine adäquate Beratung der Eltern bezüglich des Wiederholungsrisikos nicht möglich ist.
Nach Information der Schwangeren über die Möglichkeiten und Konsequenzen der Bestimmung der Nackentransparenz kann diese Messung zwischen 11 und 14 Schwangerschaftswochen zur Risikoabschätzung von Chromosomenaberrationen vorgenommen werden. Dabei wären die folgenden Vorbedingungen zu erfüllen:
Das derzeit verfügbare Computerprogramm suggeriert durch die Angabe von quantitativen Risiken allerdings eine Genauigkeit, welche bei den beschriebenen intraindividuellen Messfehlern von + 0.5mm nicht gewährleistet werden kann (20). Bei einem Nackentransparenzdurchmesser von 3 und mehr Millimetern zwischen 11 und 14 Schwangerschaftswochen ist von einem Risiko für eine Chromosomenanomalie auszugehen, das über dem einer 35-jährigen Schwangeren liegt (21).
Dokumentation
Eine Bilddokumentation sollte von den biometrischen Maßen und von allen auffälligen Befunden erhoben werden. Bei Mehrlingsschwangerschaften sollten die Eihautverhältnisse im Bild festgehalten werden. Eine schriftliche Dokumentation der Vitalität und des Implantationsortes sollte für jede Untersuchung durchgeführt werden, die bei Erhebung pathologischer Befunde um eine entsprechende Deskription zu erweitern ist.
Literatur
