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| Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 015/023 | Entwicklungsstufe: | 1 |
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Indikationen, Voraussetzungen und Kontraindikationen der vaginal-operativen Entbindung beruhen auf klinischen Erfahrungen sowie auf Empfehlungen bzw. Leitlinien von Expertenkommitees (1,10,16; EL IV).
Dieses Vorgehen ist möglich, weil bei Hinterhauptshaltung der Abstand von der kleinen Fontanelle bis zum geburtsmechanisch wirksamen Planum suboccipito-bregmaticum 4 cm beträgt. Bei Deflexionshaltungen ist zu berücksichtigen, dass sich das Durchtrittsplanum mehr als 4 cm oberhalb der Leitstelle befindet. Auch bei Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration kann das Durchtrittsplanum weiter als 4 cm von der knöchernen Leitstelle entfernt sein. Das ist deswegen so wichtig, weil folgenschwere Fehleinschätzungen des Höhenstandes unbedingt zu vermeiden sind (20).
Kopf in Beckenmitte (BM)
Bei Hinterhauptshaltung des Kopfes beginnt die Beckenmittenposition, wenn das Hinterhaupt vollständig in das Becken eingetreten ist. Das Durchtrittsplanum hat dann den Beckeneingang an der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera obstetrica passiert und befindet sich 4 cm oberhalb der Interspinallinie. Die knöcherne Leitstelle hat damit in der Führungslinie die Interspinallinie (0) erreicht. Die BM-Position endet, wenn die Leitstelle auf dem BB (+4) steht (10). Bei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist in der Regel auch die Rotation noch nicht vollendet und stellt entsprechende Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Wegen des Schwierigkeitsgrades und der Gefährlichkeit der operativen Entbindung bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb +2 oder bei einer Abweichung der Pfeilnaht von der antero-posterioren Position über 45° muss bei solchen Eingriffen ein erfahrener Facharzt zugegen sein.
Kopf auf Beckenboden /in Beckenausgang
Die vaginal-operative Entbindung von Beckenboden weist die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf. Die Entbindungen von Beckenboden stellen die große Mehrzahl der instrumentellen Entbindungen dar. Der Kopf steht auf Beckenboden, wenn die knöcherne Leitstelle den Beckenboden (+4) erreicht hat. Das Durchtrittsplanum steht dann parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae. Bei der inneren Untersuchung sind die Spinae und die Kreuzbeinhöhle nicht mehr zu tasten. Dieser Höhenstand ist von außen durch die Handgriffe nach Schwarzenbach oder de Lee zu diagnostizieren. Der Kopf ist in der Tiefe zu sehen und die Pfeilnaht ist in den meisten Fällen ausrotiert oder weicht nur geringfügig vom geraden Durchmesser ab (Ausnahme: Tiefer Querstand). Tritt der Kopf in den Introitus und bleibt er auch in der Wehenpause sichtbar (Einschneiden des Kopfes), so erreicht das Durchtrittsplanum in der letzten Phase des Austrittsmechanismus (Durchschneiden des Kopfes) den Bereich der Beckenausgangsebene. Gelingt die spontane Entwicklung des kindlichen Kopfes in dieser Situation nicht, wird die operative Entbindung von dieser Position als Beckenausgangs-VE oder Beckenausgangs-Zange bezeichnet. Die operative Entbindung von Beckenausgang hat vor allem unterstützende Funktion bei Erschöpfung der Mutter.
Bedeutung der Ultraschalluntersuchung
Für das Anlegen der Instrumente und der Zugrichtung ist die exakte Beurteilung der Stellung des Rückens, der Haltung (Deflexionshaltung!) und der Einstellung des Kopfes erforderlich. Wenn dies durch die digitale Untersuchung nicht zuverlässig möglich ist, hat vor dem Eingriff eine Ultraschalluntersuchung zu erfolgen, um einen exakten Befund erheben zu können. Durch die Darstellung der Orbita, des Kleinhirns und des Rückens ist eine zuverlässige Beurteilung möglich.
Vor-/ Nachteile Forzeps vs. Vakuumextraktion (13; EL Ia)
| Vakuumextraktion | Höhere Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen, von Kephalhämatomen, von retinalen Blutungen und von Ikterus |
| Forzeps | Höhere Rate von Regional- oder Allgemein- anästhesien und von mütterlichem Trauma |
| Kein Unterschied | zur Sectiorate, zu den Apgar-Werten und zum 5-Jahres-Follow-up von Müttern und Kindern |
Vor- /Nachteile Metallglocke vs. Silikongummi-Glocke (14; EL Ia)
| Silikongummi-Glocke | Höhere Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen, insbesondere bei okzipito-posteriorer Einstellung (hiHHH, Deflexionshaltungen), bei okzipito-transverser Einstellung und bei schwierigen okzipito-anterioren Einstellungen (Beckenmitten-Positionen mit nicht abgeschlossener Rotation) |
| Metallglocke | Höhere Rate von neonatalen Skalp-Verletzungen |
Von begrenzter oder inkonsistenter wissenschaftlicher Evidenz sind folgende Empfehlungen (2, 4, 16,19; EL Ib / III / IV):
Die Entscheidung "Zange oder Vakuum" ist in den letzten Jahren durch die höhere Rate von mütterlichen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange beeinflusst worden (3, 11, 20; EL Ib). Als Trend lässt sich bei der Wahl des Instruments für vaginal-operative Geburten erkennen - und zwar auch in Ländern mit bevorzugtem Einsatz der Zange (7, 15) -, dass die Frequenz der Vakuumextraktion progressiv angestiegen ist bei gleichzeitigem Abfall der Zangenentbindungsfrequenz.
Kindliche Verletzungen
Wegen der kindlichen Komplikationen ist vor forcierten Vakuumextraktionen bei akuter fetaler Bedrohung zu warnen. Ein zu schneller Aufbau des Vakuums kann zur mangelhaften Fixierung und bei gleichzeitig überhöhter Zugkraft zum Abreißen der Glocke führen. Die dabei auftretenden intrakraniellen Druckschwankungen können zur Ausbildung einer zerebralen Blutung beitragen (5,22). Sichtbare Folgen vaginal-operativer Entbindungen sind Kephalhämatome mit einer Frequenz von 3% bei Zangenentbindungen und 12% bei Vakuumextraktionen, mit einer signifikanten Erhöhung bei Vakuumextraktionen wegen "drohender Asphyxie" (3,11,21; EL Ib/III). Kindliche Verletzungen nach Zangenentbindung sind Abschürfungen der Haut, Hämatome und passagere Paresen des N. facialis. Schädelfrakturen und intrakranielle Blutungen sollten bei richtiger Operationstechnik bei beiden Methoden nicht vorkommen.
Die Frühmorbidität bei vaginal-operativen Entbindungen aus BM unterscheidet sich trotz der höheren operativen Belastung des Kindes (der Kopf hat den Beckenboden noch nicht erreicht, die Haltungsänderung und Rotation sind nicht abgeschlossen) nicht von der bei instrumenteller Entbindungen von Beckenboden. Die Azidosehäufigkeit wird im wesentlichen von der Indikation und weniger vom Instrument bestimmt (21). Der Vergleich mit dem Ausgang nach Sectio caesarea als alternativem Entbindungsverfahren bei BM-Position ergab bei gleicher Indikationsstellung keinen Unterschied hinsichtlich des neonatalen Adaptationsverhaltens sowie der Häufigkeit von sprachlichen und neuromotorischen Entwicklungsverzögerungen (6; EL IIb).
Mütterliche Verletzungen
Mütterliche Verletzungen wie Damm-, Scheiden- und Zervixrisse werden von der Wahl des Instrumentes ssbeeinflusst. In besonderem Maße sind diese aber auch von der Qualifikation des Operateurs abhängig. Das Risiko der Verletzung für die Mutter und das Kind ist desto höher, je höher der Kopf steht und je weiter die Pfeilnaht von der antero-posterioren Position abweicht (1,9,11). Nicht jede vaginal-operative Entbindung erfordert eine Episiotomie. Das Risiko für Dammrisse III./IV. Grades erhöht sich mit einer Episiotomie, ohne das Schulterdystokie-Risiko zu reduzieren (23; EL III).
Während nur ein geringer Unterschied zur Häufigkeit des Auftretens von Scheidenrissen festzustellen ist, kommt es bei Zangenentbindungen, insbesondere aus der BM-Position, signifikant häufiger zu Dammrissen III. und IV. Grades (11,21; EL Ib/III). Angesichts dieser Verletzungen ist es erforderlich, dass nach jeder Zangenentbindung aus Beckenmitte eine Inspektion der gesamten Scheide sowie auch der Zervix in ihrem vollen Umfang erfolgt, um diese Verletzungen frühzeitig zu diagnostizieren und chirurgisch zu versorgen.
Ergebnisse von Befragungen weisen bei Forzepsentbindungen signifikant häufiger auf unerträgliche Schmerzen unter der Geburt und später im Dammbereich hin (7,8). Das trifft auch für okkulte Analsphinkterverletzungen und deren Auswirkungen auf Drangsymptomatik und Stuhlinkontinenz zu (11,17; EL Ib/III).
Wenn erst während der Operation eine Fehlbeurteilung des Höhenstandes oder der Einstellung des Kopfes erkannt wird, darf die vaginal-operative Entbindung nicht erzwungen werden. Daher müssen die generellen organisatorischen Voraussetzungen für die sofortige Durchführung einer NotfallSectio erfüllt sein (10).
Die vaginal-operative Entbindung bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb +2 ist nur bei rotierter Pfeilnaht (≤ 45o) erlaubt und muss dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten sein. Schon die Einschätzung der Durchführbarkeit einer instrumentellen Entbindung aus BM wird von der persönlichen Erfahrung des Geburtshelfers entscheidend beeinflusst und sollte demzufolge auch nur vom Erfahrenen indiziert werden (10).
Die erforderliche Aufklärung ist so rechtzeitig vor Eintritt einer (voraussehbaren) Notsituation vorzunehmen, dass der Schwangeren noch eine Risikoabwägung möglich ist. Bei der BM-Position des kindlichen Kopfes ist die Aufklärung über die verschiedenen geburtshilflichen Methoden - Vakuum, Zange und Sectio - von besonderer Bedeutung, da die Gefahren für Mutter und Kind bei diesen Verfahren gänzlich unterschiedlich sind und daher nach der Rechtsprechung die Mutter die Entscheidung zu treffen hat, ob sie den Interessen des Kindes oder ihren eigenen Interessen den Vorzug gibt (10). Zwischen dieser juristischen Forderung und der geburtshilflichen Realität besteht eine erhebliche Diskrepanz, die sich daraus ergibt, dass die Gebärende in der gegebenen Situation mit der Entscheidung zu den verschiedenen Alternativen meist absolut überfordert ist. Aus diesem Konflikt zwischen der Beachtung der Patientenautonomie und der Fürsorgepflicht des Arztes ist abzuleiten, dass die Aufklärung individuell zu erfolgen hat. Allgemein gilt der Grundsatz: Je dringlicher die Situation, desto kürzer die Aufklärung. Es ist zu empfehlen, den Patientinnen schon in der Schwangerschaft eine Basisinformation über vaginale und abdominale geburtshilfliche Eingriffe zu geben, um auch in dringlichen Situationen ein ausreichendes Verständnis für das dann notwendigerweise sehr verkürzte Aufklärungsgespräch zu erzielen.
Die Empfehlung wurde von Prof. Dr. Hopp als federführendem Autor verfasst und den weiteren genannten Autoren zum Konsens vorgelegt. Alle Korrekturen wurden dem Text beigefügt und in mehreren schriftlichen Konsens-Schritten in der vorliegenden Version durch alle genannten Autoren bestätigt. Zusätzliche Anregungen von Prof. R. Schild, Erlangen, wurden den Autoren vorgelegt und teilweise eingearbeitet.
Freigabe durch die Leitlinienkommission und den Vorstand der DGGG
Dezember 2007
